第六节 肝脏疾病

一、肝海绵状血管瘤

肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver)常多发，女性多见，由扩张的血窦组成，可有血栓形成，大小不一。病人一般无症状，当瘤体大于5cm，可表现为肝大、上腹肿块；压迫邻近脏器，出现腹胀，肝区痛，食欲减退；血管瘤破裂引起瘤内、包膜下或腹腔内出血，严重者休克。

【影像学表现】DSA：血管瘤多发生在动脉末梢，供血动脉不增粗。实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花样染色，可持续20 ~30秒，有出现早、消失晚的特点，无肿瘤血管和动静脉瘘出现。以上表现对诊断本病具有特征性。

CT：平扫表现单发或多发类圆形低密度灶，边缘清晰，可见小钙化密度影。大的瘤体内中部有时可见不规则更低密度影。动态增强扫描，典型血管瘤早期为边缘增强，可呈结节状，与血管密度相同，其后强化向中央扩展，约数分钟至10分钟肿瘤与肝组织完全呈等密度。瘤内血栓或纤维化部份始终为低密度，少数肿瘤从中央开始强化或混合强化。（图6-19）

图6-19

图6-19 肝海绵状血管瘤

CT平扫（a）示肝右叶见一椭圆形低密度影，边界清楚，大小约2.2cm×4.2cm；增强后60秒内扫描（b）示病灶边缘明显强化，其密度高于正常肝；延迟3分钟扫描（c）示病灶内对比剂由周边向中心充填，病灶趋向等密度

MRI：典型的海绵状血管瘤在T1WI像上为均匀稍低信号，质子像上呈均匀稍高信号，T2WI像上随回波时间（TE）延长，信号逐渐增高，重T2WI像上信号更高，称为灯泡征，这是其特征性MR平扫表现。Gd-DTPA增强T1WI血管瘤动态变化同CT。

USG：表现多样，直径3cm左右多呈高回声团或筛网状结构，边界清晰，多无声晕。小的血管瘤，呈均匀低回声，边界清楚，内可见血管断面回声。5cm以上较大肿瘤为混合性回声，边界清晰，内可见血窦形成的无回声区，钙化组织则为强回声有声影，少数较小血管瘤呈等回声型，须仔细多方位辨认。瘤灶内血流缓慢，多普勒血流信号不丰富或血流慢，位于周边。可致肝轮廓改变、肝内结构受压、变形、移位。肿瘤软，可压缩变形。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

少部分血管瘤在CT缺乏周边强化，而呈中央或混合型强化，或因血栓形成，延迟扫描中央无强化时，需与原发性肝癌鉴别。一般血管瘤强化程度与血管相似，造影剂在病灶内具有“快进、慢出”的特点，结合MR的灯泡征和化验检查可鉴别两者。T2WI扫描时部分转移瘤也呈灯泡征，可与本病混淆。转移瘤CT上多无明显强化，DSA常显示为少血供性肿瘤，可帮助鉴别。

本病首选USG检查，疑难者可合并使用CT或MRI，血管造影诊断特异性最高。

二、肝细胞癌

肝癌（hepatocellalar carcinoma）好发于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。大体病理解剖分为:巨块型，直径大于5cm，可由单个结节或多个结节融合而成；结节型，可单发或多发，直径小于5cm；弥漫型，多为1cm以下小结节，弥漫分布于全肝。小肝癌为单个癌结节最大直径≤3cm，且数目不能超过2个。

肝癌早期多无明显症状。中晚期可有肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、发热等。肝脾肿大、腹水、黄疸，上消化道出血则为晚期表现。本病早期发现是治疗成功的关键，除甲胎蛋白（AFP）检测外，影像学检查是重要的手段。

【影像学表现】

DSA：选择性肝动脉造影可发现直径小于1～2cm的肝癌。肝癌的血管造影主要表现，为动脉期：可见供血动脉增粗，出现形态不规则的血管湖，动脉血管可呈推移、拉直、分离以及动静脉瘘形成；毛细血管期：可见肿瘤染色，坏死区则为充盈缺损，少数肝癌呈少血管性改变，表现为充盈缺损；门静脉期：可显示门脉癌栓所致充盈缺损或阻塞（见图6-7）。

CT：平扫示肿瘤大多呈不均匀低密度影，癌灶内合并坏死和囊变则密度更低，新鲜出血密度增高。肿瘤多边界不清，少数有边缘清楚的包膜。增强扫描时，动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高于正常肝组织，门脉期和肝实质期，病灶密度迅速下降，逐渐低于正常肝，造影剂呈“快进快出”表现。亦有部分肝癌增强呈等密度或低密度改变（见图6-20）。

图6-20

图6-20 原发性肝癌

CT平扫（a）示肝右叶见一约8.1cm´8.9cm类圆形低密度区，边界不清晰，密度不均匀，其内见更低密度影，脾脏增大；双期增强扫描于动脉期（b）可见肝动脉、病灶内肿瘤血管及病灶实质明显强化，病灶轮廓显示清晰；门静脉期（c）见病灶密度明显降低，正常肝实质强化

肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移。肝癌侵犯门脉时可见血管内充盈缺损，转移时可见肝门、腹膜后淋巴结肿大。

MRI：T1WI上病灶多为边界不清楚稍低信号，T2WI上信号稍高于正常肝组织，随TE时间延长，信号减低，边界变得模糊。如瘤灶内有脂肪变性、出血、坏死囊变等，可呈不均匀混合信号。Gd-DTPA增强后有利于发现小病灶和等信号病灶，T1WI上多数呈不均匀强化信号，稍低于正常肝脏，边界更为清楚。用超顺磁性氧化铁（菲立磁）增强后，正常肝脏网状内皮系统吞噬后T2WI信号下降，而肝癌缺乏kupffer细胞，T2WI仍保持高信号。

USG：肝内出现单个、多个或弥漫性肿块，外周常有声晕存在。肿块内部回声有多种类型，多数是不均匀高回声型。瘤周围可出现卫星结节，边界多清楚，有声晕，低回声为主。USG易于发现静脉内癌栓，肝轮廓异常，肝内管道推压移位，胆管阻塞扩张等征象。彩色超声检查示上肿瘤内部和边缘可见丰富血流信号，频普为高阻力、高速度动脉型，肝动脉增粗，血流增加。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

较大的肝细胞癌，各种影像方法常有较典型的征象，结合临床和AFP检查，多可作出定性诊断。

当肝细胞癌较小或缺乏典型征象时，需同肝血管瘤、单发转移瘤和肝脓肿鉴别，CT增强扫描及MRI可有较大的价值。

USG和CT在诊断肝癌上具有类似的价值，均能发现直径1cm左右的癌瘤，USG更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。当上述两种方法鉴别诊断有困难时可考虑使用MRI和血管造影，后者还是肝癌介入治疗的手段之一。

三、肝转移瘤

肝脏是转移性肿瘤的好发部位，其发病率仅次于淋巴结，多来自门静脉系统引流的脏器，如结肠、胃、胰等，其次也有乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等。肿瘤常多发。

早期一般无明显症状。临床可以首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状，类似原发肝脏肿瘤。

【影像学表现】

DSA：根据肿瘤血管丰富程度，肝动脉造影表现分为三类。①富血管型：造影上和原发性肝癌类似。②乏血管型：动脉期无明显肿瘤血管出现，肿瘤较大时，可见血管受压、推移，动脉晚期可见细小的肿瘤血管，实质期染色较淡或没有染色。③无血管型：动脉期无肿瘤血管，实质期无肿瘤染色而表现为增强的肝实质背景上的充盈缺损。但瘤体周边有时可见环状染色。

CT：平扫呈多发的类圆形低密度影，大小不等，边缘可光整或不光整，可有囊变、出血、钙化。增强扫描时多数病灶有不同程度的不均匀强化，病灶边缘更清楚，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”（图6-21）。少数血供丰富的肿瘤动脉期呈显著强化，类似于原发性肝癌。

图6-21

图6-21 转移性肝癌

增强CT扫描示肝实质内多发不规则形或类圆形低密度影，大小不一

MRI：肝内多发性大小不等圆形结节影，T1WI多数呈边缘较清楚低信号区，信号均匀或不均匀，T2WI多呈高信号。有的瘤灶中央可见小圆形长T1WI低信号和长T2WI高信号，称为“靶征”。有的转移瘤边缘T2WI可见高信号带称为“晕圈征”。增强扫描可提高检出率，多数呈不均匀或环形强化。

USG：表现为肝内多个结节，其声像图表现多样，内部可以为均匀或不均匀的高回声、低回声或混合性回声。一般直径为3cm左右时，主要为低回声型。部分出现“牛眼征”或“靶征”，表现为肿瘤周边有较宽的低回声晕，内部为高回声或等回声，多见于腺癌。部分癌肿坏死酷似肝囊肿，但多数边界不规则，壁有不规则增厚。肿瘤巨大时，可出现肝内外压迫征象。彩超可检出肿瘤的供血血管为高阻的动脉型血流，检出率明显低于原发性肝癌。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

有原发病史、多发性病灶、“牛眼征”、“靶征”、AFP阴性，一般可作出转移性肿瘤的诊断。部分少血供肿瘤和富血管性肿瘤与原发性肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等有交叉重叠征象，需进行鉴别。

四、肝脓肿

临床上分为细菌性和阿米巴性肝脓肿，以前者多见，后者与阿米巴结肠炎有关，病源经门脉入肝。

肝脓肿（liver abscess）可单发或多发，多数位于肝右叶，脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹和炎症细胞浸润及水肿。脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。

肝脓肿的典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热。

【影像学表现】

CT：平扫示脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形，边界较为清楚，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。约20%病灶可见气体或液平。增强CT脓腔不强化。脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。

MRI：MR平扫示脓腔呈长T1和长T2信号改变，即T1WI为低信号，T2WI为高信号。脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化，脓腔不强化，如果在脓腔内发现气体影，对诊断肝脓肿更有把握。

USG：脓肿前期，病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区，周围组织水肿可产生较宽的声圈。肝脓肿液化后，表现为边缘清楚的无回声区，壁厚。脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现，无回声区、细点状回声，分隔样回声等等，可随活动出现变化。吸收期内部无回声区明显减小或消失，脓腔残留物和脓肿壁呈混杂回声。B超还可发现胸腔积液或腹腔脓肿，肝内管道结构受压移位，肝内胆道扩张等表现。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

病人有较典型的感染病史，影像学检查发现肝内厚壁囊性病灶，一般诊断不难。若出现气体或液平征象，则有确诊价值。

影像学表现不能鉴别细菌性和阿米巴性脓肿，需结合临床病史和病原学检查，脓腔抽液中发现咖啡样坏死液有助于阿米巴性脓肿的诊断。

USG是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度可达100%，对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌混淆，CT与MRI则有助于鉴别诊断。

五、肝囊肿

先天性肝囊肿（liver cyst）可单发、多发或甚至多囊肝，后者常合并肾、胰、脾囊肿。肝囊肿从几毫米到几十厘米大小。囊液清亮无色或淡黄色，合并出血时呈咖啡色。小囊肿多无症状，大的囊肿可有右上腹胀痛感。

【影像学表现】

CT：平扫表现为单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值接近水，0~15Hu。但囊肿合并感染或出血时其密度可以增高。增强后囊肿不强化，显示更清楚。

MRI：在T1WI上囊肿呈均匀极低信号区，边缘光整锐利，少数囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等信号或高信号。T2WI呈明显高信号，增强后囊肿轮廓更清楚，囊肿无增强。在MRCP上囊肿仍为明显高信号。

USG：典型的肝囊肿为肝内圆形或椭圆形的低回声区，囊壁为菲薄的高回声带，囊壁光整，囊肿后方回声增强，囊肿内合并感染出血时，囊腔内可出现飘浮点状回声，囊壁增厚。大的囊肿可以压迫肝脏或胆管。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

对肝囊肿的诊断和随访应首选USG，其敏感度和特异度均高于其它检查方法，对极个别疑难病例，可选用CT或MRI。

囊性转移瘤，易与肝囊肿混淆，鉴别有赖于病史。肝包囊虫病有流行病史，囊壁多有钙化，囊内常有子囊和头节易与肝囊肿鉴别。肝囊肿合并感染时较难与肝脓肿鉴别，诊断需结合以往影像学资料。

六、肝硬化

肝硬化（cirrhosis）是一种常见的慢性病，是以肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、肝结构和血管循环体系改建为特征的一种病理过程。主要病因是肝炎、血吸虫病、酒精中毒、营养缺乏、慢性胆道梗阻等。

早期病人无明显不适。肝硬化失代偿期临床出现腹水、脾肿大、食道静脉曲张，晚期出现黄疸、上消化道出血、肝昏迷等，预后不良。

【影像学表现】

X线：食道吞钡检查和DSA可发现食道和胃底静脉曲张以及病变的程度和范围（见本章第四节）。

CT：早期肝硬化肝脏正常或增大，中晚期则肝脏缩小，肝轮廓呈结节状凸凹不平，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大，肝门和肝裂增宽，脾脏增大，可伴有腹水，增强CT可显示簇状或条索状曲张的胃底食道静脉。

MRI：肝硬化所见与CT相同。肝脏再生结节，T1WI上一般呈等信号，T2WI上呈低信号，当结节有等信号或高信号时，提示癌变。MR门脉造影可对分流术和移植提供重要术前信息并评价术后分流情况，代替有创性门脉造影。

USG：肝内回声弥漫性增强增粗，深部回声衰减，可见低回声再生结节，肝静脉血管变细，走向显示不清。肝动脉可显示扩张和再生，肝切面形状失常，肝缘角变钝，肝叶比例失调。肝表面不光滑呈波浪状或锯齿状改变。另外彩超可显示门静脉流速减慢，肝动脉代偿性血流量增多，开放的侧枝循环血管显影。脾大，厚度大于4cm，长径大于11cm。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

中晚期肝硬化，根据典型的影像学表现可确定诊断。对早期肝硬化的诊断，影像学方法则需与临床和其它检查相结合。超声发现肝硬化较CT和MR早，但CT和MR有利于发现肝硬化合并的肝癌，并与肝硬化再生结节相鉴别。

由于肝功能异常早于形态学改变，因而测定肝脏有关生化指标比观察肝影像形态学改变更有价值。

七、脂肪肝

脂肪肝（fatty liver）是指由于慢性肝病、过量饮酒、肥胖、糖尿病、营养不良、心力衰竭或药物中毒时引起的肝内脂肪的积聚。多数为弥漫性浸润，少数可局限于肝脏的某一个叶或段。轻度脂肪肝多无症状，较严重的可有肝大、肝区疼痛，严重者最后发展为肝硬化。

【影像学表现】

CT：平扫可表现为局灶或弥漫性低密度影。CT值低于脾脏和血管影，增强时肝内低密度灶无强化，但病灶内血管分支显示清楚，其形态走向正常，这对鉴别灶性脂肪肝和肝内占位病变有重要意义。

MRI：自旋回波序列对脂肪肝的敏感性低，诊断价值不如CT。T1WI和T2WI图像上仅少数病例可见信号轻度改变。但利用脂肪抑制扫描序列可使脂肪呈低信号，这对于诊断脂肪肝病变以及与占位病变鉴别有重要作用。

USG：肝脏体积可有增大，脂肪变的肝组织回声增强并有明显的回声衰减，深部组织回声减弱。可表现为弥漫性，局限于肝叶、肝段、小叶，或团块型脂肪肝病灶。正常肝内管道结构显示不清、模糊，但无血管移位，胆管扩张改变。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

根据CT上肝密度低于脾脏及超声上普遍回声增强，弥漫性脂肪肝不难诊断。局灶性脂肪肝需与肝肿瘤鉴别。前者呈不规则形态，而肿瘤多为圆形。增强后脂肪肝病灶中的血管形态，走行及分布均无异常，病灶无强化，而肿瘤则有不均匀强化及血管形态改变。此外，利用MRI脂肪抑制扫描可进一步鉴别。

第七节 胆道疾病

一、胆道先天异常

（一）先天性肝内胆管囊样扩张（Caroli Disease）

Caroli病包括肝内胆管扩张、肝硬化门脉高压和囊性改变一组征候群，可单独存在或与胆总管囊肿并存。本病非常罕见，主要见于儿童和青年。病理上表现为肝内肝管囊性扩张，囊壁与肝胆管主支相通，形成交通性胆汁囊肿。临床上可出现腹痛、发热、黄疸。

【影像学表现】

X线：X线平片可见肝内多发小结石；PTC可显示肝内胆管呈囊状扩张，左右肝叶均可受累，胆总管亦有扩张，但无明显阻塞。

CT：肝内胆管囊状扩张，多呈节段性分布，平扫表现为分界清楚的条状、分支状低密度影，其内高密度影则为胆管内结石。增强扫描病变无强化，但注射胆影葡胺后病变成为分支状高密度影，可解释它与胆道系统的从属关系。

MRI：MR的表现与CT相似，为大小不等、边缘锐利的圆形或椭圆形长T1长T2信号，增强后无强化表现。肝内胆管扩张一般为多发性，扩张的胆管在MRCP图像上呈串珠状或藕节状高信号，彼此之间可见正常胆管与之相连。

USG：声像图上表现为沿肝内胆管系统主支分布的多个圆形或梭型无回声区，边界回声增强且较清晰。可见无回声区之间的狭窄处相互连通，或与肝内胆管的干支相连通。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

USG、CT、MRI均可清晰显示胆道结构的改变和病变部位。在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病。

Caroli病需与肝内多发性囊肿或多囊肝鉴别。后两者的囊肿病灶不与胆管相通，常合并多囊肾或其它脏器的多囊病，易与本病相鉴别。

USG简便、经济是诊断先天性胆道疾病的首选方法，MRCP可直观显示胆管分支形态，优于USG和CT。PTC虽然诊断准确性较高，因其有创伤性，目前应用较少。

（二）先天性胆总管囊肿（Choledochal Cyst）

胆总管囊肿系先天性胆管壁层发育不全所致，表现为胆总管呈梭形扩张，末端狭窄或胆总管呈憩室样膨出。囊性扩张可涉及胆总管的一段或全部，亦可位于胆囊管、肝管与胆总管连接处。本病多见于儿童，临床上可出现黄疸、腹痛，有时可在右上腹扪及包块。

【影像学表现】

X线：胃十二指肠钡餐可见一肿物压迫十二指肠球部和降部，同时也将胃窦压向腹侧，大的胆总管囊肿可压迫胰头，十二指肠弧也可扩大。ERCP和PTC能显示囊肿的范围、大小、形态与正常段胆管的关系，可据此作出分型，能为手术前提供依据。

CT：先天性胆总管囊肿的CT有三大特点：①胆总管高度扩张，直径可达10cm或更大，管壁增厚；②扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张；③注射胆影葡胺后可见高度扩张的胆管显影。

MRI：在MRCP图像上扩张的胆管多呈球形或梭形高信号，边缘锐利，肝内胆管不扩张或仅轻度扩张，这种不呈比例的肝内外胆管扩张是鉴别胆管囊肿与阻塞性胆管扩张的要点（图6-22）。

图6-22

图6-22 先天性胆总管囊肿

MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张的胆总管相通

USG：胆总管部位出现局限性扩张的无回声区，多呈椭圆形或梭形，可延伸至肝门或胰头部，边界清晰。无回声区的近肝侧胆管一般无扩张，可显示与之相通，胆囊受压被推挤贴近腹前壁。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

各种影像方法对胆总管囊肿的诊断价值及选择原则同Caroli病，但MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断。胆总管囊肿需与右上腹的其它囊性包块鉴别，前者可追踪至与肝总管或左右肝管相通，后者则无此表现。

二、胆囊炎症、结石

（一）胆囊炎（Cholecystitis）

急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊粘膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚等，严重者可出现并发症。慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。胆囊炎临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等。

【影像学表现】

CT：急性胆囊炎，平扫可显示胆囊增大，囊壁增厚，可超过3mm，胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。慢性胆囊炎，平扫胆囊多缩小，急性发作时可增大，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化，常合并胆囊结石。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。

MRI：急性胆囊炎，平扫可见胆囊增大、胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm即有诊断意义，胆囊窝积液以及胆囊周围水肿带呈长T1WI低信号和长T2WI高信号表现，偶尔可见胆囊积气、积液征象。慢性胆囊炎的MR上表现为胆囊腔缩小、胆囊壁均匀性增厚。

USG：急性胆囊炎 声像图表现为胆囊肿大，轮廓线不光滑。胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm，呈强回声带，其间为连续或间断的低回声带，即“双边影”。胆囊腔内出现稀疏或密集的光点加声，后方无声影。胆囊内可见结石强回声伴后方声影。脂肪餐试验胆囊收缩功能差或丧失。

慢性胆囊炎 声像图表现为胆囊多缩小，急性发作时可增大。胆囊壁增厚，回声增强，边缘毛糙。胆囊内见密集的点状回声或沉积性光团，随体位改变缓慢移动。常伴有胆囊结石强回声及后方声影。胆囊萎缩时胆囊内无回声区消失，仅在胆囊区见较强回声的弧形光带。脂肪餐试验胆囊收缩功能不良。（图6-23）

图6-23

图6-23 慢性胆囊炎

a．胆囊壁增厚，内有淤胆征；b．胆囊肿大，胆总管扩张

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。CT和MRI较少用于胆囊炎的诊断。

慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质侵犯则可明确诊断。此外慢性胆囊炎还应与胆囊腺肌样增生症鉴别。后者有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。

（二）胆囊结石（Gallbladder Stone）

胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。临床上表现为胆绞痛和阻塞性黄疸，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征。

【影像学表现】

X线：X线平片只能显示胆囊区不透X线结石，价值有限。

CT：根据结石的化学成份不同，平扫可表现为：①高密度结石；②等密度结石；③低密度结石；④环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损。

MRI：多数结石在平扫T1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。在T2WI胆汁一概显示为高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损。

USG：典型胆囊结石表现为胆囊腔内一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带，强回声的后方伴有清晰的声影，强回声可随体位改变而移位。结石填满胆囊时，胆囊无回声区消失，胆囊前半部呈弧形强光带，后方伴声影。若伴有胆囊壁增厚，则出现“囊壁—结石—声影”三合征（WES征）。泥沙型结石表现为胆囊内细小的强回声光点群，后方伴声影。胆囊壁间结石则为胆囊壁内见强回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

胆囊结石表现典型，可经USG明确诊断。CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。不典型结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等鉴别。结石的特点为回声较强，后方伴声影，变动体位后随重力方向移动。

三、胆道梗阻

（一）胆管结石（Biliary Stone）

胆管结石分为肝外胆管结石、肝内胆管结石。当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疸。

【影像学表现】

CT：1、胆总管结石 平扫表现为：①胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。②管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。③管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。④胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。2、肝内胆管结石 平扫表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布。

MRI：MRCP是诊断胆系结石的有效方法，可见肝内、外胆管走行区域信号异常，T1WI上结石表现为低于胆汁或高于胆汁信号，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损。MRCP的最大优点是能在一幅图像上充分展示整个胆系结石的分布、并能直观地显示结石的大小、形态、数目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，较大结石梗阻端呈杯口状（见图6-24），对于泥沙样结石，MR无特异征象，容易漏诊。

图6-24

图6-24 胆总管下端多发结石

MRCP示胆总管下端2个不规则形低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管及肝内胆管明显扩张

USG：1．肝外胆管结石 声像图上一般有肝外胆管扩张，管壁增厚，回声增强。肝外胆管内见强回声光团，后方伴声影。2．肝内胆管结石 声像图上见肝内沿胆管走向出现强回声区，呈圆形、斑点状、条束状，一般后方伴声影。结石部位以上的小胆管扩张。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

USG为首选方法。胆管结石主要与胆管癌鉴别，后者一般为低回声至中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵犯等征象，少数鉴别困难者需进一步行MRCP或CT检查。

（二）胆管癌（Cholangio-carcinoma）

胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见，通常引起黄疸，好发于肝门区左右肝管汇合部，约占50%。

【影像学表现】

CT：1．胆总管癌 ①病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断；②部分病例在中断处可见腔内软组织肿块；③增强扫描肿块轻-中度强化。2．肝门区胆管癌 ①肝门区软组织肿块；②肝内胆管扩张；③增强扫描肿块呈轻—中度强化。3．肝内胆管癌 ①平扫示肝内低密度灶；②增强扫描病灶轻度强化，密度仍低于正常肝；③相应区域肝内胆管扩张。

MRI：胆管癌在平扫T1WI上表现为胆管走行区出现比肝实质稍低的肿块，T2WI上呈稍高信号，胆管内失去长T1长T2的胆汁信号，在MRCP上可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形，肝内胆管扩张呈“软藤状”。

USG：1．在扩张的胆管远端显示肿块图像，呈乳头状或不规则的低回声至稍强回声，肿块内回声分布不均匀，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔并与胆管壁无分界。2．扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块可见。3．间接征象 变以上的胆管系统明显扩张；肝门部淋巴结肿大；肝脏弥漫性肿大或有肝内转移病灶。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

胆管癌主要应与胆道结石鉴别。超声检查可确立有无胆道扩张、胆道梗阻及梗阻的原因并排除结石。CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于超声和CT，是诊断胆管癌的可靠方法。

（三）胆囊癌（Gallbladder Carcinoma）

原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。

【影像学表现】

CT：CT表现：①胆囊壁不规则增厚；②单发或多发结节突向腔内；③肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，此时肝内见边界不清的低密度区；④可出现胆道梗阻；⑤增强扫描示不规则增厚的胆囊壁或肿块有明显强化。

MRI：胆囊癌MRI表现与CT相似，MR信号强度无特异性，肿瘤组织在T1WI上呈不均匀性低信号，在T2WI上为不均匀性高信号，增强后可出现不均匀性强化。由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，可帮助确诊胆囊癌。

USG：声像图上胆囊癌表现为：①隆起型：胆囊内有结节状、蕈伞状或圆球形隆起性病变，基底宽，边缘凹凸不平，内部呈低回声或不均匀回声。②厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。③混合型：同时具有隆起型和厚壁型的表现。④实块型：为胆囊癌的晚期表现，胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石强回声光团及声影。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

USG和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与USG及CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于超声及CT。

厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。胆囊良性病变多数在1cm以内，而胆囊癌大多数超过1cm；病变的形态特征、对胆囊壁有无浸润性改变等均有助于良恶性病变的鉴别诊断。