第五章 急腹症

腹膜腔和腹膜后间隙疾病

第一节 概论

一、检查技术：X线检查：腹内脏器和组织多为中等密度，缺乏自然对比。但当发生病理变化时，其密度发生变化，可能观察到异常X线征象。急腹症时尤为明显；包括：X线平片及透视；X线造影检查；血管造影

二、检查方法

1. 普通X线检查：透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液；胸部：排除胸部病变（下叶肺炎、胸膜炎）；腹部：注意有无异常气体或液体、膈肌动度和胃肠蠕动情况

2. 造影检查：可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影

3. 血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、外溢等。

三、CT检查

1. 适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等

2. CT影像分析：异常密度：水样密度（5～10Hu）；新鲜血（60～90Hu）；结石钙化（>90Hu）；脂肪（30Hu（平均45Hu）可断定为腹血

2) 腹血位于出血源附近：哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（>60Hu），提示临近脏器损伤之存在。脾损伤中84%有此征象，其中14%是唯一线索。动态CT诊断活动性出血。

八、脾损伤：最常见。1/4无直接征象。

影像表现：

1. 包膜下血肿：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血肿不强化。

2. 脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶。

3. 脾撕裂:单一线状低密度区。边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期）

4. 多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区。+C不增强部分为挫伤或血栓影响。

5. 脾损伤分级

一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血。

二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径3cm。

四级：粉碎脾及血管撕裂。

6. 处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除。

九、肝挫裂伤

1. 病因病理 ：肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。

2. 临床表现 ：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。

3. 影像表现：

X线表现

1) 肝影增大，肝脏周界不清

2) 透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移

3) 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折

CT诊断

1) 肝损伤CT表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿。

2) 特殊表现：

a) 门脉周围轨迹征：门静脉周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢

b) 胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿。位于肝包膜下或肝周局部，CT值3cm深，实质和包膜下血肿直径>3cm。

四级：实质和包膜下血肿直径>10cm。肝叶组织破坏，血供阻断。

五级：两叶组织破坏或血供阻断。

5. 处理

1) 肝修复能力强，常用保守疗法。

2) 即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。

3) 肝外伤之处理应由临床决定。CT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段

十、胰腺外伤

1. 病因病理：腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。

2. 临床表现：出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。

3. 影像表现：

CT表现

1) 胰腺挫伤：早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在

2) 胰腺撕裂伤：

a) 表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上

b) 胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能

第三节 腹膜腔

• 概论

1. 腹膜由壁、脏层两部分组成：壁层腹膜贴附于大腹腔和网膜囊内；脏层腹膜被覆于腹内脏器表面

2. 腹膜腔：横膈以下、盆底以上，腹膜包绕范围内，由腹膜反褶所形成的韧带、系膜、网膜以及由它们所分隔形成的间隙、隐窝、窝、陷凹等构成腹膜腔

3. 腹膜腔正常X线解剖：由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通，X线解剖学上二者应是一个整体，以横结肠及其系膜、盆缘为界，划分为上腹腔、下腹腔、盆腔

上腹腔 ：左右划分（镰状韧带、圆韧带及下腔静脉）

1) 右侧：肝上间隙、肝下间隙(分为前[前下]、后[后上] 两部分) 、裸区（属于腹膜后间隙）

2) 左侧：前方：内侧——肝上前间隙、胃肝 隐窝；外侧——胃脾隐窝；后方：上——左肝上后间隙、脾肾隐窝，下——网膜囊（分上、下部）；外方：脾周间隙

下腹腔

1) 右侧：左结肠下间隙 结肠旁沟

2) 左侧：右结肠下间隙 结肠旁沟

3) 小肠系膜（左上方向右下方斜行走向）将结肠下间隙划分为左右两部分

盆腔

1) 膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝）

2) 膀胱（盆外侧）旁隐窝

3) 直肠周围隐窝

4) 腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述间隙或隐窝撑开，显示出其结构，有时尚可以看到它们的分界的韧带和系膜

一、腹膜炎

1. 腹壁的改变——腹脂线模糊

2. 肠淤张

3. 腹腔炎性渗出液：主要靠US和CT确定程度、部位、范围；分布与体位和解剖结构、压力差有关：如仰卧位主要见于肝肾隐窝、盆腔；膈下间隙处于负压，容易积液。小网膜囊口实际是一个裂隙，并不十分宽大，所以大网膜囊积液不容易进入小网膜囊，而后者积液常常局限

腹膜炎

4. 气液腹

5. 腹腔内积气： 新月形气影；镰状韧带显影；脐韧带显影；网膜囊积气

6. 腹膜炎CT：CT可以观察更多的信息除了腹腔积液、肠管内积气积液之外；更重要的是可以观察到腹膜、腹壁、肠壁水肿的详情

二、腹腔脓肿

1. 与解剖间隙并不完全一致：炎性粘连局限化、各间隙通连程度不一样

2. 壁厚，中心低密度液化坏死，增强内壁强化，外壁水肿可不强化

3. 以器官的边缘、系膜、腹壁、韧带等作为脓肿壁的一部分

三、腹膜腔肿瘤：常见的肿瘤

1. 原发性：间皮瘤、假性黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤等非器官依赖性的结节、扁平肿块影，靠近网膜、肠系膜处，有时是网膜的增厚

2. 继发性:为胃肠道、子宫附件、肝胆的癌肿转移而来；靠近腹膜的结节，也可能是腹腔内的深在的肿块，可有血管周围淋巴结转移

第四节 腹膜后间隙

1. 正常X线解剖：肾旁前间隙；肾周间隙；肾旁后间隙

2. 腹膜后间隙常见疾病

1) 感染：原因：肾脓肿、肾盂肾炎（反流性肾病）破裂、肾周围其它器官：胰，脊柱等累及；范围各异：下可达髂窝，后可达腰大肌和腹壁

2) 肿瘤：间叶组织肿瘤，以肉瘤为多；神经源性肿瘤、淋巴源性肿瘤等，转移瘤。

a) 脂肪肉瘤密度不均，界限不清，分为实质型、假囊肿型、混合型

b) 脂肪瘤近于脂肪密度

c) 平滑肌肉瘤易坏死囊变

d) 畸胎瘤成分多样