第七章 肝脏

第一节 检查方法

 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、出血倾向、极度虚弱的病人不宜采用。

 CT增强扫描

1. 常用的造影剂增强方法：多时相增强扫描：动脉期（20~30s）、门静脉期（70s）及平衡期（100~120s）

2. 经动脉门静脉造影CT（CTAP）：原理：经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。

3. 肝动脉CT造影(CTA )：原理：经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。正常肝脏CTA检查时，肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。

4. CTA及CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。CTA、CTAP联合以应用是提高敏感性，特异性的方法。二者均为有创检查，操作复杂。

 MRI

1. 空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。

2. 常用对比剂：GD-DTPA：细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度回波（GRE).

3. 增强的三个时段：

1) 增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。

2) 增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。

3) 增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。

4. 增强扫描的注意事项：两快一慢：快速注射造影剂、快速扫描、延迟扫描

第二节 肝脏的应用解剖与生理

 生理功能：

1. 物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成

2. 酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草

3. 凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生

4. 生产和分泌胆汁

5. 细菌和毒性物质的解毒

6. 雌激素和糖皮质激素的代谢

7. 肝细胞和间质的再生等

第三节 肝脏的正常放射线表现与异常征象

一、 X线平片

(一)正常表现

右上、三角形密度均匀软组织影：右叶上缘以膈肌为界；下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第9肋软骨，左下缘平7~8肋软骨水平；肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点

(二)异常征象

1. 肝脏增大或缩小:普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积;普遍缩小：肝硬化

2. 肝增大征象:肝角低于髂嵴或增大，钝圆；右肾向下、向后压移位；右膈升高；结肠肝曲，横结肠压下移；胃小弯侧压迹，胃向左后移位。

3. 肝脏萎缩：右肾上升高于左肾；胃前庭向上、左移位；十二指肠球高于右侧第12肋骨

4. 肝脏形态异常：多为先天性发育畸形；后天引起的变化：主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。常见的有：

1) 肝局限性膨出

2) 对称肝（symmetric liver）：肝位于两则膈下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾缺如；

3) Riedel氏叶：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大；

4) 良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。

5. 肝脏密度异常

1) 肝内胆管积气:最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后，Oddi括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见粗大分支的含气胆管；

2) 门脉积气：常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；

3) 肝实质积气：产气杆菌引起的肝脓肿

4) 弥漫性肝密度增高：原出或继发性血色素沉着症；

5) 肝内局限性钙化：单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状浓影，大小不一；寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形；肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状；肝内胆管阳性结石影；门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。

二、肝血管造影

（一）正常表现：肝动脉为例，呈树枝状（动脉期），分布均匀，走行自然，管径由粗变细，比例匀称。

（二）异常表现

1. 血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如肝内胆管癌。

2. 肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的局部血管增多。

3. 肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。

4. 造影剂潴留：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢，可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血管性或恶性肿瘤常见。

5. 动静脉短路：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及炎性破坏多见，良性少见。

6. 血管造影的异常表现

7. 血管移位：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。

8. 血管扩张：多血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。

9. 充盈缺损：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。

10. 血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然中断，多为血栓或瘤栓。

11. 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多余的血管出现。

三、CT

（一）正常表现

1. 密度均匀的实质性影，轮廓光滑、整齐

2. CT值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu

3. 位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚

4. 肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度

（二）CT扫描异常征象：低密度改变；造影增强改变；高密度改变；淋巴结肿大；腹水

1. 低密度病变：肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少数为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值介于水和正常肝组织之间；良性：边界清楚整齐；恶性：模糊不清：低密度中可有更低密度病灶，多为坏死或脓肿的液性成分；低密度灶也可出现高密度，CT值不同，可以区分出血或钙化；胆道扩张为分支状低密度影；肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu；正常肝脏CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的常用方法。

2. 造影增强改变：多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应 ；血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分 表现结节状，高密度增强；少血管型肿瘤（胆管ca，儿童型肝ca），始终为低密度；无血管结构（囊肿、脓肿），无增强效应

3. 高密度改变：原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。

4. 淋巴结肿大：非正常结构的结节影或块状影，呈软组织密度。

5. 腹水：环绕肝周围的低密度带状影，CT值高于或近似水。

四、MR

（一）正常表现

1. T1加权、T2加权：均为中等信号，与脾信号相似；T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾

2. 对肝静脉、门脉显示率达90~100%：无信号血管影，对肝动脉显示不清；扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号

3. 胆囊：含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号；进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号

（二）异常征象：轮廓大小、形态改变与CT相同

1. 信号强度异常：分五级

1) 等信号：病变信号与肝信号相同

2) 明显低信号：信号与肝内血管相同

3) 稍低信号：信号位于肝与血管之间

4) 明显高信号：信号与脂肪相同

5) 稍高信号：信号介于脂肪与肝之间。

2. 局限性信号改变

3. 实质性肿瘤（细胞内水分增加），T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号：含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现为极低信号，T2WI表现为极高信号；如果在T1WI肿瘤内出现高信号区，提示出血或脂肪变性；如果在T1WI肿块内为低信号，而T2WI加权有较周围肿块更高的信号，表示肿瘤内有液化或坏死。

4. 普遍性信号改变：肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝；铁质含量增多，信号减低，血色素沉着症。

5. 腹腔淋巴结转移：增大的团块状结构；T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号

6. 腹水为T1WI低信号，T2WI高信号。

第四节 肝肿瘤

• 恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌

• 良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、 FNH（结节状增生）

• 肝内胆管细胞癌

一、原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ）

原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一 ；发病比率逐年上升，目前居第三位；性别差异显著，高发地区男女比例为8：1，低发地区为2：1；以往主要发现手段：US、CT

原发性肝Ca分三种组织类型：肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌、混合型肝癌（肝cell，胆管cell）。其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90%以上 。

（一）肝细胞性肝癌（HCC）

1. 成人最常见的肝原发性恶性肿瘤；与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝Ca；肝cell癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓和肝内转移；肝门附近侵犯胆管—黄疸；肝外转移—肺、骨、肾

2. HCC大体类型：巨块型：大于5cm；结节型：直径小于5cm；弥漫型：细小癌灶，广泛分布；HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关

 小肝癌（SHCC）：目前为研究重点；我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%；对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键；SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm

3. 临床表现及治疗：多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移及并发症有关：病灶小时，可无症状；进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块；80%以上病人α-FP升高。

4. 治疗手段：单发病灶，外科切除；多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗

5. 影像表现：

平片、胃肠造影

1) 平片帮助不大

2) 胃肠造影观察肝硬化，食道V曲张情况。

血管造影表现

1) 肿瘤供血血管扩张增多

2) 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管

3) 血管有不规则侵犯和狭窄

4) 不均匀的肿瘤染色

5) 动静脉短路：动脉相静脉显影

6) 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影

7) 门静脉或肝V内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损

CT平扫：一般可发现1.5cm以上病灶，表现为大小不等，数目不定的低密度灶

1) 低于正常肝脏20Hu

2) 边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征

3) 带包膜者有清楚的界限

4) 有的呈等密度灶

5) 伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶

6) 伴有出血或钙化，中心可出现高密度影

CT增强（动脉期）

1) 90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中心多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化

2) 动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）

3) HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致

4) 少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度

5) 小肝癌（80%上）呈均匀强化

CT增强（门脉期）：此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升

1) 大部分病灶呈低密度

2) 有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后4~5分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此种情况在MRI中常见，在螺旋CT中相对少见

3) 此期可显示血管受侵情况：门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断

CT增强（平衡期）：此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡

1) 肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度

2) 此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断：特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。

CTAP

1) 肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至CT室，一边经导管注入造影剂，一边行CT扫描

2) 得到CT的门脉影像，利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病变的密度差

CTA

1) 利用CT具有较高密度分辨率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到提高诊断率的目的

2) 造影剂用量少

MRI平扫

1) T1WI：稍低信号

2) T2WI：稍高信号

3) 大于5cm，形态可不规则

4) 80%信号不均匀，边界清楚或不清楚

T1WI

1) HCC因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为低信号：大多数肿瘤因中心出血坏死----表现为混杂信号；低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。

2) 脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强MRI,脂肪为高信号：小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号31%，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。

 包膜

1) 乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现70~80%，与生长方式和肿瘤大小有关。

2) 包膜有两层结构：内层为纤维组织成分；外层为受压的血管和新生胆管

3) T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的低信号带，厚度不一，0.5~12mm之间。包膜出现时，高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低

4) 肝内占位除了肝腺瘤、HCC可见包膜外。血管瘤、转移癌，FNH一般无包膜形成

T2WI

1) 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号

2) 病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦

3) 低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化

4) 研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供

6. 影像学方法比较

 纤维板层样肝细胞癌]（FL-HCC）：HCC一个罕见的特殊类型；左叶多见.膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见；好发于年轻人，不伴有肝硬化；手术切除率高，预后较好。

（二）胆管细胞癌

1. 发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤；临床无性别差异；发生末梢胆管，早期无症状；发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸；可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸加重；预后差，多无手术切除机会

2. 影像表现：

平片：无帮助

血管造影：

有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，不见血管扩张，迂曲，无肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影

CT

1) 低密度灶，增强后，动脉期肿瘤周边轻度强化，延迟期，强化范围增大、程度增强

2) 发生在较大胆管者→远端胆管局限性扩张

3) 侵及肝外胆管→肝内胆管扩张更广泛

MRI：T1 稍低，T2稍高信号，无特异性

二、肝转移癌

1. 最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌

2. 临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等；α-FP多为绝大多数阴性；对于消化道转移肿瘤：CEA可升高

3. 转移性肝癌分类：分类基础：血供丰富与否，转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异

1) 血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，乳腺癌

2) 血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤

3) 血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌

4. 影像表现：

平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶

血管造影：按血管多少表现不同

1) 供血多者：表现HCC相类似

2) 少血管者：可见血管受压，伸展

3) 较大肿瘤因占位效应可见“手握球征”

4) 有的如多发性肝囊肿

5) 实质期：多发或单发缺损影

CT

1) 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化

2) 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变

3) 直肠癌：单发巨大肿块

MRI

1) 多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块：T1WI：稍低信号 ；T2WI：稍高信号

2) 典型表现为“靶征”或“牛眼征”-----25%左右

 靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变。这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可见。

 光环征（20%左右可出现）：指在T2WI：图像上在肿块周围出现的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周“光环征”。还有瘤内“光环征”，有时病灶中心也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成“光环征”。

3) 恶性黑色素瘤转移肝脏：可表现为T1WI高信号，T2WI低信号（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）

4) T1WI高信号：转移灶内有新出血；肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等

5) 卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移：表现为沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现；多伴有腹水或膈下积液

5. 鉴别诊断

1) 常有原发肿瘤病史， α-FP正常，CEA可以升高，无肝硬化病史

2) 病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无“包膜征”，邻近脏器也可有转移灶

3) 单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床

4) 边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿：肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化；转移性肝癌在T2WI为稍高信号，但信号强度低于血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大

5) 囊性转移灶与肝囊肿：囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节；增强后囊壁和壁结节强化；肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现

6) 不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润：前者可见肝硬化的CT表现，病灶为高密度；后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变

6. 影像学方法比较：目前，US仍是首选方法，发现病灶可进一步CT检查，如CT检查确诊有困难，再行MR检查

三、肝母细胞瘤

1. 首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤；多见于3~5岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数发生于18个月，11例发生于 6周以下，（3例为新生儿）；男：女=3~2：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义

2. 影像表现：

MRI

1) 单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面

2) 圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化：T1WI：稍低信号，出血坏死时信号不均；T2WI：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥大

四、肝海绵状血管瘤（）

1. 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell；可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见

2. 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血

3. 影像表现：

平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化

血管造影

1) 早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，时间长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长

2) 肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）

3) 一般不见动静脉短路现象

CT：90%以上可通过CT确诊：CT平扫

1) 圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀

2) 大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状

增强：“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。

 “早出晚归”

1) 早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同

2) 增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化

3) 延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常3min，有的7~15min，甚至20~60min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度

4) 病灶增强的密度逐步减退

 CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一慢”：快速注入足量造影剂、快速扫描、延迟扫描

MRI：可发现1.0cm以上的血管瘤

1) T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形

2) T2WI（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶：大于5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状；高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）

3) 极为罕见的纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织增生，在T1WI、T2WI均匀低信号，与其他占位疾病鉴别有一定困难

MRI增强：Gd-DTPA增强中与CT相同，但有特殊

1) 整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质

2) 增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可见周边强化，5~10min中后病灶大部分填充或全部填充

3) 极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管瘤，诊断困难

4. 鉴别诊断(与HCC鉴别)：血管瘤与HCC增强方式不同

1) HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）

2) 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部

3) 血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC

4) 与HMC的鉴别

a) HMC在T2WI为高信号，但信号强度低于血管瘤。

b) HMC增强扫描多表现为环形强化，但延迟期始终无填充改变。

c) 富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断

5. 影像学方法比较：目前，US仍是首选方法，

五、肝细胞腺瘤

1. 病因不明；起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系；本病有致命性的出血倾向，值得重视

2. 临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失

3. 影像表现：

血管造影

1) 动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿瘤血管呈放射状不规则排列

2) 实质期：均匀的肿瘤染色；无动静脉短路及门脉瘤栓

CT

1) 多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度的包围环

2) 增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度

MRI

1) 由于形态多样，信号变化范围大

2) T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，无任何特征性表现

3) 腺瘤有潜在恶变可能，加上出血危险并发征，一般主张手术切除

4) 腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史

4. 鉴别诊断（ HCC、FNH、血管瘤）

1) HCC：有肝炎肝硬化史，αFP常阳性；增强后，HCC常有强化表现，强化往往不均匀；腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化；腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别

2) FNH：肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同

3) 腺瘤有包膜，FNH无包膜；中心性瘢痕为FNH特征性表现，呈放射状，T2WI高信号

4) 血管瘤：大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。

六、局灶性结节增生（FNH）

1. 良性占位病变，并非真正肿瘤；实体部分由肝cell、 kupffer细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失；原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关；病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔；多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术

2. 影像表现：

X线诊断：平片无帮助

血管造影

为多血供肿瘤

1) 动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有“手握球”征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形

2) 静脉期：可见充盈缺损。

CT ：无特征性表现，平扫：

1) 表现为低密度或等密度块影

2) 有的增强后部分中心瘢痕区外，可呈弥漫性强化

3) 肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。

MRI

1) T1WI、T2WI均为等信号

2) 中心放射状瘢痕，T1WI低信号，T2WI高信号

3) 体积较大，可产生占位效