第五节 男性生殖系统常见疾病的影像诊断

一、前列腺增生

前列腺增生(prostatic hyperplasia)是老年男性常见病。40岁以前很少发生，50岁以后发病率高达50%，60岁以上为50~75%，随着人口老龄化，前列腺增生已成为老年男性患者最常见的疾病。

前列腺增生多发生在移行区和中央区，增生的组织形成多发球状结节，正常的前列腺组织受挤压被推向外围而形成假性包膜。大的增生结节可突入膀胱。

早期临床表现有尿频、尿急、夜尿增多，随着病情加重，出现尿流变细、中断，甚至尿潴留。

【影像学表现】

USG：前列腺增生早期表现为前列腺饱满，内腺增大不明显，其内常有稍强回声的小结节，外腺无明显受挤压。随着增生加重，前列腺呈圆形或椭圆形增大，边界整齐，内腺增宽，回声增强。外腺受压明显，呈狭长的低回声带。内腺内结节以经直肠途径显示最为清楚。

CT：CT扫描时，正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm。只有在耻骨联合以上20~30mm见到前列腺才能确诊增大。前列腺两侧对称，密度多均匀，其内常见点状钙化，但无诊断意义。增大的前列腺压迫并突入膀胱底部，其表现似膀胱内肿块。

MRI：增生的前列腺结节在T1WI上一般呈均匀的稍低信号；在T2WI上，其信号依其组织成份不同而异，可以是低信号、等信号或高信号。增生结节如以肌纤维成份为主则表现为低信号，如以腺体成分为主则表现为高信号。有些结节的周围可见一环形低信号带，系结节包膜。增生的结节使前列腺中央区、移行区体积增大，而边缘区受压变薄、萎缩（图8-17）。增强扫描时增生结节强化较明显，多不均匀。

图 8-17

图8-17 前列腺增生

MR平扫（横断面T2WI），前列腺中央区及移行区明显增大，呈稍高信号，周边见一环形低信号带（黑箭头），边缘区明显受压变薄，位于低信号带后方，呈高信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

前列腺增生的诊断主要结合临床症状和直肠指检。影像学检查的目的主要在于明确前列腺增大的程度、前列腺增生手术前后大小的评价，有无并发肾、输尿管积水以及与前列腺癌相鉴别。

当增生结节较小时，主要应与早期前列腺癌相鉴别，在MRI上，前者多发生在前列腺中央区和移行区，很少发生在边缘区，而后者则相反；此外，增强扫描时，前者强化较明显，而后者只轻度强化。当增生致前列腺突入膀胱底时，除与前列腺癌相鉴别外，还须与膀胱底部肿瘤、膀胱内凝血块鉴别，此时，CT和超声往往难以鉴别，而MRI的多方位扫描、多参数成像却很容易做到这一点。

经腹或经直肠超声是目前诊断前列腺增生的最主要影像学方法之一，也是首选方法，它可准确显示前列腺大小和增生结节，但有时难以鉴别前列腺增生和前列腺癌。CT虽能显示前列腺大小，但难以判断结节的具体区带和位置，常不能达到鉴别诊断的目的。MRI能显示前列腺内在结构，因而对前列腺增生的诊断和鉴别有很高的价值。

二、前列腺癌

前列腺癌(prostatic cancer)是欧美男性最常见的恶性肿瘤之一，在我国并不多见，但随着我国人口老龄化、生活和环境的改变，其发病率有上升趋势。

前列腺癌中95%以上为腺癌，偶见移行细胞癌、鳞癌，肉瘤罕见，约70%发生于边缘，常为多病灶，单个结节仅占10%以下。肿瘤质地很硬，边缘不清，切面呈白色或灰白色。肿瘤早期局限在包膜内，晚期常侵犯邻近脏器和发生远处转移。

早期临床症状和体征多不明显，临床上一旦出现尿频、排尿困难、尿流变细、尿痛、血尿及尿潴留等症状时，病变多属晚期。直肠指检常可触到前列腺硬结节，质地坚硬，表面不规则。

【影像学表现】

USG：声像图见前列腺增大或凸出，边缘凹凸不平，左右不对称。其内部回声不均匀，出现不规则低回声区或强回声，强回声后方可有声影，肿瘤侵犯精囊时使其体积增大、回声异常，浸润膀胱颈或三角区，使膀胱壁增厚，表面不光滑。

CT：CT对仅局限于包膜内的癌结节（I、II期）的显示有一定的限度，有时CT可显示前列腺内密度稍低的癌结节或前列腺轮廓出现轻度隆起或不规则。当癌结节体积增大并突破包膜侵犯邻近结构时，前列腺明显增大，边缘不规则，密度不均匀，肿瘤最常侵及精囊腺，在仰卧位扫描，膀胱精囊角的消失是肿瘤侵及精囊的可靠征象。精囊受侵的病例，约80%的病人有盆腔淋巴结转移。肿瘤还可通过尿道粘膜累及膀胱或直接侵犯膀胱壁，但很少侵及直肠。

MRI：MRI检出前列腺癌主要靠T2WI序列。前列腺癌结节多位于边缘区，在T1WI呈稍低信号，在T2WI上，癌结节信号有增高，但在高信号的边缘区内仍呈低信号影（图8-18）。增强扫描时，癌结节仅轻度强化，但仍较周边区正常组织强化明显，从而使病灶显示更清楚。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪在T1WI上观察最佳，表现为高信号的脂肪内出现低信号肿块影。精囊腺的受侵在T2WI上最好观察，常表现为单侧或双侧精囊信号减低，并出现体积的增大。

图 8-18

图8-18 前列腺癌

MR横断面T1WI（a）显示前列腺右侧边缘区一类圆形稍高信号结节（↑），正常周边带呈高信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

前列腺癌的诊断往往需临床、直肠指检及影像学检查三者相结合，但最后确诊则主要靠穿刺活检。

前列腺癌首先必须与前列腺增生鉴别（见前列腺增生）。其次应与膀胱底肿瘤、膀胱内血凝块鉴别，其中以MRI为最佳鉴别手段。膀胱肿瘤的主体位于膀胱，MRI矢状及冠状能准确辨别病灶的主体位置。血凝块因其内成份不同而在MRI上呈现较特异的信号。

超声，特别是经直肠超声是前列腺癌的首选检查方法，并可在超声定位下行穿刺活检。但经直肠超声存在的问题是有些发现的低回声区并非癌变，近50%手指不能触及的1cm大小肿瘤常查不出来。CT一般不能显示前列腺的周边区、中央区和移行区，故诊断率明显低于MRI，但对肿瘤邻近的侵犯和盆腔淋巴结转移的诊断，其敏感性与MRI相似。CT检查的目的是对肿瘤进行分期，而非对肿瘤的诊断。MRI有良好的组织分辨率和三维成像的特点，对于前列腺癌的检查优于其它影像学方法。