第八节 肾血管性病变

一、肾动脉狭窄

肾动脉狭窄有多种病因，其中常见者为动脉粥样硬化，其次为大动脉炎，而纤维肌肉增生和先天性肾动脉发育不良所致者均少见。动脉粥样硬化易发生在老龄男性，狭窄多位于肾动脉开口处，距近端约2cm，由动脉粥样斑块所致，狭窄常为双侧性。大动脉炎易发生于年青女性，狭窄是由于动脉壁受损、内膜增厚所致，常发生在肾动脉近侧段，呈边缘光滑的向心性狭窄。肾动脉纤维肌肉增生性狭窄以青年人多见，主要发生在肾动脉中、远侧段，呈多发性狭窄并狭窄间囊状扩张。

临床上，肾动脉狭窄可产生肾血管性高血压，病变进展迅速，内科治疗多无效。腹部体检可闻及血管杂音，可并有蛋白尿、血尿和管型。

【影像学表现】

X线：腹主动脉造影及选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的主要方法。检查能够清楚显示狭窄的部位、程度、形态和范围，并多能判断病因：①动脉粥样硬化所致的狭窄，常见于肾动脉开口处及近侧段，可见偏心性不规则充盈缺损，且有肾动脉迂曲及腹主动脉和分支的类似改变；②大动脉炎产生的狭窄，主要在肾动脉近侧段，呈一致性细管样狭窄，边缘光滑；③纤维肌肉增生性狭窄，发生在肾动脉中远段，典型呈串珠样表现；④肾动脉先天性发育不良，肾动脉及分支显示细小，边缘光整。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

目前，尽管CTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果，但准确率均不及肾动脉造影。肾动脉造影常可根据狭窄的部位、形态和范围，判断狭窄的病因。

二、肾梗死

肾梗死（renal infarction）可为肾动脉栓塞或肾静脉栓塞所致，前者常见于心血管疾病的附壁血栓脱落，也可为动脉粥样硬化基础上的血栓形成，后者常为肾或邻近恶性肿瘤的侵犯或压迫。急性肾梗死时，受累的肾段乃至全肾发生坏死、破坏，肾功能丧失，晚期则发生纤维化和萎缩。

急性肾动脉性肾梗死临床症状明显，表现为突发性腰痛、蛋白尿和血尿等。肾静脉性肾梗死一般无明显症状。

【影像学表现】

X线：肾动脉造影和选择性肾静脉造影检查显示肾动脉或肾静脉主干或分支显影不佳、充盈缺损乃至不显影。

CT和MRI：除能发现肾动脉或肾静脉主干内较大栓子外，还可显示节段性肾梗死灶，其呈尖端指向肾门的楔形病变，CT呈低密度且无强化，MRI则呈长T1低信号和长T2高信号灶。晚期，显示局部肾边缘凹陷并实质变薄。

USG：CDFI检查，肾动脉栓塞时，全肾或肾段内无彩色血流信号，肾静脉栓塞时彩色血流信号明显减少。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾梗死时，肾血管内栓子的显示主要靠肾动脉或肾静脉造影。而肾梗死灶的确定以CT、MRI检查较为准确。综合应用这些检查法可提高肾梗死诊断的准确性。

三、肾动静脉瘘与肾动脉瘤

肾动静脉瘘（renal arterio-venous fistula）可为先天性或获得性，后者病因包括肾动脉瘤破裂、肾外伤、肾肿瘤或肾手术、穿刺后等。肾动脉瘤（renal aneurysm）为先天性或后天性外伤、炎症所致。

临床上，这两种肾血管病变均可有腹部血管杂音、高血压和血尿。

【影像学表现】

X线：肾动脉造影能明确诊断。肾动静脉瘘时可见异常迂曲扩张的血管影和肾静脉提早显影。肾动脉瘤表现为充盈对比剂的囊袋状影，并与肾动脉主干或分支相连。

CT和MRI：CT增强早期，有可能显示这两种病变的异常强化影，表现类似肾动脉造影。MRI检查能发现病变所致的异常血管流空灶。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾动静脉瘘和肾动脉瘤最佳影像学检查方法是肾动脉造影，多具有典型表现，诊断不难，如检查中发现对比剂血管外溢，则指明有破裂。

第九节 肾外伤和肾移植

一、肾外伤

肾外伤（renal injuries）由肾区受到直接或间接暴力所致，可产生不同类型损伤，包括肾被膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及肾撕裂伤等。

临床上，肾外伤表现因损伤类型和程度而异，主要为伤侧腰部疼痛、肿胀、腹壁强直、血尿，严重时可发生休克。

【影像学表现】

影像学检查可以确定肾脏有无损伤、损伤的类型和程度。当前，以CT和USG作为主要检查方法，而平片、尿路造影和MRI检查则很少应用。

（一）肾被膜下血肿（Renal Subcapsular Hematoma）

CT：早期，肾被膜下血肿表现为与肾实质边缘紧密相邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受压和变形。增强检查，病变区无强化。随诊检查，由于血肿液化和吸收而密度逐渐减低并缩小。

MRI：血肿的形态学表现类似CT或USG检查所见，其T1WI和T2WI上的信号强度随血肿期龄而异。

USG：表现为肾被膜下无回声或低回声区，局部肾表面受压而内凹。

（二）肾周血肿（Perinephric Hematoma）

CT：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与肾被膜下血肿不同点在于肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，并可致肾发生移位。复查CT，血肿密度减低。

MRI：表现类似CT检查所见，血肿信号强度随时间变化而异。

USG：肾周血肿表现为肾脏周围的低回声或无回声区。

（三）肾实质内血肿（Intrarenal Hematoma）

CT：肾实质内血肿表现依出血量的多少、并存的肾组织水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密度或低密度病灶。增强检查，病变一般无强化。偶于增强早期见对比剂血管外溢，指示有活动性出血。也可于延迟扫描时发现，由于集合系统损伤致含对比剂尿液进入病灶内。

MRI和USG：MRI检查，为肾实质内异常信号病灶，其信号强度随检查时间而异；USG检查，肾实质内可见低或无回声病灶。

（四）肾撕裂伤（Renal Laceration）

CT：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有血液和/或外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度或低密度影。增强检查，撕裂的肾组织发生强化，但如撕裂部完全离断而无血供时则不再强化。肾撕裂伤通常并有肾周血肿。

USG：显示肾实质与集合系统分界不清，撕裂处呈不规则低回声，相邻的肾盂肾盏回声光点散乱，有时可见断裂的肾组织有移位。肾周有大片不规则无回声或低回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

CT和USG是肾外伤的主要检查法，以CT为首选。根据前述表现可确定肾损伤的类型和程度，有利临床治疗。应提及的是，检查时除观察肾损伤外，还需注意有无并存的其它脏器损伤。

二、肾移植

肾移植（renal transplantation）是治疗肾功能衰竭的有效方法，目前临床应用较为广泛。特别是近年来由于器官移植技术的迅速发展，已使肾移植成功率显著提高。然而，部分肾移植病例，由于急、慢性排异反应和各种并发症，如肾积水、肾周血肿、尿囊肿、尿外溢、淋巴囊肿、肾及肾周脓肿、肾静脉栓塞或肾血管吻合口狭窄等，而致移植肾功能受损乃至移植失败。

影像学检查是监控移植肾功能及并发症的有效手段，其中核素扫描和USG是评估移植肾功能和血流情况的主要方法，CT则主要用于检查移植后并发症。

（一）正常移植肾

【影像学表现】

移植肾通常位于髂窝内，USG检查见肾门在内后方，而凸缘位于前外方，肾体积略大于正常，然回声无异常。CDFI检查，显示逐级分支肾动静脉的彩色血流图，其中肾动脉呈红色并有搏动，肾静脉为蓝色。CT检查，移植肾表面光滑，密度均匀；增强时皮髓质强化表现类似正常肾脏。MRI及MRA移植肾位于髂窝内，其MRI表现同正常肾脏。

（二）异常移植肾

【影像学表现】

1．急性排异反应 见于术后1周内。USG：肾体积于数天内迅速增大；肾实质回声增强，集合系统回声减少，皮、髓分界不清；CDFI示肾内彩色血流信号明显减少，血管分支的血流束不连续。CT：仅显示肾脏增大、密度减低和肾窦脂肪受压。移植肾急性排异反应分3度，MRI表现为：① 轻度：移植肾大小正常，但T1WI皮髓质信号差异减小。② 中度：移植肾增大，T1WI皮髓质信号差异消失。③ 重度：移植肾显示增大，呈球形，T1WI皮髓质信号差异消失，肾实质出现低信号（图7-18）。严重者肾窦脂肪显示不清，肾周可出现感染表现。

图7-18

图7-18 移植肾急性排异反应

移植肾位于左侧髂窝，肾脏明显增大 。T1WI（a）示皮髓质信号差异消失；T2WI（b）肾实质信号不均，有多个片状异常信号区；增强MRA（c）示肾动脉与髂动脉相连通畅，稍后（d）示肾脏明显增强

2．慢性排异反应 发生于术后6~12个月。USG：连续观察，肾体积逐渐增大，而后变小萎缩，肾实质回声增强；CDFI表现无特征。CT：显示肾大小正常或缩小，CT值增高；增强检查皮、髓质分界不清。

3．尿路梗阻 是由于输尿管膀胱吻合口狭窄、输尿管扭曲粘连或受压所致。USG和CT显示肾盂、肾盏扩大积水。

4．移植肾周围血肿、脓肿、尿囊肿和淋巴囊肿 USG：见移植肾周围出现低回声或无回声区。CT：多表现为肾周低密度病变。其中淋巴囊肿和尿囊肿密度类似于水，常位于肾下极附近；脓肿密度高于水，偶见其内有气影；血肿早期为高密度，随诊检查转变为低密度。

5．移植肾血管性病变 包括移植肾动、静脉吻合口狭窄与栓塞。USG：吻合口狭窄时，CDFI示狭窄段彩色血流信号杂乱，血流束变细；肾动脉栓塞时，其内可见血栓回声，肾内无彩色血流信号；肾静脉栓塞则肾内彩色血流信号明显减少。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

如前所述，肾移植后核素扫描和USG是主要检查方法，CT为重要补充检查法。应当明确，移植术后需迅速进行相关影像学检查，以资监测时进行比较。

第十节 肾上腺和肾上腺疾病

肾上腺（adrenal glands）是人体重要的内分泌腺，具有分泌多种激素的功能，其组织结构复杂，可发生多种类型病变。当肾上腺病变致其分泌功能改变时，临床和实验室检查均有确切异常表现，影像学检查的目的在于进一步确定病变的侧别、数目、大小、范围和性质。若肾上腺病变不造成分泌功能异常，则影像学检查的目的是发现病变并确定其性质。

一、检查方法

（一）X线检查

当前肾上腺病变很少应用常规X线检查，偶尔腹平片可发现肾上腺病变所产生的异常钙化影，尿路造影则能显示较大肾上腺肿物所致的肾移位。已往曾用腹膜后充气造影检查肾上腺，由于属侵入性且准确率较低而已废弃。

（二）CT检查

宜选用快速、高分辨率CT机。

1．平扫检查 常规用4mm或5mm薄层并靶扫描技术，以利病变特别是小病变的显示。检查前常规口服稀释对比剂。

2．增强检查 某些病变如肾上腺增生、萎缩或髓脂瘤，平扫即可确诊。但多数肾上腺病变特别是肿块性病变，需静脉注入对比剂后行增强CT检查。

（三）MRI检查

应使用中、高场强的MR成像系统。

1．平扫检查 常规行SE序列横断面T1WI和T2WI检查，必要时再行冠状面或矢状面T1WI和T2WI检查。层厚均为3~5mm。

常规检查后，有时需选用T1WI或T2WI并脂肪抑制技术，以确定病变内是否含脂肪组织。梯度回波序列的同相位（in phase）和反相位（opposed phase）成像技术还可在细胞水平确定同时含水与脂质的病变，常用于肾上腺腺瘤的鉴别诊断。

2．增强检查 多数肾上腺肿块性病变需行MRI增强检查，方法是于静脉内注入Gd-DTPA（每公斤体重0.1mmol）后即行T1WI或T1WI并脂肪抑制技术检查。

（四）USG检查

检查肾上腺应使用实时超声显像仪，探头为具有深部聚焦功能的线阵式或凸阵式探头，频率为3.5MHz，新生儿为5MHz。检查前宜空腹，若经胃检查左肾上腺需饮水500~700ml。常规仰卧位检查，可经肋间、侧腰部或腹部途径扫查肾上腺，也可俯卧位经背部进行检查。

二、正常影像学解剖

（一）CT

平扫，由于肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有丰富低密度脂肪组织对比，因而能够清楚显示。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉；左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。正常肾上腺呈软组织密度，不能分辨皮、髓质。肾上腺形态因人和层面位置而异：右侧者常呈斜线状、倒“V”或倒“Y”形；左侧者多为倒“V”、倒“Y”或三角形。肾上腺边缘光滑，无外突结节（图7-19a）。通常用侧支厚度和面积表示肾上腺大小，正常侧支厚度小于10mm，面积小于150mm2。

增强检查，正常肾上腺均一强化，仍不能分辨皮、髓质（图7-19b）。

图7-19

图7-19 正常肾上腺CT表现。

a．平扫，右肾上腺呈斜线状软组织密度影（↑），位于肝右叶内侧缘与右膈肌脚之间；左肾上腺呈类三角形（↑），位于左肾上极前内方；b．增强检查，双侧肾上腺均一强化

（二）MRI

平扫，横断面上，正常肾上腺的位置、形态、边缘和大小与CT所见相同。冠状面上，其位于肾上极上方，通常呈倒“V”或倒“Y”形。正常肾上腺的信号强度因检查序列而异：①常规T1WI和T2WI像上，其信号强度类似肝实质，并明显低于周围脂肪组织；②T1WI和T2WI并脂肪抑制像上，肾上腺信号强度明显高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号。

增强检查，静脉注入Gd-DTPA后，正常肾上腺发生均一强化。

（三）USG

正常肾上腺周围有较强回声的脂肪组织，腺体本身回声较低，类似肾实质回声。在不同方位和水平的断面上，肾上腺形态不同，可呈三角形、新月形、线形或倒“V”、倒“Y”形。

三、异常影像学表现

（一）X线

平片上仅能显示肾上腺病变所致的钙化影，可为肾上腺结核（钙化期）、肾上腺囊肿及某些肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等。其中肾上腺结核钙化常为双侧性，囊肿钙化呈弧线状，而肿瘤性钙化多为散在斑点状。

（二）CT

由于CT密度分辨力高、解剖关系显示明确、易于发现小至几毫米的病变、常可根据病变表现特征确定诊断，因此CT是目前公认肾上腺最佳影像检查技术。

肾上腺异常CT表现包括：肾上腺肿块、肾上腺增大（增生）和变小（萎缩），其中肿块最常见。肾上腺肿块的密度、大小和形态与病变的组织类型相关：①水样密度肿块，见于含液的肾上腺囊肿和富含脂质的肾上腺腺瘤，如Conn腺瘤；②均一软组织密度肿块并有不同程度强化，可为肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、转移瘤等，后者常为双侧性；③内含脂肪的混杂密度肿块，是肾上腺髓脂瘤的表现特征；④较大软组织密度肿块，内有坏死、囊变性低密度灶，既可为嗜铬细胞瘤，也可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤等，双侧者还可为转移瘤或肾上腺结核（干酪化期）。双侧肾上腺弥漫性增大，径线和面积超过正常值，而密度和形态维持正常，为肾上腺增生表现。双侧肾上腺变小代表肾上腺萎缩。

（三）MRI

对于肾上腺病变，MRI检查的优点是：能多方位成像，易于确定肾上腺区肿块的起源；组织分辨力高，能多参数、多序列成像，因此能显示病变的某些组织特征。缺点是：不易发现小于1cm的病变，也不能确切地显示肾上腺增生和萎缩。因此，MRI检查多作为CT之后的补充方法。

肾上腺异常MRI表现主要是肾上腺肿块。根据其表现特征，有可能推断肿块的性质：①长T1和长T2且无强化的类圆形肿块通常为肾上腺囊肿；②T1WI和T2WI上均与肝实质信号强度类似的肿块，可为肾上腺腺瘤或转移瘤，前者在梯度回波反相位上由于富含脂质而信号强度明显下降，较具特征；③不均质肿块，内有可被脂肪抑制技术所抑制的高信号灶，提示为肾上腺髓脂瘤；④较大的类圆形或分叶状肿块，信号不均，并呈不均一强化，可为嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤。

（四）USG

由于价廉、易行，USG检查通常作为肾上腺病变的初查方法。其易于发现肾上腺较大肿块，但不易显示直径1cm以下病变和肾上腺增生。通常，USG检查易于确定肿块来自肾上腺，依据是肿块与相邻器官间有较强回声的脂肪组织相隔。

肾上腺肿块是USG检查的主要异常所见，肿块的回声、大小和形态依病变类型而异：①类圆或椭圆形无回声肿块见于肾上腺囊肿，直径多为3~5cm；②类圆形均质低回声肿块可为Conn腺瘤（直径多小于2cm）、Cushing腺瘤（直径常为2~3cm）或转移瘤；③类圆形中等回声肿块并内有无回声区是嗜铬细胞瘤的常见表现；④类圆形肿块可随呼吸变形，内有强回声区，是髓脂瘤的表现特征；⑤较大分叶状肿块且内部回声不均，可为肾上腺皮质癌和神经母细胞瘤。

四、库欣综合征

库欣综合征（Cushing syndrome）为肾上腺过度分泌皮质醇所致。依病因分为垂体性、异位性和肾上腺性。前两者是由于垂体肿瘤、增生或其它部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH），从而造成双侧肾上腺皮质增生，占库欣综合征70~85%。肾上腺性库欣综合征是由于肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致，占库欣综合征15~30%。病理上，肾上腺皮质增生致腺体弥漫性增大，甚至边缘出现小结节；腺瘤呈类圆形，有包膜，内含丰富脂质；皮质癌通常较大，易出血、坏死，有时含有钙化。

临床上，库欣综合征常发生在中年女性，典型表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、毛发多和高血压等。实验室检查，血、尿皮质醇增高。

本病临床表现具有典型特征，影像学检查的目的是确定肾上腺病变的性质，是增生抑或腺瘤、皮质癌，以利临床治疗。

（一）肾上腺增生（Adrenal Hyperplasia）

【影像学表现】

CT：平扫即可确诊，显示双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm和/或面积大于150mm2，但密度和形态维持正常。

MRI和USG：显示效果不佳。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

库欣综合征病人，若CT检查发现双侧肾上腺增大，径线和/或面积超过正常值，即可明确诊断。应提及的是约有50%的肾上腺增生虽造成功能异常，但无明显形态学改变，CT检查可显示正常。

（二）库欣腺瘤（Cushing Adenoma）

【影像学表现】

CT：表现为单侧肾上腺类圆形或椭圆形肿块，大小多为2~3cm，密度类似或低于肾实质，呈轻至中度强化，同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小。

MRI：表现为肾上腺类圆形肿块，T1WI和T2WI上信号强度类似或略高于肝实质。肿块在反相位上由于富含脂质而信号强度明显下降（图7-20a~c）。

图7-20

图7-20 肾上腺腺瘤（MRI和CT检查）

a~c．Cushing腺瘤，T1WI检查，右肾上腺椭圆形肿块（↑），信号强度类似肝实质（a）；同、反相位检查（b，c），与同相位（b）比较，反相位（c）上肿块信号强度明显下降；d．Conn腺瘤（另1例），CT增强检查，左肾上腺类圆形小肿块（↑），有轻度强化

USG：示单侧肾上腺类圆形肿块，呈低或弱回声。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

库欣综合征病人，如影像学检查发现肾上腺肿块并具有上述表现，应确诊为库欣腺瘤。其中，CT检查除能显示腺瘤本身外，还可同时发现残存及对侧肾上腺萎缩性改变，有利于定性诊断。

（三）肾上腺皮质癌（Adrenocortical Carcinoma）

约半数肾上腺皮质癌具有分泌激素功能，其中以库欣综合征多见，约占功能性皮质癌的65%。

【影像学表现】

CT：各种功能性及无功能性皮质癌具有相似CT表现：均显示为较大肾上腺肿块，直径常超过7cm，呈类圆、分叶或不规则形，肿块密度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度灶，可有散在点状钙化；增强检查，肿块呈不均一强化。CT检查还可发现下腔静脉内瘤栓及淋巴结和/或其它脏器转移。

MRI：表现类似CT检查所见。肿块呈混杂信号，T1WI和T2WI上分别以低信号和高信号为主。增强检查，肿块强化不均。当下腔静脉受侵及时，其内流空信号影消失。MRI检查也能敏感显示淋巴结、脊椎和/或肝脏等部位转移。

USG：声像图表现为较大肾上腺肿块，呈类圆形或分叶状，回声不均，内有坏死、出血所致的不规则无回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

影像学检查发现肾上腺较大肿块，且密度、信号或回声不均，特别是合并有下腔静脉侵犯和/或局部淋巴结及其它器官转移时，应考虑肾上腺皮质癌的可能性。若临床上病人表现为库欣综合征，当可明确诊断；如有其它内分泌异常如性征异常，也可诊为功能性肾上腺皮质癌；当无内分泌异常时，则难以确定肿瘤性质。

五、原发醛固酮增多症

原发醛固酮增多症又称Conn综合征（Conn syndrome），是由于肾上腺皮质病变过度分泌醛固酮所致，其中65~95%为肾上腺腺瘤（Conn腺瘤），5~35%为肾上腺球状带增生，而肾上腺皮质癌所致者极少。病理上，Conn腺瘤通常为单发，瘤体小，直径多为1~2cm，包膜完整，内含丰富脂质；皮质增生则位于球状带，可为小结节或大结节型增生，无包膜。

临床上，本病易发年龄为20~40岁，男女之比为1：3。主要表现为高血压、肌无力和夜尿增加，血、尿醛固酮水平增高、血钾减低和肾素水平下降。

（一）Conn腺瘤（Conn Adenoma）

【影像学表现】

CT：平扫，表现为与肾上腺侧支相连的类圆形或椭圆形小肿块，直径多在2cm以下，边界清楚，由于富含脂质而多呈均一水样低密度；增强检查，病变有轻度强化（图7-20d）。

MRI和USG：检查效果不佳，有时也可发现肿瘤，分别表现类似肝实质信号或低回声的小肿块。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

CT是检查Conn腺瘤的主要方法，表现具有一定特征，即较小肾上腺肿瘤，水样低密度，轻度均一强化，结合临床和实验室检查，易于明确诊断。需与肾上腺囊肿鉴别，两者均可呈水样低密度，然肾上腺囊肿常较大且无任何强化。

（二）肾上腺增生

【影像学表现】

CT：仅少数增生表现为肾上腺弥漫性增大或边缘有一个或多个小结节影，余大多数增生并无异常所见。

MRI和USG：双侧肾上腺很少显示异常。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

对于Conn综合征中的肾上腺增生，仅少数病变CT检查能够发现异常并有可能结合临床和实验室检查作出诊断，而对大多数增生，影像学检查价值不大，这是因为球状带仅占肾上腺皮质的10~15%，增生很难造成肾上腺形态和大小的改变，因此本病的诊断主要依赖临床和实验室检查。

六、肾上腺性性征异常病变

肾上腺性性征异常病变少见，为肾上腺皮质病变过量产生雄激素或雌激素所致的一组性征异常，其中包括男性假性性早熟、女性假两性畸形、女性男性化或男性女性化。肾上腺皮质病变可为先天性皮质增生、肾上腺腺瘤或肾上腺皮质癌。

【影像学表现】

CT、MRI和USG：先天性肾上腺皮质增生时，显示双侧肾上腺弥漫性明显增大。若为肾上腺腺瘤或皮质癌所致，则表现与其它功能性或无功能性腺瘤或皮质癌所见并无明显差异。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

在肾上腺性性征异常病人行CT、MRI或USG检查时，如发现双侧肾上腺弥漫性明显增大，结合相应酶的化验异常，则可确诊为先天性肾上腺皮质增生；若查出肾上腺肿块，根据其大小、形态和有否转移等表现，有可能鉴别肿块为肾上腺腺瘤或皮质癌。

七、肾上腺嗜铬细胞瘤

肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma）是发生在肾上腺髓质的肿瘤，其产生和分泌儿茶酚胺。肾上腺是嗜铬细胞瘤的主要发生部位，占全部嗜铬细胞瘤的90%左右。嗜铬细胞瘤也称“10%肿瘤”，即10%肿瘤位于肾上腺外，10%为多发肿瘤及10%为恶性肿瘤。病理上，嗜铬细胞瘤常较大，易发生坏死、囊变和出血，肿瘤有完整包膜。

嗜铬细胞瘤可发生在任何年龄，常见于20~40岁。典型临床表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后症状缓解。实验室检查，24小时尿中香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）即儿茶酚胺代谢产物的定量测定明显高于正常值。

【影像学表现】

CT：表现为一侧肾上腺较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径常为3~5cm，或更大。较小肿瘤密度均一，类似肾脏密度；较大肿瘤常因坏死或陈旧性出血而密度不均，内有单发或多发低密度区，甚至呈囊性表现。少数肿瘤可有高密度钙化灶。增强检查，肿瘤实体部分明显强化，其内低密度区无强化。

MRI：肿瘤在T1WI上，信号强度类似肌肉；而T2WI上，由于富含水分和血窦而呈明显高信号。当肿瘤有出血或坏死时，其内可见短T1或更长T1、长T2信号灶。增强检查，肿瘤实体部分明显强化。

USG：声像图表现肾上腺区较大的类圆形肿块，呈实性低或中等回声，当合并有出血、坏死时，其内有液性无回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

临床考虑为嗜铬细胞瘤时，若CT、MRI或USG检查发现单侧或双侧肾上腺较大肿块并具有上述表现，通常可作出准确的定位和定性诊断；如肾上腺区未发现异常，则应检查其它相关部位，特别是腹主动脉旁，以寻找异位嗜铬细胞瘤，其中MRI显示效果较佳；当查出肾上腺或肾上腺外肿瘤，并有淋巴结转移或/和肝、肺等部位转移时，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤。

八、肾上腺结核

肾上腺结核（adrenal tuberculosis）可造成慢性肾上腺皮质功能低下，即Addison病。本病是由于结核菌血行播散所致，通常为双侧性。病理检查，肾上腺皮、髓质均遭破坏，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶，后期发生钙化。

临床上，通常病史较长，可达数年。主要症状和体征是疲劳乏力、体重下降、皮肤粘膜色素沉着和低血压。血糖和血、尿皮质醇水平低于正常，而ACTH水平增高。

【影像学表现】

肾上腺结核的影像学表现与病期相关。

CT：在干酪化期，表现为双侧肾上腺增大并形成不规则肿块，其密度不均，内有多发低密度区，代表干酪化病灶，病变中心或边缘可有小的点状钙化。增强检查，肿块强化不均，其内低密度区无强化。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化。

MRI：干酪化期，可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号，T1WI和T2WI上均以低信号为主，其内可有长T1、长T2信号灶。钙化期时，钙化灶在T1WI和T2WI上均呈极低信号。

USG：表现为双侧肾上腺区不规则低回声病变，边界不清，回声杂乱。病程长者还可见钙化所致的强回声灶并后伴声影。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾上腺结核多有较长病史及典型临床表现，当CT、MRI和USG检查发现双侧肾上腺病变并有如上表现时，可诊为肾上腺结核并可确定病期。在干酪化期，需与其它双侧性肾上腺肿块如转移瘤、嗜铬细胞瘤等鉴别，这些病变的影像学表现、临床症状和实验室检查均有所不同，一般不难鉴别。

九、肾上腺无功能腺瘤、肾上腺囊肿和肾上腺髓脂瘤

肾上腺无功能腺瘤（nonfunctioning adrenal adenoma）、肾上腺囊肿（adrenal cyst）和肾上腺髓脂瘤（adrenal myelolipoma）均属肾上腺无功能性良性病变。临床上一般无症状，常为影像学检查时意外发现。

（一）肾上腺无功能腺瘤

【影像学表现】

CT、MRI和USG：肾上腺无功能腺瘤的表现与库欣腺瘤类似，但常常较大，直径可达5cm或更大，且同侧和对侧肾上腺无萎缩性改变。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

影像学检查，肾上腺无功能腺瘤的表现并无特异性，其与功能性腺瘤的鉴别主要依赖临床表现和实验室检查。另一需要鉴别的病变是肾上腺转移瘤，两者的临床和影像学表现有许多相似之处，不同点是无功能腺瘤富有脂质，MRI梯度回波反相位检查时信号强度明显下降，而转移瘤则无信号强度改变。

（二）肾上腺囊肿

【影像学表现】

CT、MRI和USG：显示为肾上腺类圆或椭圆形肿块，分别呈均匀水样密度、信号强度或无回声表现。CT和MRI增强检查，病变无强化。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾上腺囊肿影像学表现具有如上特征，诊断不难。注意应与突向肾上腺区的肝囊肿和肾上极囊肿鉴别。

（三）肾上腺髓脂瘤

【影像学表现】

肾上腺髓脂瘤内含有成熟的脂肪组织和髓样组织，影像学检查具有一定特征。

CT：示单侧、偶为双侧性肾上腺肿块，类圆或椭圆形，直径多在10cm以下，为混杂密度，含有不等量的低密度脂肪灶和软组织密度灶。增强检查，肿块内软组织密度部分发生强化。

MRI：表现为肾上腺混杂信号肿块，内有不规则短T1高信号和中等T2信号灶，且与皮下脂肪组织信号强度相同。这种高、中信号灶在脂肪抑制序列上可被抑制，显示信号强度明显下降。

USG：肾上腺区肿块内有强回声，与肾周脂肪分界明确，肿块可随呼吸而变形。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

不均质肾上腺肿块内含有显著的成熟脂肪组织是髓脂瘤特征，CT或MRI检查均能确切显示这种特征，诊断不难。USG检查，若肾上腺肿块有如上表现，也可提示诊断。该肿瘤需与突入肾上腺区的肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别，两者均为含脂肪组织的肿块，CT、MRI和USG检查显示肾上极完整与否有利于两者鉴别。

十、肾上腺转移瘤

肾上腺转移瘤（adrenal metastasis）临床上较为常见，其中以肺癌转移居多，也可为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌、结肠癌或黑色素瘤的转移。转移最初发生在肾上腺髓质，而后累及皮质，病变为双侧或单侧性，较大转移瘤内可有出血和坏死。

临床上，转移瘤极少造成肾上腺功能改变，主要症状和体征为原发瘤所致。

【影像学表现】

CT：双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆、椭圆形或分叶状，大小常为2~5cm，也可较大。密度均一，类似肾脏；大的肿瘤内可有坏死性低密度区。增强检查，肿块呈均一或不均一强化。

MRI：肿块形态学表现类似CT检查所见。其信号强度在T1WI和T2WI上分别类似和高于肝实质；若有坏死，肿块内有更长T1、长T2信号灶。梯度回波反相位检查，瘤内因无脂质而无信号强度改变。

USG：表现为双侧或单侧肾上腺肿块，边界清楚，内部呈均匀中等或低回声，部分肿块内可有不规则无回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾上腺转移瘤时，CT、MRI和USG检查均易发现双侧或单侧肾上腺肿块，但诊断在很大程度上依赖临床资料：①当发现双侧肾上腺肿块并有明确原发瘤和/或其它部位转移灶时，可诊为肾上腺转移瘤；②有双侧肾上腺肿块，但无原发瘤，应与其它双侧肾上腺肿块如肾上腺结核或嗜铬细胞瘤等鉴别，依据临床资料，鉴别多无困难；③当为单侧肾上腺肿块时，无论有无原发瘤，诊断均较困难，此时MRI的反相位检查虽有助于与无功能腺瘤鉴别，但仍不能与其它无功能性肿瘤如神经节细胞瘤等鉴别，需随诊检查或行细针活检以明确诊断。

南方医科大学医学影像教研室