第五节 泌尿系结石

泌尿系结石亦称尿路石，是泌尿系常见病，可发生在肾盏肾盂至尿道的任何部位。关于结石的形成，通常认为先有受损上皮、脱落上皮或血凝块形成核心，其后尿液中的某些成分在过饱和状态下析出晶体，并沉积在核心周围。结石往往由多种成分组成，其中包括草酸钙、磷酸钙、胱胺酸盐、尿酸盐和碳酸钙等，但多以某一成分为主。在我国，以草酸钙、磷酸钙或其混合物为主的结石最为常见。

已往泌尿系结石仅用X线检查，由于结石成分不同，致其含钙量和密度也不相同。约90%泌尿系结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数结石如以尿酸盐为主者则难在平片上显示，故称阴性结石。应当指出，有相当比例的阴性结石可为CT或USG检查所显示。

一、肾结石

肾结石（renal calculus）在尿路结石中居首位，多发于20~50岁，男多于女，一般为单侧性，约10%为双侧性。临床上，表现肾绞痛或钝痛，常向会阴部放射，并有镜下或肉眼血尿，也可发生泌尿系感染症状。

【影像学表现】

X线：平片，肾结石表现为单侧或双侧肾窦区的圆形、卵圆形、桑葚状或珊瑚状高密度钙化影，密度可均匀、浓淡不均或分层，其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现（图7-6）。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，藉此可与胆囊石、淋巴结钙化等鉴别。尿路造影能进一步确定结石位于肾盏肾盂内，并可发现阴性结石。

图7-6

图7-6 肾结石（X线平片）。

左侧肾区可见珊瑚状高密度钙化影

CT：平扫即能确切显示位于肾盏和/或肾盂内的高密度结石影，并可发现某些平片难以显示的阴性结石，也表现为较高密度影。

MRI：MRI对钙化确定不敏感，很少用于检查肾结石，但MRU检查可发现结石所致的肾盏肾盂扩张积水。

USG：表现为肾窦区的单发或多发点状、团状或珊瑚状强回声，通常后伴声影。继发肾积水时，显示扩张的肾盏肾盂呈不规则无回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

临床疑为肾结石时，通常以X线平片作为初查方法，多数阳性结石有前述典型表现，诊断不难。若平片诊断困难或为阴性结石，则CT和USG检查能进一步确诊或除外肾结石。

二、输尿管结石

输尿管结石（ureteral calculus）绝大多数是由肾结石下移而来，易停留在输尿管3个生理性狭窄处，从而造成上方尿路不同程度扩张积水。输尿管结石以男性多见，年龄常为20~50岁。主要症状为突发性胁腹部绞痛并向会阴部放射，同时伴有血尿。

【影像学表现】

X线：平片检查，典型结石呈米粒大小的椭圆形致密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行一致，易见于输尿管生理性狭窄处。尿路造影能进一步证实结石影位于输尿管内，并能发现结石上方尿路有不同程度扩张积水。

CT：平扫显示输尿管走行区内的点状或结节状高密度钙化影，其上下径常大于横径，上方输尿管多有不同程度扩张并于高密度钙化影处呈突然截断，据此可明确诊断。若上方尿路无扩张积水或难以确定钙化影位置时，需行增强延迟检查，若高密度钙化影与强化输尿管重叠，则指示为输尿管结石。

MRI：MRU可显示结石梗阻造成的上方尿路扩张积水，结石则表现为梗阻处的极低信号影（图7-7）。

USG：输尿管结石的发现与扫查技术有关。典型结石为输尿管走行区特别是生理性狭窄处的斑点状强回声，后伴声影，上方扩张的输尿管呈无回声区。对于输尿管无扩张的结石，USG显示较为困难。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

输尿管结石常以X线平片作为初查方法，表现典型者可提示诊断。尿路造影、CT和USG检查能进一步确诊并能发现阴性结石。

图7-7

图7-7 双侧输尿管盆段结石

a．T2WI横断，显示双侧输尿管内结石呈黑影（↑）。b．MRU，显示双侧梗阻以上部位的输尿管

三、膀胱结石

膀胱结石（calculus of urinary bladder ）分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路结石下降而成。膀胱结石主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人。临床表现主要有排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。

【影像学表现】

X线：膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小自数毫米直至10cm以上，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。可随体位改变位置。憩室内结石则位于一侧且位置固定。膀胱造影能进一步确定憩室内结石，并能发现阴性结石。

CT和MRI：CT检查，结石为膀胱腔内致密影，即使阴性结石，密度也显著高于其它病变；MRI检查，结石在T1WI和T2WI上皆呈很低的信号。

USG：结石表现为膀胱腔内强回声团并后方伴声影，常随体位改变而移动。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

膀胱结石的诊断主要依赖X线平片和USG检查，根据其位置和表现特征，不难诊断。X线平片表现不典型的阳性结石需与其它盆腔钙化灶鉴别，膀胱造影、CT和USG均能明确诊断。阴性结石在膀胱造影时显示为充盈缺损，需与血块、气泡、肿瘤鉴别，USG、CT则有助其鉴别。

第六节 泌尿系结核

泌尿系结核多为继发性，其中最重要的是肾结核，而输尿管和膀胱结核则为肾结核的向下蔓延。

一、肾结核

肾结核（renal tuberculosis）绝大多数来自血源性感染，结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶。其中多数感染灶可自愈，若病变继续进展，则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿。脓肿破入肾盏而形成空洞，并造成肾盏、肾盂粘膜破坏和溃疡，其后形成的结核性肉芽组织致肾盏、肾盂狭窄和壁的增厚。继而病变波及到其它肾盏和相邻肾实质，造成肾实质进一步破坏及多发空洞，最终形成结核性脓肾，致肾功能完全丧失。肾结核另一种改变是随身体抵抗力增强，病变趋于好转，发生钙盐沉着，甚至全肾钙化即肾自截。

临床上，肾结核早期无明显症状，其后出现尿频、尿痛、脓尿和血尿，且有消瘦、乏力和低热等症状。

【影像学表现】

X线：平片可无异常发现，有时显示肾区内云絮状钙化，甚至全肾钙化。尿路造影检查，早期病变局限在肾实质内，可表现正常，当肾实质空洞与小盏相通时，显示小盏外侧有一团对比剂与之相连，肾盏肾盂受侵而边缘不整呈虫蚀状改变；病变进展，造成肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影显示肾盂、肾盏共同形成一扩大而不规则的空腔。

CT：表现依病变发展阶段而异。早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞，然而肾盂、肾盏的早期破坏难以显示。病变进展，可见部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度灶，CT值略高于水。肾结核钙化时，呈点状或不规则高密度影，乃至肾大部分钙化。

MRI：表现类似CT所见，肾实质的脓肿或空洞及扩张的肾盏、肾盂均呈长T1低信号和长T2高信号灶，MRU也可清楚显示这些改变。

USG：肾结核声像图表现随病期而异，无典型特征。早期，显示肾实质内有无回声区并有细小点状回声；后期见肾盂积水并其内点状回声增多；有钙化者于病变内有强回声灶并后方伴声影。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肾结核的诊断主要依赖尿中查出结核杆菌及相应的临床和影像学表现，后者以尿路造影和CT检查为主，可显示病变范围、程度与病期，特别是尿路造影能较早地显示肾盏肾盂改变，而CT则能敏感发现病灶内钙化，均有助于正确诊断。

二、输尿管结核

输尿管结核（ureteral tuberculosis）多由同侧肾结核向下蔓延所致，少数为膀胱结核的逆行感染。早期，输尿管粘膜破坏、形成溃疡并管腔扩大；后期，因结核性肉芽组织形成，发生管壁增厚、僵直及管腔狭窄甚至闭塞。病变输尿管也可发生钙化。临床表现同肾结核。

【影像学表现】

X线：平片检查多无价值，偶可发现输尿管钙化。尿路造影：早期，输尿管全程扩张和管壁轻微不整；病变进展，管壁蠕动消失，出现多发狭窄与扩张相间而呈串珠状，也可为扭曲状而形似软木塞钻样，输尿管严重僵硬和短缩还可形如笔杆状。串珠、软木塞钻及笔杆状表现均为输尿管结核的特征。

CT：早期仅显示输尿管轻度扩张，后期则显示输尿管壁增厚并管腔多发狭窄与扩张。

MRI：表现类似CT检查所见。MRU典型表现为输尿管僵硬、不规则，呈多发相间的狭窄与扩张，犹如尿路造影所见（图7-8）。

图7-8

图7-8 右输尿管结核（MRU检查）

MRU显示右输尿管粗细不均，其中、上段及肾盂扩张。左肾盏及输尿管正常

USG：偶可显示输尿管不规则扩张积水。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

输尿管结核影像学诊断主要靠尿路造影和CT检查，输尿管呈串珠、软木塞钻或笔杆状表现、输尿管壁增厚和并存的肾结核表现是诊断的可靠依据。

三、膀胱结核

膀胱结核（tuberculosis of urinary bladder）通常由肾、输尿管结核蔓延所致。初期膀胱粘膜充血、水肿，进而形成溃疡和/或肉芽肿，开始位于输尿管口处，其后延伸至三角区乃至全部膀胱。晚期，膀胱肌层广泛受累、壁增厚并发生膀胱挛缩。临床症状为尿频、尿痛、脓尿和血尿。

【影像学表现】

X线：尿路造影早期可显示输尿管口部膀胱壁不规则及变形，若病变累及全部粘膜时则整个膀胱壁内缘均不规则；晚期发生膀胱挛缩，体积变小，边缘呈锯齿状改变。

CT、MRI和USG：均可发现膀胱壁内缘不规则，水肿或肉芽组织造成的膀胱壁增厚和膀胱腔缩小。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

 膀胱结核影像学检查早期表现缺乏特异性，晚期当膀胱发生挛缩、体积变小、壁增厚，并有肾和输尿管结核表现时，结合临床和实验室检查，多不难诊断。