第十节 急腹症

一、肠梗阻

肠梗阻（intestinal obstruction）一般分为机械性、动力性和血运性3类，以机械性肠梗阻最为常见。机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有肠道通畅障碍，后者同时伴有血循环障碍。动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成伴有血循环障碍和肠肌运动功能失调。

（一）单纯性小肠梗阻（Simple Small Intestine Obstruction）

单纯性小肠梗阻是由于肠粘连，粘连带压迫、炎症、肿瘤、腹腔手术后等因素所致肠腔部分性或完全性阻塞所造成的肠内容物通过受阻，不伴有肠系膜血管血运障碍。根据梗阻部位不同可分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)和低位梗阻(空肠下段和回肠)。腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气是其主要临床症状。

【X线表现】

站立位腹部平片是单纯性小肠梗阻的首选检查方法。典型X线表现可概括为： ①阶梯状液面征。梗阻近侧的肠曲胀气扩张，呈弓形或拱门状或倒“U”形，每一弓形肠曲的两端各有一气液平面，弓形肠曲两端的液面可处于不同高度。多个弓形肠曲液面排列成阶梯状。②大跨度肠襻。此征通常是低位梗阻，特别是回肠中、下段梗阻在卧位腹部平片上的X线征象，表现为充气扩大的空、回肠充满腹腔，充气扩大的小肠肠曲常连续较长，这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径—半以上者，称为大跨度肠襻。③鱼肋征。此征是空肠梗阻的重要X线征象，表现为在扩大的空肠内见到较多横贯肠腔，密集排列的线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样影，称之为鱼肋征，这是空肠皱襞在气体衬托下显影之故。其位置多在上腹或左上腹部。（见图6-28）

图6-28

图6-28 单纯性小肠梗阻 鱼肋征

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

单纯性小肠梗阻的典型的临床症状加之在X线片上见到阶梯状气液平面即可明确诊断。本病主要与绞窄性小肠梗阻鉴别，如果腹痛呈持续性伴阵发性加剧，或在X线片上见到典型的假肿瘤征，空回肠换位征，应考虑可能为绞窄性小肠梗阻。超声、CT及MRI对本病诊断价值有限。

（二）绞窄性小肠梗阻(Strangulated Intestinal Obstruction)

绞窄性小肠梗阻是指急性肠梗阻未能及时得以缓解，同时累及肠系膜血管，进而发生肠襻血供障碍者，又称为闭襻性小肠梗阻。其主要临床表现为：持续性腹痛伴阵发性加剧，同时可有呕吐、腹胀、无排气及排便，压痛性包块和腹膜刺激征。

【X线表现】

绞窄性肠梗阻的基本X线表现也是梗阻点以上的肠曲扩张充气并出现气液平面。以下几个征象有助于绞窄性肠梗阻的诊断。① 假肿瘤征 由于梗阻的肠襻内充满既不能吸收又不能排出的血性液体，在邻近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影，该块影并非真正的肿瘤，故称假肿瘤征，它是完全性绞窄性小肠梗阻的典型征象。② 咖啡豆征 气体可以通过近端梗阻点进入，但却不能排出，以致闭襻肠曲明显扩大．闭襻肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢，并紧密贴在一起形成一条线状致密影。此影两侧为高度扩大而透亮的肠腔，形似咖啡豆。③ 小跨度蜷曲肠襻 充气扩大的小肠肠曲明显卷曲成“C”形，其跨度较小，不超过腹腔横径的一半。这种小跨度蜷曲肠襻可排列呈“8”字形、花瓣状、一串香蕉状等多种不同形态，本征与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻的重要征象。④ 小肠内长液面征 在站立位腹部平片上可见扩大的小肠内有几个长的液平面，液平面最大长度较肠腔的最大直径至少长2cm，其上方气柱低而扁。约1/3的绞窄性小肠梗阻可有此征，单纯性小肠梗阻也可见此征象，但液平相对较短。⑤ 空回肠换位征 表现为具有较多环状粘膜皱襞的空肠曲位于下腹偏右，而环状粘膜皱襞较少的回肠位于上腹偏左，与正常排列正好相反，故称之为空回肠换位征。此征是全部或大部小肠扭转所致绞窄性肠梗阻的可靠X线征象。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

绞窄性小肠梗阻的主要临床症状仍是腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便，但腹痛较单纯性小肠梗阻更重，呈持续性剧痛伴阵发性加剧，腹部X线平片是其主要的检查方法，除有阶梯状气液平面外，假肿瘤征、咖啡豆征、空回肠换位征是其特征性X线表现。本病一般不需超声、CT及MR检查，因其诊断价值不大。

（三）麻痹性肠梗阻(Paralytic Intestinal Obstruction)

麻痹性肠梗阻系指肠管由于各种原因引起交感神经过度兴奋使整个胃肠道动力明显减弱或消失所致的肠内容物不能有效运行。从而造成的梗阻现象，又称为动力性肠梗阻或肠郁张。最常见的原因为急性腹膜炎、急性肠炎(特别是急性中毒性肠炎)、腹部手术后、全身麻醉及败血症等。

【X线表现】

① 卧位腹部平片表现为整个胃肠道普遍性扩张、胀气，尤以结肠胀气较明显。② 站立位平片在小肠和结肠内可见宽窄不等和位置高低不等的气液平。③ 透视下见肠管蠕动明显减弱或消失。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

麻痹性肠梗阻并非真正的肠梗阻，但其X线表现有时类似肠梗阻，如胃肠道普遍扩张胀气，立位可见气液平面等。唯在透视下见肠蠕动明显减弱或消失，此点与真正肠梗阻肠蠕动明显增强不同，总之，本病之诊断需密切结合病史综合分析。

（四）单纯性结肠梗阻（Simple Colon Obstruction）

结肠机械性梗阻也可分为两类，即仅有肠腔闭塞的为结肠单纯性梗阻，伴有肠系膜血管阻塞的为绞窄性结肠梗阻，前者多由结肠内肿瘤或炎性狭窄所致。结肠梗阻后，小肠内食糜及气体仍将不断涌入结肠，由于回盲瓣的作用，使结肠内产生高压而极度膨胀，故有人认为结肠梗阻是一种闭襻性肠梗阻。

【X线表现】

在仰卧位腹部平片上，梗阻部位以上结肠充气扩大，也可被液体所充填。乙状结肠梗阻时，靠近梗阻前区域扩张较轻，而更远的盲肠及升结肠扩张反较明显，这是因为结肠壁的厚度及强度随其向远侧的延伸而增加，盲肠壁较乙状结肠壁为薄，同时也与其压力有关，即较大的管腔比较小的管腔内的压力为大，因此，乙状结肠梗阻有时可见盲肠显著扩张呈气球状。当有较多液体存在时，液体多位于靠背侧的升、降结肠内，不能显示其扩大程度，而只能显示位于腹侧充气扩大的横结肠。在站立片上可见结肠内有宽大的液平。部分患者由于回盲瓣不能抵抗结肠内的压力，其内气体和液体可反流入小肠内，因此，有时伴有小肠充气扩大和气液平面，但其扩大程度一般相对较轻。钡剂灌肠检查的主要目的在于进一步了解结肠梗阻的准确部位，并根据对比剂通过情况和阻塞端形态确定结肠梗阻的程度和原因。

二、急性肠套叠

急性肠套叠(acute intussusception)是指一段肠管套入邻近的肠管内，是常见的急腹症，也是引起肠梗阻的重要原因之一。急性肠套叠在临床上主要表现为腹痛、便血、腹部包块三联症。

【影像学表现】

X线：钡剂灌肠检查主要用于诊断结肠套叠。当钡剂到达套叠头部时，钡柱即突然停止前进，在钡柱前端出现杯口状充盈缺损，在适当加压下，钡剂向前推进，杯口加深呈钳状，当钡剂进入套鞘部与套入部之间时，可见到袖套状、平行环状或弹簧状之特征性肠套叠表现，这种征象—般在排钡后拍片最为典型（图6-29）。气钡灌肠适用于结肠套叠的诊断及复位。肠套叠空气灌肠复位成功的标准：①有大量钡剂或气体进入小肠；②盲肠充盈良好；③腹部包块消失；④患者腹痛减轻；⑤血便消失。

图6-29

图6-29 结肠套叠

a．钡灌肠俯卧位见结肠肝曲钡剂通过受阻；b．排钡后粘膜像见梗阻远端呈弹簧状表现

USG：在肠套叠处可探及肿块回声，其内可见大环套小环的同心圆征或靶环征，在纵切面上可见多层套管状结构，称之为双重“三明治”征，此外尚可见肠腔扩大及液体滞留物等梗阻的声像图表现。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

急性肠套叠好发于婴幼儿，阵发性腹部绞痛、果酱样大便及腹部包块是其主要临床表现。钡灌肠检查可见梗阻端呈杯口状充盈缺损及弹簧状钡影，据此可确诊。对肠套叠的影像学检查应首选气钡灌肠，此法即可明确诊断又可起到治疗作用。超声及CT对本病的诊断有一定参考价值，但不作为首选检查方法。

三、胃肠道穿孔

胃肠道穿孔(perforation of gastrointestinal tract)是胃肠道溃疡、癌肿、炎症等疾病的严重并发症，尤以胃及十二指肠溃疡穿孔最为常见。突发性剧烈腹痛，为临床典型症状。

【X线表现】

到目前为止，腹部透视及腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，其主要X线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。（图6-30）

有时十二指肠后壁穿孔，气体可进入小网膜囊内及右侧肝下间隙内。在仰卧位平片上表现为右上腹肝、胃之间或右肾上方可见椭圆形或三角形透亮影，位置较固定。

图6-30

图6-30 胃肠穿孔 气腹征

a．小肠穿孔 站立位见双膈下少量游离气体，呈星月状透亮影；

b．胃穿孔 站立位见双膈下大量游离气体，双膈抬高，肝脾下移

四、肠扭转

在肠扭转（intestinal twist）中以小肠扭转居多，占80%以上，其次为乙状结肠扭转，两者均是导致绞窄性肠梗阻的主要原因，前者在临床上表现为突发性剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹胀及肛门停止排便排气等肠梗阻症状。而后者最突出的症状为左下腹痛，其压痛和反跳痛亦位于左下腹。

【X线表现】

小肠扭转在仰卧位X线平片上表现为肠曲排列形式的变化，如空回肠换位（回肠在左上方，空肠在右下方），肠曲呈花瓣状或一串香蕉状排列；在站立位X线平片上可见阶梯状排列的气液平面。乙状结肠肠扭转多为闭襻型梗阻，其卧位X线平片上为乙状结肠高度扩大，直径常超过10cm，扩大的乙状结肠曲呈马蹄形，站立位可见宽大的气液平面，钡剂灌肠检查可见钡剂通过受阻，梗阻端呈鸟嘴状，有时可见螺旋状粘膜皱襞，这是其特征性表现（图6-31）。

图6-31

图6-31 乙状结肠扭转

a．钡灌肠见乙状结肠呈鸟嘴状狭窄；b．钡灌肠见乙状结肠呈螺旋状狭窄

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

肠扭转是肠梗阻的主要原因，其临床表现非常相似，X线平片为首选方法，小肠扭转可见典型空回肠换位征，如为结肠扭转，钡灌肠检查为首选方法，可见梗阻处呈鸟嘴状或螺旋状钡影，这是本病的主要诊断依据。

五、腹部外伤

腹部外伤（abdominal injury）是指腹部受到直接或间接外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤。腹部外伤既可以是单一器官损伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确诊手段。

【影像学表现】

X线：X线平片诊断腹部外伤价值有限，如有实质器官和空腔器官的破裂，仅见腹腔积液，脏器增大和界限模糊不清等征象，如果气体进入腹腔可见膈下新月状游离气体等气腹征象。

CT：实质器官损伤主要依靠CT检查，表现为肝、胰、脾、肾等实质器官的出血和断裂，呈高低不等的混杂密度影，形态不规则，边界模糊不清。包膜下血肿在CT上为新月形或双凸镜状异常密度影，CT值60~90Hu，边界清楚。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

腹部外伤的诊断主要根据外伤史及相关器官损伤的症状和体征，如需了解实质器官损伤情况，超声、CT和MR是其主要检查方法，尤以超声和CT为首选，敏感性和准确性很高。

南方医科大学医学影像教研室