第五节 非血管系统成形术

一、概述

非血管管腔是指体内的消化道、气道、胆管、尿路以及输卵管等软组织的中空管腔。这些管腔一旦发生狭窄、阻塞，过去只能用外科方法进行扩张或再通。1974年球囊导管研制成功，在扩张血管狭窄性病变取得满意疗效之后，逐渐用于非血管管腔的狭窄阻塞性病变。

二、器材

（一）球囊导管

食管扩张球囊导管结构同于血管成形术的Gruntzig球囊导管，为双腔单囊。球囊由聚乙烯制成，可耐受较高压（6~8个大气压）。球囊直径有多种规格，从12mm至40mm不等，常用20~30mm直径球囊。球囊长3~10cm。导管长度75~100cm。导管鞘依球囊直径而不同。12~18mm用7F导管鞘，20mm用9F导管鞘，30mm以上用14F导管鞘。

（二）支架

1. 食管支架

（1）Z型支架：这种支架的优点在于弹性大，扩张力强，可展开至较大口径，但需多个单节支架串联在一起。为了防止支架移位，有带刺Z型支架、近端呈喇叭口状支架以及两端增宽形支架。防返流支架：在支架远端有二尖瓣式塑料膜，两瓣斜形对合，食物可由上向下通过，而不能向上返流，防止置入支架后发生返流性食管炎。覆膜支架：在Z型支架或其他金属支架外覆以尼龙、塑料、硅胶等，防止肿瘤从支架网格中长入腔内，也可因膜的存在而治疗食管气管瘘。可回收式支架：在支架近端套一尼龙线圈，回收时用细钩钩住尼龙线，抽拉后使支架直径缩小，收入套鞘内，即可收回。

（2）网状支架：①Strecker支架：支架长10~15cm，直径18mm。支架近端5mm处的直径20mm，目的在于防止支架移位。推送器为Teflon管，外径2mm，长95cm。将支架压缩在60cm长的Teflon鞘内，内通0.038英寸导丝，经推送器将支架推出释放。②Wallstent支架：有覆膜和不覆膜两种，也可将支架两端增宽，以防移位。覆膜支架直径为20~25mm，经18~22F导管鞘送入。③Ultraflex食管支架：自扩式，支架直径18~23mm，支架长7~15cm。

2．胆管支架 早期多用Z型支架，其他自扩式支架，如Wallstent、Ultraflex 、Symphony支架以及球囊扩张式支架也用于胆管。Wallstent胆管支架直径8~12mm，支架长3~7cm。Symphony支架直径8~12mm，支架长2~6cm。

3．前列腺尿道支架 目前常用的有三种：①双螺旋支架：用镀金金属制成，暂时性支架；②双蕈状支架：塑料制成，按前列腺尿道长度选择尺寸，在它的两端各有一网篮样结构，为暂时性支架；③永久性支架：Wallstent、Z型支架及镍钛合金网状支架。

三、操作方法与注意事项

（一）球囊扩张术

1．术前影像学检查 非血管管腔狭窄的确诊有赖于其他影像学检查，如常规X线摄影、X线造影检查、超声、CT和MRI。因此在行介入治疗前应仔细全面地了解病史、症状与体征之外，应熟知病变的部位、程度、范围。

2．进入管腔的途径 开放性管腔，如气道、消化道、泌尿道和输卵管，可经体外管口放入介入操作器械。封闭性管腔，如胆管，则需经肝穿刺胆管或经手术后留下的通道（如T形管）或经内窥镜进入。

3．术前麻醉与用药 气道与消化道插管操作需经咽喉部，术前必须给予较安全的局部喷雾麻醉，甚至环甲膜穿刺麻醉，对儿童及神经过敏者，可用全麻，否则会影响操作，甚至导致不成功。为减少分泌物，术前应给予阿托品或654-2。

4．操作步骤 在透视下插入导管、导丝，并经导管注入对比剂，确认导管位于管腔内之后，用导管导丝交换方法将预先选好的球囊导管置于狭窄中心部位。如狭窄段较长，球囊先从远侧狭窄部位开始扩张，然后逐步移向近心端。狭窄段的部位应该有明确的标记，以体内骨骼或置于体表的金属均可。最好能标出狭窄病变的近、远端。以稀释对比剂充胀球囊。球囊内压应根据病变部位、性质而定。球囊扩张结束后，在撤出球囊导管前应再插入导丝，继而导管，复查造影，如满意即可拔管。

5．扩张术后 应全面监护病人情况。消化道扩张后头2~3天应进流食、半流食，后进软食和普通饮食。胆管、泌尿道扩张后需置管引流。

6．注意事项 ①必须遵循无菌原则：尽管胃肠道、气道等并非无菌，但介入操作必须按无菌操作要求进行。②介入操作前，必须证实器械在管腔之内，否则绝对禁忌操作。③通过实质脏器穿刺后，其穿刺孔道可用明胶海绵堵塞。④非血管性介入治疗，必须注意病变时间久暂。如食管化学灼伤后造成的食管狭窄，介入扩张必须在灼伤基本愈合后才能进行，否则会带来更大的损伤。⑤许多非血管性介入治疗，仅仅是以解除或减轻症状、改善生活质量为目的，并不能除去疾病，也不能阻止疾病的发展。对此，必须清楚地向患者及家属解释清楚，如食管癌支架术、恶性梗阻性黄疸的支架引流术等。

（二）支架置入术

支架扩张非血管管腔的术前检查，进管途径、麻醉用药，基本上同于球囊扩张术。其操作步骤是在球囊扩张成功之后，置入支架，支撑已扩张的管腔。非血管管腔支架的形式、结构较血管支架复杂，因此术前根据病变部位、性质，选择适当的支架极为重要，其主要原则为：①支架大小、支撑力合适，能撑开管腔，保持管腔通畅性；②支架能较牢固地贴附于管腔壁上，减少移位的可能性；③尽可能防止肿瘤组织通过支架网眼长入支架腔内；④支架材料能耐受消化液、胆汁、尿液的浸泡及内容物沉积，可保持长期通畅性。

正如血管支架一样，并非所有非血管管腔狭窄的病例都安置支架，如良性食管狭窄、良性胆管狭窄，用球囊扩张同样可取得较好的效果。

支架置入的注意事项类同于球囊扩张术。

四、临床应用

球囊扩张术与支架置入术已广泛用于治疗非血管管腔狭窄阻塞性病变，取得了令人满意的效果。

（一）气道 ①先天性气管支气管狭窄。②肿瘤（图10-11）、纵隔纤维化、结节病等造成的外压性气管支气管狭窄。③气管软化和气道塌陷。④气管支气管腔内肿瘤、肉芽组织增生已造成患者严重窒息时。⑤气管支气管术后吻合部狭窄。⑥放疗后气管支气管狭窄。

图10-11

图10-11 气管狭窄（恶性肿瘤）

a．支架留置前CT：气管后及右壁增厚，病变隆起突向气管腔内；b．支架留置前侧位断层片：由气管后壁突向气管腔内的隆起性病变；c．留置后CT：虽然气管壁增厚仍然存在，但是支架膨胀良好，气管管腔恢复正常直径；d．留置后胸部侧位像:支架膨胀良好，气管管腔恢复正常直径

（二）消化道 ①先天性食管狭窄，如贲门失弛缓症。②食管后天性狭窄：肿瘤（图10-12）、手术后、放疗后、化学药物灼伤以及外压性狭窄。③胃十二指肠良性狭窄，如手术后吻合口狭窄，包括食管-胃吻合口狭窄、食管-空肠吻合口狭窄、结肠代食管的吻合口狭窄、胃-十二指肠或胃-空肠吻合口狭窄以及幽门梗阻。④恶性肿瘤所致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄。⑤直、结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直结肠瘘。

（三）胆管 ①胆管良性狭窄，如术后、放疗后或结石所致狭窄。②胆管恶性狭窄：胆管癌和肝脏、胆囊、肝门部或胰十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄或阻塞。

图10-12

图10-12 食道狭窄（恶性肿瘤）

a．支架留置前钡透：食道贲门段明显狭窄，狭窄段长约5cm；b．支架留置术后即刻：支架留置正确，但狭窄段膨胀略不完全；c．术后5天：支架膨胀良好；d．术后5天钡透：钡剂通过良好

（四）泌尿道 ①肾盂输尿管连接部短段狭窄，伴肾功能正常。②输尿管良性狭窄：手术创伤、结石、放疗后、感染、先天性及腹膜后纤维化所致。③前列腺增生所致尿道梗阻。

（五）输卵管 输卵管再通术适用于输卵管阻塞者，但壶腹部远端、伞段阻塞不宜行再通术。此外，子宫角部严重闭塞、结核性输卵管炎性闭塞也不适宜作再通术。

（六）鼻泪管 泪囊炎式外伤所致鼻泪管狭窄。