第二十一章 非血管介人技术

非血管介人技术主要是用穿刺针、导丝、引流管及内涵管、支架等介人器材，对血管系统以外的组织、器官适于介人技术的疾病进行治疗。对于囊肿、脓肿等疾病，由于介人治疗方法见效快、侵袭小等优势，已取代其他治疗方法。

第一节 管腔狭窄扩张成形术

胃肠道、胆道、气管、支气管等器官由于肿瘤、炎症、外伤或手术后发生的狭窄，可用球囊扩张术和（或）放置支架的方法治疗。

一、胃肠道狭窄

胃肠道狭窄原以外科手术治疗为主，1982年开始用球囊扩张术治疗。由于胃肠道具有蠕动功能，留置支架常易造成严重并发症，所以胃肠道狭窄，除晚期恶性狭窄可使用加膜支架进行治疗外，均以球囊扩张术为主要治疗方法。

（一）适应证和禁忌证

1．适应证 食管炎性（包括化学性炎症）狭窄、幽门良性梗阻、术后吻合口狭窄等良性病变采用球囊扩张术治疗；贲门失弛缓症则可以使用 3 cm～4 cm直径的球囊进行扩张术治疗。不适合手术治疗的食管癌造成的食管狭窄和并发气管疾时，可采用加膜支架留置术进行治疗。

2．禁忌证 食管灼伤后的炎症期1个月以内，上胃肠道吻合术后1个月内发生吻合口狭窄。

（二）操作技术

1．球囊扩张术 透视下将导管、导丝一并送人食管，操纵导丝使之通过狭窄段，沿导丝将选好的球囊导管送人，使球囊中部置于狭窄段，用稀释对比剂（稀释至透视能够观察到的程度）充胀球囊扩张狭窄病变。一般选用 2 cm直径的球囊进行扩张，但是狭窄严重或在扩张时患者自述剧烈疼痛者，应从 Icm直径球囊开始扩起，以防狭窄段食管破裂。

2．支架留置术 操作导丝过程同球囊扩张术，将支架推送器沿导丝送至狭窄段，将支架对准狭窄段后，释放支架。在释放过程中要防止支架的移位，在选择支架时，要注意直径和张力平衡，长度要超过狭窄段两端各10mm。

（三）疗效

球囊扩张术对于食管酸性物质灼伤后狭窄、食管践以及其他先天性狭窄、上胃肠道吻合口狭窄均有良好疗效，有效率约90％。对于恶性狭窄加膜支架的治疗，一般在3～5天后症状缓解，可以进食。再狭窄的发生和发生的时间与肿瘤治疗有关。

（四）并发症

一般少见。较为严重的并发症是狭窄段胃肠道破裂，一般禁食、消炎、保守治疗即可。球囊扩张术或留置支架后，都可出现局部粘膜出血、水肿、几天后可缓解。碱性物质烧伤造成的食管狭窄，行球囊扩张术时，容易造成食管破裂，必须由小口径球囊开始扩张。口径不超过1cm不易发生并发症。留置的支架出现移位时，可留置另一较大的支架，达到固定移位支架和扩张狭窄段的目的。

二、胆道狭窄

炎症、手术等均可造成良性胆管狭窄，并引起梗阻性黄疽。一般用球囊扩张术治疗，扩张无效者，行手术治疗，多不采用留置支架的治疗方法。胆管癌造成的恶性胆管狭窄，具备手术条件者，外科治疗效果较好，以手术为第一选择。但是肝门部胆管癌常常由于侵袭左右肝管而不能手术，此时可行介人治疗。

（一）良性胆管狭窄

可行球囊扩张术治疗。具体操作是先行经皮经肝胆管造影，明确胆管狭窄的部位、范围及程度。接着将导丝送至胆管，尽可能送过狭窄段，在导丝通过后，再沿导丝放人球囊导管，将球囊置于狭窄段。用稀释的对比剂充胀球囊，以扩张狭窄段。扩张结束后，行造影复查，如结果满意，可经穿刺通道放一外引流管，引流数日，待梗阻性黄疽缓解后，即可拔除引流管。

（二）恶性胆管狭窄支架治疗

对于不能手术治疗的恶性胆管狭窄，过去用塑料导管制成的永久性内涵管进行内引流，目前采用的支架内引流要优于前者。金属支架留置的适应证同永久性内涵管。放置支架要在X线透视下完成，支架长度以两端超过狭窄段5mm～10mm为宜，直径则根据留置段胆管直径而定，一般比正常胆管略粗，胆管与支架直径之比为1：1.1～1．2。支架多采用自膨胀性支架，经推送器放人后，靠金属弹性膨胀而支撑于胆管狭窄段，改善或恢复胆管形态，以达到内引流目的。若肿瘤生长阻塞支架，可采用用于血管介人的旋切导管，切除肿瘤，使支架再通；或支架内再留置一支架，以治疗再狭窄。单纯支架治疗对于胆管恶性狭窄的治疗是不够的，应辅以放射治疗或其他介人方法治疗肿瘤本身，才能保证治疗效果。

三、气管、支气管狭窄

20世纪80年代开始用自膨胀式支架治疗气管支气管狭窄、气管软化和气道塌陷。肺癌术后气管支气管吻合部狭窄可用支架治疗，对于肿瘤性狭窄应辅以放射治疗和其他介人治疗，才能保证开通时间更长。

气管支架的放置方法同食管支架，但由于气道的特殊情况，要求技术姻熟、放置速度快、位置准确，才能保证支架留置的顺利。支架直径较正常气管直径稍大，一般是1．2：1，长度应超出狭窄段两端各1cm左右。气管支架的治疗效果比其他部位留置支架更好，显效更快。

四、良性前列腺增生

老年前列腺增生肥大发生率较高，多引起尿道狭窄造成排尿困难。过去以手术或微波治疗为主。当不适于手术及其他治疗方法时，可采用球囊导管扩张术和留置支架进行治疗。介人治疗对患者损伤小，效果较好。

球囊扩张术并发症少，见效快，但易短期内复发。放置支架要求严格，多在X线透视下，通过尿道镜或膀脱镜进行放置，应避免将支架留置在尿道膜部。留置支架治疗尿道狭窄疗效优于球囊扩张术，复发率较低。