五、肺 肿 瘤

肺肿瘤分原发性与继发性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性，其中良性肿瘤少见，恶性肺肿瘤中 98％为原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），少数为肺肉瘤。

（一）原发性支气管肺癌

近20年来，肺癌的发病率与死亡率急剧上升。吸烟、大气污染及工业致癌物质为发病率升高的最主要因素。

【临床与病理】

肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌（small cell lung cancer）及非小细胞肺癌（non-small cell lung

cancer）两大类，后者又主要包括鳞癌（squamous carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）、腺鳞癌

（adenosquamous carcinoma）和大细胞癌（large cell carcinoma）等。

影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；③弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。

肺癌的临床表现多种多样，最常见有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。有时无临床症状，仅在查体中偶然发现。其临床症状和体征取决于原发肿瘤的部位和大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及副肿瘤综合征等。

【影像学表现】

（1）X线表现

中央型肺癌：其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。X线上，肺门影增深、增大和肺门区块影为其直接征象，同时常伴有间接征象，包括局限性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张等表现。

周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoast tumor）。其主要表现为肺内球形肿块。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等，肿块内钙化很少见。

弥漫型肺癌：病理类型最常见为细支气管肺泡细胞癌（bronchioalveo carcinoma）。表现为两肺广泛分布的细小结节，较多为不对称分布。病变呈进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状．其至发展为整个肺叶的实变，在融合病灶内可出现不规则支气管充气征。

（2）CT表现

中央型肺癌：①支气管改变：主整包括支气管壁增厚和支气管腔狭窄。正常支气管壁厚度均匀，约为lmm～3mm，但肿瘤浸润时，在周围充气的肺组织衬托下，可清晰显示支气管壁的个规则增厚、狭窄等改变。②肺门肿块：表现为分叶状或边缘不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小。③侵犯纵隔结构：中央型肺癌常直接侵犯纵隔结构，特别是受侵犯的血管可表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁个规则等改变。④纵隔肺门淋巴结转移：增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位、大小及数量。

周围型肺癌：CT扫描，特别是高分辨力CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于显示结节或肿块的边缘、形态、溜周表现、内部结构特点及密度变化等，从而更易明确诊断。如不规则的分叶、放射状毛刺和偏心性厚壁空洞等，问时更易见到胸膜凹陷征。直径3cm以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。增强扫描时，肿块呈密度均匀的中等或以上增强．更有助于肺癌的诊断。另外增强CT对发现肺门纵隔淋巴结转移更敏感。

弥漫型肺癌：CT表现两肺弥漫不规则分布的结节， 多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。

（3）MRI表现

MRI目前主要用于检查中央型肺癌，由于MRI可同时直接行冠状、矢状及横断面扫描，对确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔血管受累等更为直观清楚。肺癌肿块在T1WI上呈与肌肉相似的中等均匀信号．在T2WI上为高信号，信号多不均匀。纵隔大血管在 MRI上因其流空效应而呈黑影，与肿瘤很易区分。MRI上，正常纵隔大血管、气管和支气管周围常有一层高信号脂肪带，当肿瘤侵及时，这一高信号带消失，血管、气管和支气管与肿瘤接触面内壁不光滑，表现管壁增厚及狭窄。对肺门纵隔淋巴结转移，MRI易于识别，T1WI上呈中等信号，T2WI上呈略高信号。

【诊断与鉴别诊断】

（1）中央型肺癌 中央型肺癌诊断要点是发现支气管腔内结节或肿块，支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张。纵隔结构受侵及淋巴结转移也是诊断的重要依据。主要与支气管内膜结核鉴别。支气管内膜结核也可见阻塞性肺炎和肺不张，同时支气管壁内缘不规则而外缘光滑，一般不形成管壁肿块，管壁增厚较轻。确诊需经支气管镜活检。

（2）周围型肺癌 周围型肺癌诊断要点是外围肺组织内发现结节或肿块，直径3cm以下者多有空泡征、支气管充气征、分叶征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直径较大者可有分叶征，肿块内可发现癌性空洞。CT增强扫描时，肿块可有中等以上强化。如果同时发现肺门和纵隔淋巴结肿大，则更有助于肺癌的诊断。周围型肺癌应与炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）结核球及肺错构瘤（pulmonary hamartoma）鉴别。炎性假瘤一般边缘光滑，无毛刺，无或偶有分叶。结核球边缘清楚，无毛刺，偶有分叶，肿块内可有环状或斑片状钙化，病变周围常有“卫星灶”。肺错构瘤常边缘光滑锐利，无毛刺，如果CT上，见到骨骼或脂肪成分，则可明确诊断。

（二）继发性肺肿瘤

人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部成为肺转移瘤（pulmonary metastasis）。

【临床与病理】

肺转移瘤的临床表现不一，多数患者以原发肿瘤的症状为主，常伴有恶病质。某些患者可无呼吸道症状而在查体时发现，也有时原发肿瘤尚未被发现而已有肺部转移，有时原发肿瘤切除后数年又发生肺转移。身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部，也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管，或纵隔、胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延侵及肺部。肺转移瘤可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。

【影像学表现】

（1）X线表现 常表现为两肺多发棉球样结节，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形病灶。血供丰富的原发肿瘤可以发生粟粒状转移，较多分布在中、下肺野。偶可表现为多数小片状浸润。淋巴道转移可表现为两肺门或（和）纵隔淋巴结增大，同时自肺门有向外呈放射状分布的条索状影，沿条索状影可见串珠状小点影。

（2）CT表现 CT扫描对发现肺部转移灶较 X线胸片敏感。表现为两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。高分辨力CT，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影。

【诊断与鉴别诊断】

肺转胞肿瘤的诊断根据原发肿瘤的病史及影像学表现并不困难。少数无原发癌病史的肺部单发转移瘤常不易确诊，应结合病史，详细检查各脏器，必要时行肺部肿块穿刺活检。

六、纵隔原发肿瘤

纵隔原发肿瘤(primary mediastinal tumor)种类繁多，但各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。CT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要的价值。

【临床与病理】

纵隔肿瘤早期无明显症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，可出现相应压迫症状。上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿；气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑；交感神经受压可出现Horner综合征；迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；食管受压可出现吞咽困难。皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。1/3胸腺瘤患者又重症肌无力，并常因重症肌无力而就诊。临床表现有重症肌无力的患者10%可有胸腺瘤。少数胸骨后甲状腺肿患者可有甲状腺功能亢进的症状。

【影像学表现】

(1)纵隔内肿块定性诊断原则

1)肿块位置与定性诊断：①胸腔入口区，伴有气管受压移位和变形。成年多为甲状腺肿瘤(thyriod mass)，儿童常为淋巴瘤。②前纵隔区，心脏大血管交界区之前常见为胸腺瘤(thymoma)和畸胎瘤(teratoma)，前心膈区的肿块多为心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿。③中纵隔区，淋巴组织丰富，故淋巴瘤（lymphoma）最常见，其次为气管支气管囊肿。④后纵隔区，神经组织丰富，故神经源性肿瘤多见，可伴有局部脊柱骨质异常。⑤其它，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉瘤和主动脉夹层；食管走行区，食管钡餐检查异常者，多为食管肿瘤。

2)纵隔肿块组织特性分析：①CT检查能鉴别实性、囊性和脂肪性病变，实性病变CT值常为30HU--40HU或以上；囊性病变CT值常为0HU--20HU，但囊液内含有蛋白成分或囊内出血可提高到30HU--40HU，不易与实性成分区别；脂肪性病变CT值一般为负值，其范围常为-80HU—-100HU。而且高密度钙化或骨化的发现率高于普通X线检查。②MRI在鉴别组织特方面更优。通常在SE序列中，实性病变，T1WI和T2WI上常为灰白色；脂肪性病变，在T1WI和T2WI上常为白色，并且行脂肪抑制技术，白色高信号明显被抑制而呈低信号；囊性病变，T1WI上为黑色，T2WI上为白色；血管内流动血液为无信号黑色区。③CT和MRI还可以进行动态增强扫描，从而了解肿瘤的血供情况。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。

3)纵隔肿块良恶性鉴别：①肿块边缘状态：良性肿瘤边缘光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪层存在。恶性肿瘤边界摸出不清，与邻近结构的脂肪层消类，附近的骨骼呈侵蚀性破坏。良性肿瘤如果影响骨骼，则表现骨质破坏区规则并边缘硬化改变。②恶性肿瘤常并发胸腔和心包腔转移积液，并可见胸膜或心包膜上的多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌常可出现此种表现。③纵隔内结构受累情况：良性肿瘤多表现为纵隔结构的压迫移位。恶性肿瘤可致上腔静脉受累梗阻或内有血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象，如多发转移等。

(2)纵隔内肿块的诊断要点

1)前纵隔肿块诊断要点：①甲状腺肿瘤在胸片上常发现气管向一侧移位或变形狭窄，并且CT或MRI，尤其是增强扫描可清楚显示肿块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤形态常不规则，但边缘轮廓清晰，CT扫描其密度均匀呈水样，MRI T1WI上为黑色低信号，T2WI上白色高信号。CT和MRI动

态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度强化。②胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。如果CT和MRI上发现骨化和／或脂肪成分，则为畸胎瘤诊断的有力依据。③心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。CT扫描为水样密度，T1WI为低信号，T2WI为高信号。④心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋隔角区，CT显示其密度为负值，T1WI和T2WI上均为高信号。

2)中纵隔肿块诊断要点：①淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，主要包括纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，MRI T2WI显示肿大淋巴结信号偏低，增强CT或MRI显示肿大淋巴结边缘环状轻度强化，则纵隔淋巴结结核可能性很大。结节病主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别，须结合临床表现和实验室检查综合判断，确诊依靠病理诊断（图9－42）②气管、支气管囊肿也是中纵隔常见的肿块，其CT和MRI表现类似于心包囊肿，主要依据部位进行鉴别。

3)后纵隔肿块诊断要点：①神经源性肿瘤是后纵隔肿块最常见的肿瘤，主要包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。CT和MRI增强扫描常显示肿瘤大部或部分强化十分明显，同时可见局部脊柱或肋骨的骨质改变等，如果可见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状（dumbbell shape）”改变，则常常为神经鞘瘤。②食管肿瘤也可表现为后纵隔肿块，食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。