第八章 生殖系统及乳腺

周翔平

第一节 影像学检查方法

一、 女性生殖系统

目前，女性生殖系统的影像学检查方法主要有X线、超声、CT及MRI检查，其中以超声应用最广泛。

（一）骨盆平片

骨盆平片虽已少用，但仍有一定的价值：①了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变，进行准确的骨盆X线测量和产前骨性产道的评估；②了解女性盆腔内有无肿块、高密度影和盆壁脂线改变；③观察金属避孕环的位置；④发现生殖器官病变的异常钙化，如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化等。

（二）子宫输卵管造影（Hysterosalpingography）

子宫输卵管造影是经宫颈口注入40%碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅，子宫、卵巢有无畸形和宫内有无病变等。临床上主要用于寻找不孕症的原因，也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需将输卵管再接通，术前需作造影，个别患者造影后可变通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连的作用。禁忌证：心肺肾严重疾病和甲亢患者，全身高烧、感染及生殖器官急性炎症、月经期、子宫出血、刮宫术后或子宫手术后内膜未修复，以及妊娠期均禁用。

（三）盆腔动脉造影

经皮穿刺股动脉插管，将导管送至腹主动脉分叉处的稍上方进行造影，可显示盆腔动脉各分支。置于肾动脉稍下方进行造影可显示卵巢动脉。本法主要用于：①了解生殖器官的血管性疾病：如动脉瘤、血管畸形等；②通过正常与异常血管的位置、分布情况、有无病理血管等，确定盆腔肿块的血供、来源并协助良恶性病变的鉴别诊断；③经导管作局部治疗，如注血管收缩药止血、注抗癌药和／或栓塞治疗肿瘤等。

（四）USG检查

USG在妇产科应用广泛。在妇科领域，子宫、卵巢均有良好的声学界面，尤其对盆腔肿块的诊断，确定其解剖来源、囊性或实性、良性或恶性均有较高的敏感性及准确性。在产科领域，USG更有独特价值，为影像诊断中的首选方法。它可从妊娠至分娩前各时期进行周密观察，揭示宫内胚胎的发育，并可对某些先天畸形、胎盘位置异常等作出诊断。

妇产科USG检查中多用扇形扫描仪，频率多为3.5MHz或5MHz，扫描方法主要有：①经腹部检查：为常规扫描，需适度充盈膀胱，以推开肠管避免肠道内容物的干扰；②经阴道检查：此系检测盆腔血管最准确的扫描方法，检查前毋需充盈膀胱，病人取膀胱截石位，用特制的阴道探头进行扫描，对子宫内膜病变及微小肿块显示良好；③经直肠检查：取膀胱截石位或左侧卧位，检查前清洁灌肠，膀胱内保留少量尿液，使用直肠探头。

彩色多普勒血流显像可增加子宫和卵巢病变的血流信息，有助于定性诊断。对于孕妇，还可了解子宫动脉、黄体和卵巢、脐带及胎心血流等。

（五）CT

女性生殖系统位居盆腔深部，很少受呼吸及肠蠕动的影响，周围有较多的脂肪衬托，故CT检查可获得高质量的图像。

CT检查主要用于发现隐匿的病变；对临床已知肿块进行定位，确定其起源和性质，如囊性、实性、脂肪性、血性和脓肿等；对恶性肿瘤还可判断其浸润和转移情况，有无盆腔淋巴结转移，邻近组织是否受浸，并对其进行分期；还可在CT定位下作针刺活检或放疗计划，协助观察病变对治疗（放疗、化疗和抗生素）的反应和疗效。

女性盆腔CT检查需作准备。扫描前12小时口服1.5%泛影葡胺液体充盈小肠和结肠，并于检查前经肛门注入对比剂使直肠、乙状结肠显影，多饮水，使膀胱充盈。已婚妇女在阴道内放置纱布卷（低密度并含气），以便阴道膨胀，从而突出宫颈和子宫。常规先平扫，再作增强扫描。

（六）MRI

女性生殖系统的MRI检查，是目前研究和发展的重点，与CT相比，MRI除具有CT的优点之外，无放射性损伤，对人体的生殖功能无副作用，是一项很安全的检查手段。MRI显示软组织更好，可直接三维成像，不需注射对比剂即可显示血管结构，无论对正常结构的显示，还是肿瘤侵犯范围及深度的判断方面均优于CT和USG。

MRI检查不需任何特殊准备，只要膀胱较好充盈，其目的是推开进入盆腔的小肠以减少肠蠕动的伪影。带有金属避孕环者不适合作此项检查。

二、男性生殖系统

男性生殖系统的影像学检查主要有USG、CT及MRI。

（一）X线检查

主要用于了解有无结石，已很少使用。

（二）USG检查

男性生殖系统的检查，首选USG。它能观察前列腺、精囊的大小、形态、轮廓及内部回声是否均匀等；了解各段尿道在充盈状态下的内径、管壁光滑度、粘膜及粘膜下组织回声、尿道腔内回声；了解男性尿道的3个狭窄及3个扩张部有无结石嵌顿等。

前列腺超声检查的途径有4种，即经腹部、经直肠、经会阴及经尿道法。经腹部者，检查前膀胱充盈不宜过度，采用线阵、凸形或扇形探头，频率3.5MHz，取仰卧位检查；经直肠者检查前必须清洁肠道，采用直肠探头，频率通常为5.0 MHz ~7.5MHz，取截石位检查；经会阴检查者事先清洁肠道及会阴部，膀胱适当充盈，用扇形或凸形探头，仍取截石位；经尿道检查者采用尿道内专用探头，此法少用。

阴囊、睾丸、阴茎均为浅表器官，多选用高频线阵探头，一般取仰卧位。

（三）CT

CT扫描对前列腺的形态、大小及毗邻关系显示十分清楚；在前列腺疾病诊断上，CT除对前列腺增生、前列腺癌等疾病作出较为准确的诊断外，还可对增生的大小进行量化及分度、对前列腺癌进行分期；并能了解前列腺摘除术后有无并发症。CT目前已成为前列腺疾病临床诊断上不可少的手段之一。但因前列腺病变本身的密度与正常腺体接近，因此CT有时无法显示局限于腺体内的小病灶，只有当病灶足够大并引起腺体形态的明显异常时才有可能发现，此外，CT评价前列腺癌局部浸润的准确性也较低。

睾丸等生殖器官对射线敏感，因此，CT在睾丸疾病的应用范围仅限于发现未降睾丸及确定睾丸肿瘤的转移情况，而不作为常规检查手段。

（四）MRI检查

MRI因其密度分辨率高的优点，对男性生殖疾病，如常见的前列腺增生肥大、前列腺癌的显示和分期方面，是最佳的影像诊断手段，有极高的敏感性及准确率，且因MRI无放射性损伤，故还可用于睾丸疾病的诊断。脂肪抑制技术的成熟、快速序列的发展、线圈的改进使MRI在盆腔疾病的诊断优势得到进一步发挥。

三、乳腺

（一）钼靶X线摄影

是目前乳腺检查的首选方法，乳腺钼靶X线检查包括钼靶平片和乳腺导管造影。其原理在于以金属钼作为X射线管的阳极靶面，其发射的射线属软射线，具有波长较长、穿透力较弱及衰减系数较高的特点，适宜于软组织摄影，由于乳腺大部分结构均属软组织范围，故钼靶适宜于乳腺检查，其主要优点在于经济、实用，同时对乳腺恶性病变的征象有良好显示。

乳腺X线摄片常规投照双侧乳腺，以利于对照观察，结合多方位投照，主要目的是使乳腺的每个部位得到充分显示，避免因丰富的腺体组织重叠所造成的假病变；可使病灶的细节显示更清晰。乳腺的常规投照体位包括侧位、轴位、斜位，必要时加照腋下位。

（二）乳腺导管造影

乳腺导管造影多适用于非妊娠期哺乳而又出现乳头溢液的患者，目的在于了解有无乳管扩张及其原因。

具体操作方法：首先，行乳头清洁与消毒，挤压乳头以明确溢液乳管。其次，缓慢插入合适的钝头注射针，注意避免用力过猛造成人为假道或穿破乳管，进针多不超过1cm。随后，缓慢注射对比剂0.5~1ml，注意当患者疼痛时，应立即停止注射，因为疼痛多由对比剂进入间质产生刺激引起。最后再行相应体位摄片。

（三）USG检查

超声检查乳腺是目前诊断乳腺疾病最常用的方法，它属非侵入性检查，对病人无放射性损伤，无痛苦，操作简便，耗时短，可立即作出诊断，还可作临床治疗效果的动态观察。

与X线相比，超声检查乳腺的最大优点是能鉴别肿块是实性或囊性，其次，在超声引导下行乳腺肿块穿刺活检也较方便。超声不仅可以清晰地显示乳腺的解剖结构，而且还可以了解乳腺内有无肿块，以及肿块的内部和周边情况。彩色多普勒超声除具上述特点外，还能了解肿块的血流情况，从而为良恶性肿块的鉴别提供更多信息。

（四）CT检查

乳腺CT检查在临床上并不常用，但CT具有很高密度分辨率，并可进行轴位扫描，对病灶的空间定位更准确。CT常采用增强扫描，以助发现小乳腺病变并进行良恶性肿瘤的鉴别。CT动态增强扫描还可了解肿块的血供情况。与钼靶X线相比，CT的优势主要表现在：①更清楚地显示肿块的内部和周围情况；②有助于了解腋窝、乳内淋巴和肺内转移情况，从而进行准确的术前分期；③对不宜行钼靶X线检查者（如小乳腺）或病变部位特殊（如乳腺后区、腋根部）而X线检查难以发现者，CT检查具有一定优势。

（五）MRI检查

乳腺的MRI检查是目前研究的热点。MRI的优势在于：①能良好显示病变形态及其周围结构的解剖关系、病变范围及其对深层组织的侵犯情况；②无放射性损伤，并可进行三维成像；③对于钼靶平片无法显示的病变，包括乳房根部和腋部的病变，原发灶甚小，但早期就有胸壁浸润者，病灶虽小但位置深在者，MRI均可显示。

乳腺MRI扫描可用体线圈，对一般乳腺病变即可作出诊断，但为了显示乳腺的微细结构，必须用乳腺专用线圈。目前，临床上最常采用的是自旋回波序列，但随着脂肪抑制技术、快速成像序列的不断更新和采用，使乳腺MRI检查的准确性及敏感性得到更大提高。

（六）乳腺的数字化影像诊断（Digital Mammography）

目前的数字化影像系统包括DR和CR。CR和DR系统工作原理不同于普通X线成像，后者系X线通过人体衰减后作用于胶片直接成像。CR系X线透过人体后作用于成像板IP板，产生潜能，然后通过CR扫描仪，将IP板上的潜能转换为数字形成图像。DR成像则有以下两种形式：一种是X线通过人体衰减后，经光电转换，形成数字图像；另一种则是衰减后X线作用于数字板直接转换为不同的数字，从而形成数字图像。

DR在乳腺影像诊断中显示出特有的价值：①与常规手段相比，减低X线剂量约50%或更多，同样获得极高质量的乳腺照片；②其优越的后处理技术，提供更高质量和信息更丰富的图像；③能更清晰显示乳管结构、微小钙化与皮肤异常等；④数字信息的存储有利于医生对复查及随访的患者进行直接的、量化的比较。