第六篇 泌尿系统

第一章 泌尿系统总论

第一节 检查方法

静脉尿路造影（IVU）、静脉肾盂造影(IVP)、排泄性尿路造影， 仍属泌尿系统最常用检查方法，较上世纪五、六十年代有突出进展

 IVP的适应症：凡疑有泌尿系病变者；凡出现泌尿系症状或肾区包块者；包括：先天性畸形、结核、结石、肿瘤、创伤、炎症、积水的诊断与鉴别诊断；血尿、脓尿等的病因诊断与鉴别诊断；无法插入膀胱镜而需检查泌尿道疾病者

 IVP的禁忌症：碘过敏；肝、肾功能衰竭；严重心脏病；多发性骨髓瘤及糖尿病（尤其是合并尿毒症者）；妊娠；甲亢

 IVP高危因素

1. 对碘对比剂过敏者

2. 有过敏倾向（包括对贝壳动物变态反应）：有药物过敏史或有过敏体征者（如：哮喘、荨麻疹、湿疹、枯草热）

3. 肾功能障碍者（尤其中、重度）

4. 严重的肝、肾功能严重受损

5. 心脏和循环功能不全或心衰

6. 肺气肿

7. 一般状态甚差或恶液质

8. IVP高危因素（2）

9. 须治疗的长期糖尿病

10. 良性结节性甲状腺肿

11. 多发性骨髓瘤

12. 嗜铬细胞瘤

13. 失水状态

14. 休克状态

15. 潜在性甲状腺机能亢进

16. 重度脑动脉硬化及脑性痉挛状态

 造影剂反应及急救措施：尚未充分了解对比剂反应的机制，目前的看法是：

1. 绝大多数病例并非由于抗原-抗体反应

2. 不是因为造影剂分子内存在碘原子

3. 也不象对贝壳动物的变态反应

4. 曾提及过的有关因素有：特异质反应；造影剂过量；造影剂所致心血管变化、血管内皮系统受损；焦虑等中枢神经系统变化

5. 重度反应可能由以上几种因素共同造成

 腹部压迫的反应

1. 脏器破裂（腹主动脉、肝脏……）：表现：休克症状，若做心脏按摩则加速死亡

2. 迷走神经反应：内脏受压─迷走神经兴奋—冠状静脉痉挛，心脏传导障碍—下腔静脉受压─回心血量减少；表现：轻者— 出汗苍白，重者— 昏厥以至心脏骤停，解除压迫后可好转；治疗：阿托品 0.5mg 皮下注射

 低血糖

1. 症状：苍白、四肢阙冷发抖、脉搏减慢、血压降低、直至昏迷

2. 治疗：急速平卧 ；针刺人中、十宣；饮服糖水；50%葡萄糖液 50ml IV；肾上腺素0.3mg

 对比剂轻度反应

1. 症状：喷嚏、咳嗽、恶心、局部荨麻疹、潮红、发痒、热感、轻度呕吐

2. 必要时：盐酸异丙嗪25mg po，小儿1mg/kg

警惕：恶心呕吐可以是重度反应的前兆，不可忽视！！

 对比剂的重度反应及急救措施

一、血管神经性水肿：

1. 症状：大片皮疹, 面部、口唇、皮肤肿胀，皮下出血，粘膜下出血

2. 治疗：盐酸本海拉明 25-50 mg IV；盐酸异丙嗪；25-50 mg IV；氢化可的松100 mg + 5%葡萄糖液 IVgtt；或氢化可的松琥珀酸钠（一支）135 mg；用所附注射液 配成5%溶液 IV

二、喉头痉挛、支气管痉挛：

1. 盐酸肾上腺素： 0.5-1mg (小儿0.02~0.03mg／kg) SC

2. 盐酸异丙嗪：25mg (小儿0.5 mg／kg) IM

3. 氨茶碱：250 mg (小儿2~4 mg／kg)加50%葡萄 糖液20 ~ 40 ml 稀释，IV时间不少于5分钟

三、喉头水肿：除氨茶碱不用，其余相同

四、惊厥：

1. 异戊巴比妥：0.3-0.5g（小儿5mg/kg）IV

2. 聚乙醛： 1-2ml (小儿0.02ml/kg) IV 或2- 5ml IV(小儿0.1ml/kg IM 最大不超过5ml/次)

五、肺水肿

1. 50%高渗葡萄糖溶液40-60ml IV

2. 盐酸肾上腺素0.5-1ml SC

六、循环衰竭和休克:

1. 症状：血压下降，脉搏细速，皮肤凉潮，紫绀，昏迷，意识丧失等

2. 病人立即置于头低足臂高位

3. 苯肾上腺素（新福林）3-10mg/次，1-2小时一次，IV缓注（小儿0.1-0.25mg/kg/次 1-2小时一次IV缓注 ）

4. 去甲肾上腺素 0.5-1mg IV 或5mg 溶于50ml等渗盐水 约10-20滴/分 IVgtt 连续监测脉搏与血压，剂量视效果决定，注射血液代用品补充血容 量。小儿与成人同。

 平片及 IVP病人准备

1. 饮食：检查前2-3天少渣、少产气食物，且禁服重金属药物

2. 检查前一天尽可能起床适当活动

3. 临检查前：空腹、禁水、排便、排尿

 试敏阴性 ≠ 保证不发生副反应

 检查室内必须准备抢救措施和药品

 不论采用何种对比剂：必须以静脉注射法给药；禁止由皮下、肌肉或骨内注射

 头低足高位不加压法IVP：

1. 床面倾斜 20 ~ 25 度、头低足高位

2. 不加压（过胖者用较小角度及轻压）

3. 剂量合适（成人年长儿300mg I／Kg婴儿 900mg I／Kg )

4. IV ，通常 2~2.5分注完

5. 电视透视监视下根据情况适时点片效果更好

 逆行性尿路造影，又称逆行性肾盂造影

1. 适应症：不能IVP：如心、肾功能不全者；IVP不显影的肾、输尿管疾患

2. 优点：显影清楚，不受肾脏分泌功能影像

3. 缺点：检查痛苦较大，易发生逆行性感染

4. 作为IVP的补充而选择性应用

 排尿性膀胱尿道造影

1. 适应症：膀胱输尿管返流，尿道狭窄，结石、肿瘤、憩室

2. 包括逆行性膀胱尿道造影及静脉性膀胱尿道造影。

 CT

1. 平扫：检查前口服稀释1％造影剂，膀胱充盈，可疑尿路结石者不服。

2. 增强：肾皮质期、实质期、排泄期

3. 肾动脉CT血管造影（CTA）：检查肾血管病变。注射造影剂30″后薄扫，最大强度投影（MIP）等技术行肾血管3D重建。

4. CT尿路造影（CTU）：检查尿路系统。注入对比剂后30分钟行全尿路扫描，最大强度投影技术行尿路系统3D重建。

 MRI

1. 平扫：SE、FSE、GRE序列的T1WI和T2WI成像，脂肪抑制技术。

2. 增强：扫描期相同CT增强。

3. 肾血管MRA：过去－相位对比法（PC）和时间飞跃法（TOF），可以显示血流，并可测量血流速度和方向，应用于大、中血管病变的诊断。目前－3D对比增强MRA（CE MRA），动脉血、静脉血和周围组织T1弛豫时间的差异而获得MRA图像。可在较少层面下获得较大血管高分辨率图像，缩短成像时间，并可区分血管造影的动脉期和静脉期。

4. 磁共振尿路造影（MRU）：检查尿路梗阻性病变。重T2WI成像，三维重建。

第二节 正常影像解剖

第三节 基本病变

泌尿系统病变的基本改变：密度、数目、大小、内径、轮廓、充盈缺损性、位置、破坏性、动度、功能性的改变

一、腹部平片正常密度及改变

1. 腹部平片正常密度

1) 高密度─ 骨骼与其它致密影

2) 中等密度─软组织与肾、输尿管、膀胱等

3) 低密度─ 胃肠内气体与脂肪层等

2. 密度的改变（致密影）

1) 结石

2) 钙化：结核；肿瘤：肾动脉瘤、错构瘤、肾胚瘤、皮样囊肿；钙化性肾功能不全：；甲旁亢、海绵肾、肾小管酸中毒；炎症：慢性肾盂肾炎；骨质疏松：绝经期后、老年性

二、大小的改变

1) 单侧肾增大：肿瘤、囊肿、积水、炎症；代偿性—对侧肾缺如、切除或较严重病变

2) 双侧性肾增大：多囊肾

3) 单侧肾小：先天性发育不良、畸形变异、慢性肾盂肾炎、结核、肾动脉狭窄

 不同年龄组的肾长径与椎体高度的关系

年龄组 长径（椎体数 + 椎间数）

新生儿 5~6+4~5

婴儿 ( 逐渐达到) 4+3

成人、年长儿 3+2

三、轮廓的改变：肿瘤；梗塞；脓肿；积水；结核晚期；慢性肾盂肾炎；胎儿分叶肾；驼峰肾

四、位置的改变

1. 异位肾：胚胎发育过程中，位于盆腔的肾胚芽由于血供障碍或者受到异常肾血管的影响而上升中止或位于盆腔的肾胚芽上升过度，形成异位肾。

2. (横过)异位肾，马蹄肾，盘状肾，L形肾，S 形肾，腔静脉后输尿管；注：马蹄肾：双肾下极融合或由纤维组织连接，外形呈“U”形或马蹄状

3. 横过异位肾：又称为交叉异位肾，分为融合型和非融合型，一侧肾脏越过脊柱到达对侧，一般在对侧肾脏的下方

4. 压迫移位

5. 融合肾：同侧融合—双肾；两侧融合：马蹄肾、盘状肾、S形肾、L形肾

6. 马蹄肾：胚胎早期，两肾胚基在两脐动脉间被紧压而融合；（上）下极融合形成狭部；各具肾集尿系统；肾盂、输尿管在前方；输尿管较正常短；位置一般较低

五、动度的改变：活动度过大：肾下垂、（游走肾）；活动受限或不活动：肾周脓肿……

六、数目的改变：一侧肾缺如；重复肾；双输尿管；双膀胱；双尿道

七、内径的改变：增宽：积水、窄前扩张；阻塞或狭窄：先天性、后天性

八、充盈缺损性改变：肿瘤；阴性结石或含钙低的结石；结核（干酪性病变 ）；凝血块

九、 破坏性改变：空洞；肿瘤；瘘道；结核

十、 功能性改变；显影延迟或不显影；肾盂肾逆流（肾逆流）；膀胱输尿管逆流

第四节 常见疾病影像诊断

一、肾和输尿管结石

1. 临床与病理：典型表现为：向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿；结石梗阻---肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。结石常由多种化学成分构成,常以某一成份为主；草酸钙：密度最高；磷酸钙；尿酸盐：阴性；胱氨酸盐

2. 影像表现：

1) 阳性结石：约占1/2，可由X线平片显示

2) 阴性结石：X线平片不显示，超声或CT可见，如尿酸盐结石

（一）肾结石

影像表现：

1. 平片：初查。单侧或双侧，位于肾窦区；形状：典型表现为圆形、卵圆形、桑椹、鹿角状、分层；侧位片肾结石与脊柱影重叠。

2. CT：确切发现肾盂肾盏内高密度结石影

（二）输尿管结石：好发于输尿管生理性狭窄处；米粒大小（较小）或枣核状。

1. CT可显示结石上方输尿管和肾盂的扩张积水

2. 尿路造影：对于平片和CT难以确定的结石意义较大；增强CT、MRI和MRU作为补充

（三）膀胱结石

1. 主要见于男性，多为10岁以下儿童或老年人，分原发与继发；临床表现为排尿困难，尿流中断，尿频，尿急和血尿；

2. 影像表现：X线平片：多为阳性结石，为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。位置随体位变化而改变。造影,CT可发现阴性结石。

二、膀胱癌

1. 临床与病理：最常见的膀胱肿瘤主要为移行细胞癌，少数为鳞癌、腺癌；多呈乳头状生长，部分浸润生长

2. 临床表现为非特异性、反复发作的肉眼血尿，可伴尿痛、尿急

3. 影像表现：

1) 尿路造影：膀胱内充盈缺损，可单发或多发，不规则，或膀胱壁增厚变硬

2) CT：自膀胱壁向内突入的肿块影，侵犯肌层致膀胱壁增厚，及显示周围器官侵犯和淋巴结转移

3) MRI：尚可显示膀胱壁浸润深度

三、泌尿系结核

1. 感染途径：血行播散：最常见；淋巴播散；尿液上或下行蔓延；邻近器官直接蔓延：少见

2. 临床表现

3. 影像表现：

1) 平片：无异常或肾实质内云絮状或环状钙化，甚至全肾钙化

2) 尿路造影

a) 早期：肾小盏边缘不整呈虫蚀状，出现“添加影”（肾实质空洞与肾小盏相通时，在肾小盏外侧有小团造影剂与小盏相连，边缘不整）。纤维增生 打尖征

b) 病变进展：肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，IVP常不显影，逆行尿路造影显示肾盏肾盂共同形成一个扩大而不规则的空腔。输尿管结核—管腔边缘不整、僵直、短缩或形成不规则狭窄与扩张；膀胱结核-结核性膀胱炎初期粘膜面形成溃疡和肉芽肿，影像无异常或轻度异常（边缘模糊、不整齐）；晚期形成孪缩膀胱，壁增厚，膀胱腔缩小，边缘不整锯齿状改变

c) 晚期：肾自截（肾结核全肾钙化且无肾功能）

3) CT

a) 早期—肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查造影剂可进入，代表肾实质内结核性空洞，对肾盂肾盏早期破坏则显示不佳

b) 进展期—部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度影，伴肾盂、输尿管壁增厚

c) 肾结核钙化—多发点状或不规则形状高密度影，甚至全肾钙化

 泌尿系结核诊断主要依靠尿液中检出结核菌及结合影像学检查表现

四、肾癌

1. 临床与病理：最常见的肾恶性肿瘤，亚洲透明细胞癌最常见；中老年多见，男多于女；典型表现：无痛性血尿；多发生于肾上极或下极，可有假包膜；血供丰富，常出血、坏死和囊变，可钙化；晚期周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤拴

2. 影像表现：

1) 平片：肾影增大，呈局部隆凸或分叶状

2) IVP：肿瘤压迫使肾盏伸长、狭窄、变形、分离呈手握球状，肿瘤压迫或侵犯肾盂形成充盈缺损或破坏

3) 肾动脉造影：肾动脉增粗、肾癌出现网状或不规则肿瘤血管，相邻血管移位、分离，肿瘤染色、动静脉瘘

4) CT

a) 平扫：肾实质内等、低偶尔略高密度肿块，部分突出与轮廓之外，病灶内可有低密度坏死区或高密度钙化灶

b) 增强扫描早期明显不均一强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对略低密度

c) 周围侵袭：肾周脂肪密度增高、消失,肾筋膜增厚

d) 肾静脉或下腔静脉内瘤栓：管径增粗、充盈缺损

e) 肾血管及腹主动脉周围淋巴结转移

5) MRI

a) T1WI信号低于肾皮质

b) T2WI信号常为混杂信号，周边可有低信号，代表假包膜

c) 不用造影剂就可显示静脉内瘤拴

五、肾盂癌

1. 临床与病理：好发于40岁以上男性；典型表现：无痛性全程血尿、腹部包块。多为移行细胞癌，乳头状生长；可种植在输尿管和或膀胱壁上

2. 影像表现：

1) 尿路造影：肾盂肾盏内固定充盈缺损，形态不规则；肾盂肾盏不同程度扩张。肿瘤侵犯肾实质致肾盏移位、变形

2) CT、MRI：肾窦区低密度或稍低信号肿块，周围肾窦脂肪受压、分离、变薄或消失，同时伴肾盏肾盂积水扩张

3) 注意与肾盂内阴性结石及血块鉴别；

六、肾囊肿与多囊肾

1. 临床与病理：单纯性囊肿多无症状；多囊肾多合并多囊肝，遗传性疾病，可表现为腹部肿块、血尿、高血压、尿毒症。

2. 影像表现：

1) 单纯性囊肿：尿路造影局部肾盏肾盂受压； CT肾实质内单发或多发类圆型低密度区，边缘光滑锐利。

2) 成人型多囊肾：尿路造影 双侧肾盏、肾盂受压、 拉长、变形和分离。“蜘蛛足”；CT和MRI 双肾布满多发大小不一囊肿，残存肾组织难以识别。可见多囊肝。

七、肾血管平滑肌脂肪瘤

1. 临床与病理：肾脏常见的良性肿瘤；常见中老年女性。多无症状，较大者可触及包块或并发出血而产生腰腹部痛。由平滑肌、血管、脂肪组织构成，比例不一。

2. 影像表现：

1) 尿路造影；小时无异常，大时肾盂肾盏受压、变形和移位；

2) CT和MRI；能显示肿瘤的组织学特征；有否合并出血；MRI脂肪抑制技术；

八、肾母细胞瘤

1. 又称Wilms瘤、肾胚瘤等，儿童腹部最常见的恶性肿瘤，约5%双侧发病；主要见于7岁以下儿童，尤以2.5~3岁者常见；临床表现主要为腹部肿块、厌食、恶病质、腹痛及镜下血尿；病变内含中胚层和外胚层成分，早期即可出现中央部坏死和出血，约15%可见钙化

2. 影像表现：

1) 腹平片和IVP：肾区软组织密度肿物，肾体积增大，约10%可见斑点状钙化，肾脏及集合系统受压、移位。10~20%病例肾脏无功能

2) CT：肾实质内不规则形态占位病变，呈低或等密度，常因坏死、囊变、出血和钙化而不均匀，增强扫描不均匀强化，周围肾实质受压、变薄，呈环状包绕肿瘤，有时可见腹膜后淋巴结肿大，肾血管及下腔静脉瘤栓等

3) MRI：T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，增强不均匀强化

九、肾上腺

1. X线平片意义不大；

2. 超声常为初查，CT为最佳检查为主；

3. CT检查前的准备；空腹后口服淡造影剂。增强扫描、重建技术对鉴别诊断有帮助；

4. MRI 可运用多种成像技术进行诊断和鉴别诊断；为CT的补充；

 影像观察与分析

1. CT肾上腺正常表现

1) 右侧常为斜线状，左侧为倒V、倒Y或三角形

2) 边缘光滑，无外突结节

3) 通常用侧支厚度和面积表示肾上腺大小，正常侧支厚度7cm

2) 呈分叶、卵圆或不规则形

3) 病灶内坏死、出血、钙化致密度不均匀

4) 增强扫描肿块呈不规则强化

5) 肿瘤可以侵犯下腔静脉造成瘤栓及淋巴结、肝、肺转移

十二、肾上腺嗜铬细胞瘤

1. 临床与病理：20—40岁多见；典型表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后缓解。化验检查24hr尿香草基扁桃酸VMA（儿茶酚胺代谢产物）增高；90%嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，另10%位于肾上腺之外（中线交感神经链，如腹主动脉旁、膀胱壁或纵隔内）；嗜铬细胞瘤又称10%肿瘤，即：10%位于肾上腺外，10%为多发肿瘤，10%为恶性肿瘤；肿瘤多较大，易发生出血、坏死和囊变

2. 影像表现：

1) 单侧或双侧肾上腺圆形或椭圆形肿块

2) 边界清楚，肿块较大，3-5cm

3) 内部密度不均，常有出血、坏死和囊变

4) 增强扫描肿瘤周围实体部分明显强化

5) 恶性可见肝、肺转移

十三、肾上腺转移瘤

1. 较常见，多为肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或肾癌转移。肾上腺转移开始发生部位为髓质

2. 影像表现：

1) 双侧肾上腺肿块，偶为单侧

2) 圆形/椭圆形或分叶状

3) 密度可均匀或不均。

3. 结合临床原发肿瘤病史及影像表现作出诊断。