二、基本病变表现

(一)X线检查

1．肿块 乳腺肿块可见于良性及恶性病变。对于肿块型病变的分析应包括下面几方面征象。

(1)形状：肿块的形状可分为圆形、卵圆形、分叶状及不规则形，按照此顺序，良性病变的可能性依次减小，而癌的可能性依次增长。

(2)边缘：边缘特征可分为边缘清晰、边缘模糊及边缘毛刺。肿块边缘清晰、锐利、光滑者多属良性病变；而边缘模糊及毛刺多为癌的征象。但表现为边缘模糊时需注意是否系正常组织重叠所致，少数腺纤维瘤及囊肿因周围感染亦可边缘模糊。

(3)密度：良性肿块的密度多与正常腺体密度近似，而恶性者多较致密。

(4)大小：肿物大小对良、恶性的鉴别并无意义，但如果临床触诊时们及的肿块大于X线片上显示的肿块大小，则恶性可能性大。

2．钙化 乳腺良、恶性病变都可出现钙化。一般来说，良性病变的钙化多较粗大，可呈条状、新月形或环形，密度较高，比较分散；而恶性病变的钙化多呈细小砂粒状，常密集成簇，粗细不均，浓淡不一，钙化可位于肿块内或外。钙化的大小、形态和分布是鉴别良、恶性病变的一个重要依据。大多数临床隐性乳腺癌亦多凭钙化作出诊断。

3。结构组曲 乳腺实质与脂肪之间界面发生扭曲、变形、紊乱，系浸润性癌导致反应性纤维组织增生所致，但慢性炎症、术后疤痕、近期曾行活检或放疗后疤痕等亦可呈相似表现，应注意鉴别。

4．局限性不对称致密 与前片比较发现新出现的局限致密区，或双乳对比显示有不对称局限致密区，特别当此致密区呈进行性发展时，应考虑有浸润性癌的可能性，需进行活检。

5．皮肤局限性增厚、回缩 多见于恶性肿瘤，由于肿瘤与表面皮肤之间的浸润，可致皮肤局限性增厚并向肿瘤方向回缩，即酒窝征。也可见于手术后瘫痕形成。

6．乳头内陷 中央区乳头后方的癌瘤与乳头之间有浸润时，可导致乳头内陷，即漏斗征。也可见于先天性乳头发育不良者。

7．血管增粗、迂曲 多见于恶性肿瘤，由于血供增加，可在乳腺内出现增多、增粗、迂曲的异常血管。

(二)超声检查

乳腺良性肿块多表现为边缘及轮廓光滑整齐，常有侧方声影，有包膜回声、内部呈均匀低 回声或无回声，后壁回声整齐、增强、清晰。肿块后方回声正常或增强，周围组织无浸润，彩色多普勒检查显示肿块内一般无彩色血流。含液体的囊性肿块表现为边缘整齐锐利的液性暗区，肿块后方回声增强。恶性肿块轮廓不整齐、粗糙，侧方声影少见，无包膜回声。内部回声不均匀，呈实性衰减，常有周围组织浸润，彩色多普勒检查显示肿块内有较丰富的高速低阻的动脉血流。

(三)MRI检查

1．平扫MRI 主要依据以下几点对乳腺良、恶性病变进行鉴别诊断：

(1)病变的形态学表现：对于良、恶性病变的形态学分析，与X线平片相似。即大多数恶性病变形态不规则，呈星芒状或蟹足样，与周围组织分界不清，边缘可见毛刺或浸润。而良性病变形态多规则。与周围组织分界清晰，甚至具有完整包膜。

(2)病变的信号强度及内部结构：TlWI上病变多呈低或中等信号。T2WI上病变信号表现则依据病变内细胞、纤维成份及水的含量不同而不同，纤维成份含量多的病变信号强度低，细胞及水分含量多的病变信号强度高。一般良性病变内部结构多较均匀、信号一致：恶性病变内部可有液化、坏死、囊变或纤维化，甚至出血，因此可表现为高、中、低的混杂信号。

由于乳腺良、恶性病变表现存在着很大的重叠，单纯乳腺MRI平扫除能够对囊、实性病变作出可靠诊断外，在定性诊断方面与常规钼靶X线检查方法相比并无显著优势，故除平扫外应常规行乳腺增强MRI扫描。

2．动态增强MRI 对乳腺良、恶性病变鉴别诊断的评价要点应包括以下几方面：

(1)异常强化：首先观察是否存在异常强化。

(2)强化程度：如有异常强化，应进一步确定强化程度。强化程度测量包括绝对信号和相对信号强度增加两种方法，绝对信号强度增加测量方法虽然较精确且受运动伪影的影响较小，但需要测定邻近脂肪组织的信号强度且计算方法复杂。相对信号强度增加测量方法计算简单因而应用较广，其方法是于增强前后分别对病变的平均信号强度进行测量，测量感兴趣区(region of intcrest，ROI)选择在病变显示最佳及最大的层面且层面保持增强前后一致，感兴趣区的大小取决于病变大小且通常小于病变。

(3)强化廓清：可通过描绘时间—信号强度曲线来判断。通常乳腺恶性病变增强后信号强度趋向于快速明显增高且快速减低，而良性病变则表现为延缓强化。

(4)强化后病灶的形态学：对强化后病灶的形态学分析，大致与乳腺X线片类似，但较之更能清楚显示其生长类型、病变范围以及内部结构，且能显示常规方法难以检出的多灶性病变。形态学提示恶性的表现包括边缘不清或呈毛刺样、形态不规则、内部信号不均匀或呈边缘强化；反之，边缘清晰、形态规则及均匀或弥漫性斑片样强化则多提示为良性。病理组织学证实乳腺增强MRI更能精确反映病变的病理状况，在确定病变的数量、大小、伉置及形态学表现与病理学所见更相符。因此比平扫MRI能提供更多信息。

(四)CR检查

1．肿块 与X线摄影相同，CT扫描可清晰显示良、恶性肿块的特征。此外，CT的密度分辨力高于X线摄影，可以发现较小的病变，并可通过CT值的测量对囊肿或含有脂肪的肿块以及肿块内出血、坏死进行准确判断。囊肿表现为水样密度，CT值为lOHU一15HU，若囊内液体蛋白含量高或有出血则密度增高。含有脂肪的肿块可表现为均匀或不均匀的低密度肿块，CT值可为一80HU一一100HU。增强扫描时囊肿及含脂肪的肿块一般不强化。中心发生坏死液化的肿块，坏死区也不强化。良性肿块可呈中等强化，恶性肿块多有明显强化，CT值增高在25HU以上。

2．钙化 良性病变的钙化多较粗大，可呈条状或环状。恶性病变的钙化较细微，多呈砂粒状。对于十分细微的钙化，CT常不能完全显示。

3．乳头内陷及局部皮肤增厚回缩 当乳腺癌与乳头或表面皮肤之间有浸润时，可导致乳头内陷或局部皮肤增厚，密度增高，并向肿瘤方向回缩。

4．乳腺后间隙消失及淋巴结增大 当乳腺恶性肿瘤侵及胸壁肌肉时，表现乳腺后间隙消失。当发生淋巴结转移时，在腋窝部及胸骨后可见增大的淋巴结。

三、比较影像学

在众多乳腺影像学检查方法中，各种检查方法各有其所长和所限，必须根据病情和设备条件选择适合的方法或最佳的组合。目前乳腺影像学检查主要以x线摄影及超声检查为主，两者结合是目前国际上广泛采用的检查方法并被认为是乳腺影像学检查最佳的黄金组合。

X线摄影操作简单，价格便宜，诊断准确，如果熟练掌握正确的投照技术和诊断技能，能够对乳腺癌作出早期诊断，它能发现那些直到2年后临床才可触到肿块的病变，已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法，并被用于50岁以上妇女乳腺疾病的普查手段。但X线检查目前在某些方面亦存在局限性，即使在最佳的摄影和诊断条件下，仍约有5％一l 5％乳腺癌因各种原因而呈假阴性(如致密型乳腺、乳腺成形术后或手术后瘢痕的评价及乳腺x线片本身的局限性等)。乳腺X线检查的另一个较大局限性在于良、恶性病变的鉴别诊断，在美国依据X线普查而建议活检的妇女中只有25％一29％为乳腺癌，低的阳性预期值是乳腺钼靶平片公认的限度。尽管如此，乳腺钼靶X线摄影至今仍是诊断乳腺疾患最基本的影像学检查方法。总之，乳腺病变的检出是依靠病变与正常乳腺之间密度差及病变形态学表现，乳腺病变和其他系统病变相同，也存在“同病异影，异病同影”的诊断难题，必须了解乳腺各种疾病影像学表现的病理基础，并要同临床资料相结合。

超声检查能清晰显示乳腺内正常结构及其内肿块的形态，对于乳腺疾病的诊断特别是对于年轻妇女的致密型乳腺及乳腺成形术后的评价也是一种有价值的影像学检查方法。超声检查在分辨囊、实性肿块方面具有优势，可显示腋窝淋巴结及乳腺内较小的肿块，有助于评估植入乳腺假体后的可疑病变，对腺纤维瘤也有比较特征性表现。超声检查无辐射性，是青少年或妊娠、哺乳期妇女乳腺病变的首选检查方法。但其诊断准确性很大程度上取决于所使用的设备及检查医师的个人经验。另外，超声检查对钙化检出率较低，限制了良、恶性病变的鉴别诊断。

MRI的软组织分辨力高，对鉴别良、恶性病变较好，无辐射，已成为X线检查的重要补充诊断方法。乳腺MRI检查的优点为：①对发现乳腺病变具有较高的敏感性，特别是对于X线平片评价较为困难的致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发的观察以及对乳房成形术后观察假体位置、有无逸漏或并发症以及后方乳腺组织内有无癌瘤等；②无放射线损伤；③适用于在CT检查中使用对比剂过敏者；④双侧乳腺同时成像；⑤断层能力及任意三维成像，可使病灶定位更准确、显示更直观；⑥对特殊部位病灶的显示，如病变位于乳腺高位、深位时优于X线摄片；⑦对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对胸骨后、纵隔、腋窝淋巴结转移的显示优于其它方法，因此应用MRI对乳腺癌进行分期可为临床制定治疗方案提供更可靠的依据；⑧鉴别乳腺囊、实性肿物；⑨行增强动态扫描观察，可了解病变血流灌注情况，有助于对病变良、恶性的鉴别。乳腺MRI检查的限度在于：①对微小钙化不敏感，特别是当钙化数目较少，仅3—5枚时。而此种微小钙化常是诊断乳腺癌的可靠依据，因此，乳腺MRI仍应结合X线平片进行诊断；②MRI检查比较复杂，检查时间较长，费用高。有时图像受呼吸运动伪影的影响、在一定程度上限制了其推广和应用；③良、恶性病变的MRI表现存在一定重叠之处。因此时MRl表现不典型的病变不能取代活检。

CT检查乳腺的原理和X线摄片相仿，取决于病变对X线的吸收量，但CT的密度分辨力高，可清晰显示乳腺内的解剖结构，对观察胸壁的改变、检出乳腺尾部病变以及腋窝和内乳淋巴结等乳腺X线片无法显示的病变较好。CT对鉴别囊、实性病变的准确率不如超声可靠、对良、恶性病变的鉴别诊断也无特殊价值，此外，CT检查的射线剂量比钼靶X线摄影高，检查费用高，因此，CT不宜作为乳腺疾病的主要检查手段。