第三节 疾病诊断

急腹症中常见的有胃肠穿孔(gastrointestinal perforation)并全腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、腹部损伤及腹主动脉瘤破裂等。本节将叙述肠梗阻与腹部损伤影像学检查及表现，其余内容将在腹部有关章节中介绍。

一、肠 梗 阻

肠梗阻(intestinal obstruction)是肠内容物的运行发生障碍的常见外科急腹症。影像学检查的目的在于：明确有无肠梗阻，若有梗阻则应进一步明确梗阻的类型，即机械性抑或动力性；若为机械性，还应确定单纯性还是绞窄性；若为动力性还应确定是痉挛性还是麻痹性；是完全性还是不完全性。此外，还需确定梗阻的位置并寻找梗阻的原因。

【临床与病理】

肠梗阻一般分为机械性、动力性和血运性三类。机械性肠梗阻分单纯性与绞窄性两类。前

者只有肠管通畅障碍，无血循环障碍，后者同时伴有通道及血循环障碍。动力性肠梗阻分为麻

痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠管本身并无器质性病变导致通道障碍。血运性肠梗阻见于肠系

膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。

【影像学表现】

不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特

点。

(一)单纯性小肠梗阻

当梗阻发生后3～6小时，各种影像学检

查手段如立位或侧卧水平位X线平片、超声

检查、CT扫描均可显示出近端肠曲胀气扩

大，肠内有高低不等的阶梯状气液面(图12—

2)，肠壁与肠粘膜皱襞除非病程较长，一般

无明显增厚。梗阻端远侧无气体或仅有少许

气体。据此也可依胀气扩大的肠曲来估价梗

阻的位置。CT扫描在扩张的近端肠管与塌陷

或属于正常管径的远侧肠管之问“移行带”

的出现为重要诊断依据。

不同的致病因素，尚可在影像学上有一

定特征，如胆石性肠梗阻可能在梗阻处显示

阳性结石或显示胆肠内瘘肠内气体返流所致

的肝内胆管积气；蛔虫堵塞所致的肠梗阻可

在小肠内显示有大量成团、成束的蛔虫存在。

(二)绞窄性小肠梗阻

图12—2单纯性小肠梗阻阶梯状液平面(十)

由于绞窄性肠梗阻(strangulated obstructi。n)常见于扭转、内疝、套叠(intussuscep

ti。n)和粘连等，多有小肠系膜受累，肠曲活动被牵制，伸展受限，因而有肠曲向某一固定部

位聚集的表现。肠壁循环障碍而导致肠壁增厚(后期可变薄)，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液

面较高等改变。闭袢性肠梗阻，还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积

液，由于合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。

不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定影像学表现特点。例如，小肠系膜扭转、内疝及粘

连性肠梗阻合并肠段扭转时，常合并“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻在不同体位的X线片上，

比较仰卧前后位和侧卧水平位，若充气积液的小肠曲变化很小，表明肠曲排列不随体位改变而

变化，提示肠曲的活动减低，部分病例可出现肠曲纠集征象和肠曲转角较急的表现；急性肠套

叠可显示套叠部的种种表现，如超声和CT检查所显示的同心圆征或靶环征等。

CT扫描对判断肠管缺血有一定帮助，肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等征象反映

肠管缺血属轻度或存在可复性；而CT平扫肠壁密度增加、积气以及肠系膜出血等征象则指示

肠管缺血比较严重甚至已处于梗死。

(三)结肠梗阻

大肠癌、乙状结肠扭转(volvulus of sigm()id colon)是大肠梗阻常见的病因。它们都可能

产生闭袢性肠梗阻征象。前者因癌肿近侧结肠扩张、压力增大，将回盲瓣闭锁，即导致肿瘤与

回盲瓣双端闭锁，形成闭袢，使该段结肠内大量积液。后者指乙状结肠连同系膜扭转而导致该

段肠曲双端闭锁，内含大量液体，形同马蹄状，其圆弧部向上，两肢向下并拢达左下腹梗阻

点，这种特征性的表现可在立位X线平片时清晰显示；钡剂灌肠时，完全梗阻的患者表现为

钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐步变细，并指向一侧，呈鸟嘴状。

梗阻近侧结肠胀气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结肠袋且整个结肠均位于腹部周

围，借以可与小肠区别。

(四)麻痹性肠梗阻

麻痹性肠梗阻(paralytic obstruction)又称作肠麻痹。肠管均处于麻痹扩张状态，无器质

性狭窄。常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克以及

腹膜后间隙感染或血肿等。腹部X线平片及CT扫描表现包括：肠曲胀气累及大肠与小肠，多

呈中等度胀大，肠内气体多，液体少，致肠内液面较低，甚或肠内几乎全为气体，通常以全结

肠充气为诊断本症的重要依据。

【诊断与鉴别诊断】

肠梗阻诊断的首选检查方法为X线平片，肠梗阻可产生一系列梗阻征象及病因性征象，

如：肠曲胀气扩大、肠内高低不等的气液平面、肠曲活动受限等。结合临床表现，通过x线

平片不仅可以明确梗阻与否，且可诊断梗阻的类型，梗阻的平面以及梗阻是否完全抑或不完

全。对诊断形成梗阻的病因也有一定的价值。x线平片结合超声检查对上述征象的识别，将会

有一定的提高。随着影像学的发展，CT在急腹症诊断中的作用日趋重要，尤其是螺旋CT的

应用对一些病情危重、肥胖或不能配合检查的患者尤为方便，有利于发现腹腔包裹性及游离气

体、液体与肠坏死，判断梗阻的部位与原因，若平扫仍不能明确诊断时，可用增强扫描，以提

供更精确、全面的诊断。

鉴别诊断上，主要应将因腹膜腔炎症所致的反射性肠郁张与单纯麻痹性肠梗阻加以区分，

后者一般不具有腹膜炎的影像学表现，可应用超声检查或CT扫描加以明确。

二、胃肠道穿孔

胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的

原因。创伤破裂通常发生于肠管，

起的肠梗阻所致。此外，肠伤寒、

孔。

多由闭合性损伤引起。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及肿瘤引

局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿

【临床与病理】

胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般为0．5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的

气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近

组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维

蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气

腹。结肠气体量较多，穿孔

炎。

临床特点是起病骤然，

膜刺激症状。

【影像学表现】

X线检查：X线腹部平

现气腹后首先应排除非胃肠

还应注意虽然穿孔但无气腹

当胃肠道穿孔穿入腹腔

等征象，其表现如前述。

在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况：①胃、十二指肠球部及结肠，正

常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象；②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔

后很少有游离气腹征象；③胃后壁溃疡穿孑L，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孑L不通畅，气

体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不

进入大腹腔；④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，还可进

入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹

征象并不能排除胃肠道穿孔。

腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜

炎征象，还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。

腹腔脓肿征象：局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿，多位于腹腔间隙或隐窝中，常以腹壁、器

官及韧带形成脓腔壁。主要X线表现：①可见气液空腔或气泡征象；②脓腔无气体时，表现

车欠l组织肿块影；③脓肿相邻器官受压移位；④脓肿周围炎性浸润，相邻脂肪线增宽、密度增高

或消失；⑤炎症扩散，相关间隙、隐窝因脓液引流而形成新的脓肿，因此有时可见多发脓肿征

象；⑥上腹腔淋巴炎性引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶肺不张等；⑦膈下脓肿出现压

迫膈、肝等征象。结肠旁脓肿位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，邻近结肠受压移位。盆腔脓肿

常使相邻盆壁脂肪线发生改变，直肠受压向对侧移位。

CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显

示少量积液。如横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后内侧与右肾之

间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现为围绕肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的

积液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内，表现为边界清晰水样密度，其后可延

伸至结肠旁沟内。大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围

腹水衬托下可清楚显示。而小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液

时，脾胃韧带受推移。

CT对于腹腔脓肿的显示较X线清晰，而且对比增强扫描可见脓肿壁呈环状强化。

超声检查：胃肠道穿孔主要表现是腹腔内游离气体和游离液体。超声检查在腹腔高位处，

见闪烁强回声，后方伴部分声影。胃肠道穿孔后，内容物流入腹腔，腹膜受刺激而产生渗出

液，局部出现腹水征象以及局限性或全腹膜炎征象。

【诊断与鉴别诊断】

胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹膜腔内时，主要出现气腹、腹

液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。一般不难诊断。

胃前壁穿孑L在腹膜腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孑L的气体局限于小网膜囊内；腹

膜问位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入并积存于肾旁前间隙及腹膜后其他间

隙，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。继发腹膜炎征象，主

要是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹，对诊断也有一定价值。

原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致腹膜炎区分。

总之，胃肠道穿孑L以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，

易明确诊断。CT和超声检查则主要用于检查胃肠道穿孔后的并发症。

三、腹部外伤

腹部外伤(abdominal trauma)主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤。可累

及实质性脏器如肝、脾、肾及空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后。本节主要简介实质性脏器

外伤的影像学检查，诊断要求明确损伤脏器及损伤的类型及腹膜腔与腹膜后间隙受累情况。

【临床与病理】

实质脏器闭合性外伤可在实质内或包膜下形成血肿，可合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血。

空腔脏器外伤性破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同改变。例如，胃、空肠、回肠、

横结肠等，发生破裂，其胃肠内容物及出血进入腹膜腔可导致急性腹膜炎。而十二指肠降、升

段或升、降结肠向后方破裂，肠内容物及出血则进入到腹膜后间隙。在临床表现上，暴力点及

体征方面也各有一定特点。实质性脏器损伤的发生率依递减顺序为脾、肝、肾、胰等。

【影像学表现】

实质脏器包膜下破裂：超声检查

肝、脾、肾包膜基本上完整，肝、脾、

肾切面形态失常，其表面与腹壁间见扁

圆形代表血肿的无回声区，内部可见散

在小光点回声，并有飘浮感，血肿位置

若较深，在肝、脾实质周边出现边缘不

清低回声或边界清晰的无回声区，有时

还町见条索状间隔回声，为血凝块所致。

CT扫描前述血肿区呈高或等密度影，脏

器实质可显压迫内陷(图12—3)。

实质脏器内破裂：在超声及CT

扫描中．在肝、脾、肾实质内可显示

血肿征象。超声呈局限性边界不清的

图12—3肾破裂并肾包膜下积血(十)

不规则低回声区，其内部有小片状无回声区及不规则回声增强等。CT扫描，肝、脾实质内血

肿密度与正常组织形成明显差异。急性出血，其CT平扫时病变区密度可以增高；出血较久，

其出血部位CT平扫，密度可以较低。

实质脏器破裂，其包膜不完整，超声及CT扫描不一定显示。但于膈下、肝。肾陷窝，盆腔

及左右结肠旁沟区域均可识别积血，超声显示积血形成的无回声区，CT扫描显示积液，并可

见相应的肝、脾、肾脏内的前述改变。

【诊断与鉴别诊断】

腹部闭合性损伤影像学表现有：脏器实质内或包膜下血肿、腹腔内积气、积血、急性腹膜

炎征象等。结合明确的外伤史、相应的临床症状与体征，诊断并不难。

腹部闭合性损伤首选的检查方法是CT检查，有很高的敏感性与特异性，且可明确损伤的

类型与范围，必要时行CT增强扫描可提供更多的诊断信息；超声检查也有一定的诊断价值，

而X线平片则提供的诊断依据不多，腹部平片结合超声检查可互补其不足。

腹部闭合性损伤常需与非外伤性出血，如脾自发性破裂、肝癌破裂等鉴别，结合临床、超声及CT表现不难区分。