三、肺部肿瘤

肺肿瘤分为良性及恶性肿瘤。恶性肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。支气管肺癌是最常见的肺部肿瘤。

（一）良性肿瘤

肺内良性肿瘤相当少见，包括平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳突状瘤等。错构瘤（hamartoma）属于肿瘤样病变，在肺内的良性肿瘤及肿瘤样病变中最常见。

错构瘤是内胚层与间胚层发育异常而形成的肿瘤样病变。在组织结构上主要由纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等成分构成。发生于肺段及肺段以上支气管的错构瘤称为中央型错构瘤；位于肺段以下支气管及肺内的称为周围型错构瘤。以周围型错构瘤较多见。中央型错构瘤在支气管内形成肿块，阻塞支气管，引起阻塞性肺炎和肺不张。周围型错构瘤在肺内形成结节及肿块。中央型错构瘤引起的阻塞性肺炎可有咳嗽、发热、咳痰及胸痛。周围型错构瘤较小时无任何症状，在体检时偶然发现。较大的肿瘤可引起气短等压迫症状。

【影像学检查】

X线：中央型错构瘤引起阻塞性肺炎或肺不张阴影。

周围型错构瘤表现为肺内孤立结节或肿块阴影，以2~3cm多见，边缘光滑清楚，也可呈波浪状，可见爆米花样钙化。

CT：中央型错构瘤的CT表现为大支气管腔内的结节状病变。远端肺组织内有阻塞性肺炎或肺不张影像。周围型错构瘤呈结节或肿块状，直径多在2~3cm以下，较大的肿瘤可达5cm以上。瘤体内可有斑点状或爆米花状钙化。可具有脂肪密度，CT值为-40～-90Hu。错构瘤的边缘清楚，多数病变边缘光滑（图4-22），也可有轻度凹凸不平状或不规则状。增强扫描绝大多数病灶无明显强化。

图4-22

图4-22 右肺周围型错构瘤

【诊断、鉴别诊断与比较影像学】

X线及CT诊断中央型错构瘤困难，需用支气管镜确定诊断。周围型错构瘤边缘光滑、清楚，有钙化及脂肪密度，尤其是脂肪密度有重要诊断意义。在鉴别诊断上，中央型错构瘤无肺门肿块，也无淋巴结转移，与中央型肺癌不同， 但不易与早期中央型肺癌区别。周围型错构瘤须与周围型肺癌、肺结核球等肺内孤立结节病变鉴别。无钙化及脂肪的错构瘤不易与肺癌区别，需采用经皮穿刺活检技术。

比较影像学：平片检查可发现中央型错构瘤的阻塞性肺炎和肺不张，显示支气管内病变需用支气管体层或支气管造影。目前多采用CT扫描。平片可显示周围型错构瘤的结节或肿块病变，定性诊断困难。CT检查是与其它肺内孤立结节及肿块鉴别的重要方法。对于2cm以下的病变需用HRCT检查，有的病例应用CT增强及CT导向经皮肺穿刺活检术。

（二）支气管肺癌(Bronchgenic Carcinoma)

支气管肺癌(以下简称肺癌)是最常见的恶性肿瘤，发病率逐年增高。其早期诊断和治疗均比较困难，五年生存率低于15%。肺癌的影像学方法有X线平片、CT、MR、血管造影及介入性放射学等。影像学检查的目的是发现病变和鉴别诊断、判断病变的严重程度（TNM分期）、进行介入性治疗、评价临床治疗效果及判断预后。

支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。有4种常见的病理组织类型：① 鳞状细胞癌，又称表皮样癌；② 小细胞癌，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌、混合燕麦细胞癌；③ 腺癌，分为腺泡样腺癌、乳突样腺癌、细支气管肺泡癌和粘液样癌；④ 大细胞癌。其中鳞状细胞癌及腺癌的发病率分别为30~50%，小细胞癌的发病率为20~30%，大细胞癌的发病率为10~15%。

肺癌在大体病理形态上分为中央型、周围型和弥漫型。中央型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管，主要为鳞状上皮癌、小细胞癌和大细胞癌。部分腺癌也可为中央型。肿瘤以3种方式生长：① 管内型：肿瘤突向支气管腔内呈结节状，引起支气管局限性狭窄；② 管壁型：肿瘤在支气管壁浸润生长，引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞；③ 管外型：肿瘤穿破支气管外膜，形成支气管周围肿块。中、晚期的肺癌可有上述两种或所有改变。

中央型肺癌引起支气管狭窄或阻塞后发生阻塞性改变：阻塞性肺气肿为支气管活瓣性阻塞的结果。阻塞性肺炎是因支气管狭窄而继发的感染，在病变支气管范围内发生小叶、小叶融合、肺段或肺叶炎症。阻塞性支气管扩张为肿瘤远端支气管内黏液潴留及内径增宽。支气管阻塞后肺内气体吸收而发生肺不张。

周围型肺癌发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内结节或肿块。肿瘤内可形成瘢痕或坏死。肿瘤内的坏死组织液化后经支气管排出形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为肺上沟(Pancoast’s)瘤，或称为肺尖癌。

弥漫型肺癌一般为细支气管肺泡癌及腺癌。肿瘤可为多发结节、斑片状，或为一叶、数叶及两肺多发的肺实变。癌组织主要沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样，主要沿淋巴管蔓延则形成多发小结节或粟粒状。

早期肺癌：早期中央型肺癌是指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围的肺实质，并且无转移者。在病理上分为原位癌、腔内型和管壁浸润型。早期周围型肺癌是指瘤体直径为2cm或2cm以下、并且无转移者。中、晚期肺癌的肿瘤体积较大，有转移

肺癌转移：肺癌转移到肺门及纵隔淋巴结引起淋巴结肿大，转移到肺内形成单发或多发结节，转移到胸膜引起胸膜积液和胸膜结节，转移到胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏，转移到心包引起心包积液。最常见的远隔转移位置为淋巴结、肾上腺、肝脏、脑、骨和对侧肺脏。

临床表现：主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。其中间断性出现的痰中带有少量血丝为早期肺癌的常见表现。中央型肺癌的临床症状比周围型出现较早。周围型肺癌往往在胸部X线体检时偶然发现。当肿瘤发生转移后出现多种症状和体征。胸膜转移产生大量的胸腔积液，引起憋气、呼吸困难和胸痛。肋骨转移引起胸部疼痛。上腔静脉阻塞综合征出现气短、头颈部浮肿和颈静脉怒张。喉返神经受侵引起声音嘶哑。心包转移引起心悸、胸闷。肿大淋巴结压迫食管引起吞咽困难。肺上沟瘤侵犯臂丛神经出现肩背部和上肢疼痛及运动障碍；迷走神经受侵时出现同侧软腭瘫痪、咽喉感觉丧失，呼吸及吞咽困难；交感神经受侵可使汗腺分泌减少或无分泌，颈上交感神经受损伤后可产生霍纳（Horner）氏综合征。脑转移引起头痛及相应的定位体征。小细胞癌引起内分泌症状，如柯兴氏综合征、甲状腺机能亢进。

【中央型肺癌的影像表现】

X线：

1．早期肺癌 早期中央型肺癌在胸片上可无异常发现，或表现为支气管狭窄的继发改变。肺含气量不足表现为局部的密度增高，阻塞性肺不张表现为肺体积缩小、密度增高，阻塞性肺炎引起斑片状阴影，阻塞性支气管扩张引起条索状影，局限性肺气肿表现为限局性密度减低及肺纹理稀疏。

2．中、晚期肺癌 表现为肺门肿块及支气管阻塞改变。阻塞性肺炎及肺不张表现为肺叶、肺段或一侧肺的密度增高阴影。肺门肿块使肺不张阴影的肺门侧密度增高及有肿块突出。右上叶肺不张与肺门肿块形成“横S征”（图4-23）。

图4-23

图4-23 右中央型肺癌，右上叶肺不张及右肺门肿块

CT：

1．早期肺癌 CT可显示支气管有轻度狭窄、管壁增厚或腔内结节。CT对支气管阻塞的继发改变的显示比X线平片敏感。

2．中、晚期肺癌 中央型肺癌的直接征象是支气管的异常及肺门肿块。支气管的异常包括狭窄、梗阻、管腔内结节及管壁增厚。支气管狭窄范围较局限，管腔不规则。支气管阻塞表现为突然截断，狭窄段远端阻塞（图4-24）。在狭窄、梗阻部位的支气管壁常有不规则增厚。支气管内软组织结节常合并管壁增厚。肺门肿块可位于某一肺叶支气管的周围或附近，边缘比较清楚， 外缘光滑或有浅分叶（图4-25）。支气管继发的阻塞改变为中央型肺癌的间接征象。阻塞性肺炎表现为小叶或小叶融合范围的影像，也可为肺段、肺叶或一侧肺的实变。肺体积常缩小，肺门区密度增高、或有肿块。阻塞性肺不张在肺门区有肿块突出肺不张的外缘。增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较肺不张增强的密度低。阻塞性支气管扩张为柱状或带状高密度影像，从肺门向肺野方向分布。阻塞性支气管扩张常合并炎症或轻度肺不张。螺旋CT的气管、支气管的多平面重建及三维立体重建图像可使气管支气管树清楚显示。可显示支气管狭窄的程度、范围及狭窄远端的情况，并可了解肿瘤向管腔外侵犯的范围。CT仿真支气管内窥镜为无创性的检查支气管内腔的技术，可观察支气管腔内的病变形态。但此法不能反应早期及细微的大体病理形态。

图4-24

图4-24 左侧中央型肺癌，左上叶支气管狭窄及阻塞，左上叶肺不张

图4-25

图4-25 右侧中央型肺癌右肺门肿块，中间段支气管狭窄，气管分歧下淋巴结肿大

MR：MRI影像可从横轴位、冠状位及矢状位显示支气管腔内结节、管壁增厚和管腔狭窄。中央型肺癌继发阻塞性肺不张及阻塞性肺炎时，T2WI及增强后T1WI，由于肺不张的信号比肿块信号高，可在肺不张中显示肿瘤瘤体。

【周围型肺癌的影像表现】

X线：

1．早期肺癌 早期周围型肺癌中结节阴影约占80%以上，呈分叶状轮廓，边缘模糊，有胸膜凹陷征。少数病例为浸润阴影、空洞阴影及条索状表现（图4-26a）。

图4-26

图4-26 右肺周围型肺癌

a．正位胸片右上肺小斑片状影；b．CT片 右上结节有分叶，边缘清楚，有胸膜凹陷征

2．中、晚期肺癌 肺内肿块多在3cm以上。较大的肿块可能有分叶或无分叶，边缘模糊或清楚（图4-27）。有空洞者多为厚壁空洞，内缘凹凸不平。常合并淋巴结肿大。

图4-27

图4-27 右肺周围型肺癌

a．正位；b．侧位

CT：

1．早期周围型肺癌 周围型肺癌的CT表现包括肿瘤的密度、边缘及周围征象等3个方面（图4-26b）。

肿瘤的密度一般较均匀，部分结节可见空泡征，为结节内数毫米的低密度影，多见于细支气管肺泡癌和腺癌。结节内很少有钙化。肿瘤的边缘毛糙和分叶征较多见。肿瘤的周围征象中，胸膜凹陷是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，腺癌和细支气管肺泡癌多见。有的肿瘤的周围血管向肿瘤集中，在肿瘤处中断或贯穿肿瘤，称“血管纠集征”，累及的血管可为肺动脉或肺静脉。

肿瘤体积增长一倍的时间，称为倍增时间。周围型肺癌的倍增时间平均为120天左右。较长者可达490天。

增强扫描对于肺癌的鉴别诊断有意义。增强后肺癌的密度比平扫增加15~20Hu，呈均一强化。

周围型肺癌螺旋CT的三维重建影像可显示结节有无分叶征、胸膜凹陷征、卫星灶、结节与血管的关系和结节向胸膜的侵犯，可较全面地提供结节与周围结构的立体关系及计算倍增时间。

2．中、晚期周围型肺癌 ① 瘤体的密度：多数肿瘤的密度较均匀。较大的肿瘤可有钙化。肿瘤坏死后可形成空洞，多为厚壁空洞，洞壁厚薄不均，内壁有结节。② 瘤体边缘：多数肿瘤具有分叶征。在肿块与支气管、血管相连处及胸膜陷入的部位可形成明显的凹陷。部分肿块边缘呈浅分叶状或光滑。肿瘤的边缘较毛糙， 但也可边缘清楚（图4-28）。

图4-28

图4-28 右肺上叶周围型肺癌，肿块有分叶，边缘毛糙

MR：肺癌T1WI信号强度比肌肉略低，T2WI则稍高，信号不均匀。肿瘤液化坏死时，T1WI信号更低，T2WI信号更高。MR可用于位于肺门周围的肺内结节与血管断面影像的鉴别，由于流空效应，血管断面结节为无信号区（图4-29）。MR的增强扫描可用于周围型肺癌与肺内良性结节的鉴别。肺癌的强化比结核球明显，表现为均匀性强化。结核球无强化，仅在纤维包膜形成环形增强。

图4-29

图4-29 左下肺周围型肺癌。T2WI（a、c）示左肺下叶背段类圆形不均匀高信号，边缘分叶。T1WI（b）肿瘤信号比肌肉稍低。

【弥漫型肺癌影像学表现】

X线及CT：为两肺多发病灶及肺段、肺叶的实变影像。两肺多发病灶为结节或斑片状影像，结节大小不等，其密度相似，以两肺中下部分较多，HRCT有助于病变形态、分布的显示。肺叶、段实变的密度不均，合并有小结节影像，有的可见空气支气管像。含气的支气管不规则狭窄、扭曲及呈僵硬感。

【肺癌胸部转移的影像表现】

肺癌胸部转移的影像分为肺内转移、胸内淋巴结转移、纵隔大血管受侵及胸膜胸壁受侵。

1．肺内转移 表现为肺内多发小结节影像（图4-30）。

图4-30

图4-30 肺癌肺内转移。左下肺内肿块，为周围型肺癌，两肺内有多发小结节，为肺内转移

2．胸内淋巴结转移 纵隔淋巴结肿大一般是指淋巴结短径超过15mm，肺门淋巴结肿大的标准一般为淋巴结短径超过10mm。X线表现为肺门增大、肿块，纵隔增宽及肿块。CT 及MRI可确定纵隔淋巴结的分区。

3．纵隔大血管受侵 螺旋CT增强扫描可显示轴位的薄层影像及多平面成像（MPR），较准确的评价血管受侵及肿瘤与血管的关系。MRI由于有良好的组织对比及能够采用多平面及MRA显示组织结构和血管，在确定肿瘤对心脏大血管侵犯上有较大意义（图4-31）。

图4-31

图4-31 上腔静脉瘤栓。T1WI 上腔静脉内有高信号的瘤栓，为右肺中央型肺癌引起上腔静脉内转移

4．胸膜、胸壁受侵 癌转移到胸膜引起胸腔积液及胸膜结节。邻近胸膜的肺癌可直接侵及胸膜。肿瘤侵及胸壁引起胸壁肿块及肋骨破坏。MRI可清楚显示胸壁肿瘤及脂肪和肌肉等结构，对于肿瘤侵犯胸壁的显示效果较好。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

中央型肺癌：中央型肺癌的阻塞性肺炎应与一般肺炎或浸润型肺结核鉴别，肺癌所致的阻塞性肺炎经抗感染治疗不易吸收，或在同一位置病灶反复出现。CT检查时可以显示支气管腔形态及有无肺门、纵隔的淋巴结肿大。中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎的肺不张区别。结核性肺不张内有含气支气管像，并常见支气管扩张，有钙化，周围有卫星灶，结核及慢性肺炎合并肺不张均无肺门肿块，支气管通畅。肺癌的支气管狭窄较局限，而支气管结核的狭窄范围较长，可累及主支气管及叶、段支气管。

周围型肺癌：在胸部X线平片发现孤立肺结节需行CT检查，进一步明确结节的形态。需要与周围型肺癌鉴别的常见肺内孤立肺结节是结核球、错构瘤及炎性假瘤节。肺癌的特点是有空泡征，边缘毛糙，有分叶征和胸膜凹陷等；结核球的特点为边缘光滑清楚，无分叶，可有点状或斑片状钙化及卫星灶；错构瘤边缘光滑清楚，有浅分叶或无分叶，病变内有脂肪及钙化。在诊断中要仔细发现病灶所具有的X线和CT征象，做综合分析。要参考以往的影像资料，如肿瘤倍增时间小于30天或大于490天者一般为良性结节病灶。此外，影像诊断应与病人的年龄、临床症状相结合。CT增强扫描时周围型肺癌的鉴别有意义，肺癌的增强值大于15~20Hu，不强化或轻度强化的结节良性可能大。CT导向经皮穿刺活检是周围型肺癌定性诊断可靠的方法。

胸部X线平片检查用以发现病变。肺癌的影像学诊断主要靠CT检查。HRCT用于显示支气管的异常及2cm以下结节的形态特点。对于CT诊断困难的中央型肺癌病例，应作支气管镜及活检。经皮肺穿刺活检用于周围型肺癌CT诊断困难的病例，由于经皮穿刺活检方法安全可靠，在肺内孤立结节鉴别诊断上应用日益广泛。支气管动脉造影用于肺癌的介入治疗。

（三）肺转移瘤

肺是转移瘤的好发脏器。原发于头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等部位的恶性肿瘤易转移到肺部。

肺转移瘤的转移途径主要有血行和淋巴道转移。血行转移最为常见，到达肺小动脉及毛细血管的瘤栓浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成转移瘤灶。淋巴道转移是肺小动脉及毛细血管的瘤栓侵入支气管血管周围淋巴管，在淋巴管内形成多发的小结节病灶，淋巴道转移发生在支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管播散向肺部。

临床上病人一般先有原发肿瘤的临床表现，也有些病人在临床上无特殊表现。较大及较广泛的病变引起咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。

【影像学表现】

X线：血行转移为肺内单发或多发结节及肿块阴影（图4-32）。多见于两肺中下野。大小自1cm至10cm以上。病变边缘清楚。较大的肿块可有空洞。也可表现为两肺粟粒结节阴影。小结节及粟粒病变多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移可有钙化。淋巴道转移为网状及多发细小结节阴影，多见于两肺中下肺野。

图4-32

图4-32 肺转移瘤。两肺多发结节及肿块影

CT：血行转移为单发、多发结节或粟粒结节病变。结节病灶的边缘清楚光滑，以中下肺野多见。结节并发出血时出现“晕轮征”，即结节周围有模糊影像环绕。病变有钙化常见于骨肉瘤转移。CT易于显示空洞病变，多为鳞癌转移。粟粒性转移结节的密度较为一致，但大小不均匀。HRCT显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及胸膜。表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。病变多局限于肺脏的局部，以中下肺多见，常合并胸腔积液。约半数病人有纵隔及肺门淋巴结肿大。

四、支气管及肺部外伤

（一）气管及支气管外伤

气管及支气管裂伤 气管及支气管裂伤以主支气管多见，大多数发生在隆突下1~2cm处。严重的裂伤可表现为纵隔气肿及气胸和皮下气肿。主支气管完全断裂时，引起一侧肺不张，呈一侧胸部普遍密度增高阴影，不张的肺下坠于胸腔的最下部。

（二）肺部外伤

肺部外伤可引起肺实质小范围局限性挫伤，造成肺泡出血性实变。肺脏较大范围撕裂后由于肺组织弹性牵拉而形成外伤性肺囊肿或气瘤，其内充盈血液则形成肺血肿。肺脏撕裂破入脏层胸膜则发生气胸或液气胸。肺部外伤后可合并肺不张，创伤性湿肺及吸入性肺炎。

1．肺挫伤（contusion of lung） 由胸部受到直接撞击或气浪冲击引起。肺泡腔内及血管或支气管周围的间质内有水肿液及血液渗出。在X线上为不同范围的斑片状或大片状阴影，边缘模糊。支气管与血管周围漏出液及出血可表现肺纹理边缘模糊或肺纹理周边部不规则形模糊阴影。CT表现为一侧或双侧肺内浸润影像，分布与肺段、肺叶无关，此为肺泡出血所致。肺泡气体进入间质可形成间质性肺气肿的条状透亮带。

2．肺撕裂伤和肺血肿 肺撕裂伤和肺血肿的原因为胸部钝伤及震荡伤。肺撕裂发生在肺外周胸膜下肺组织时，可形成薄壁囊肿。在X线上表现薄壁含气空腔，可有液平面。囊肿内充满血液时呈边缘光滑、密度均匀球形阴影。外伤性囊肿吸收较慢。

肺撕裂后形成薄壁囊肿在CT上表现为圆形气腔影像，边界清楚，其内可有液平。囊腔周围因肺挫伤而使边缘模糊。血肿为2~5cm圆形或椭圆形结节状影像。

肺外伤后常合并肺不张，系因血块或吸入物阻塞支气管所致。肺部外伤后两肺或一侧肺弥漫磨玻璃密度为创伤性湿肺，一般2~3天后病变吸收。

第六节 胸膜疾病

胸膜疾病包括结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、胸膜良性及恶性肿瘤。以结核性胸膜炎和转移瘤常见。

一、胸膜肿瘤

从胸膜间皮发生的肿瘤有间皮瘤，局限性间质瘤多为良性，弥漫性间皮瘤为恶性病变。从胸膜间皮外组织发生的肿瘤有脂肪瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、血管瘤、表皮样囊肿、脂肪肉瘤、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤及横纹肌肉瘤。其中以脂肪瘤和脂肪肉瘤多见。此外可见胸膜转移瘤，以乳癌和肺癌多见。在胸膜肿瘤中，弥漫性间皮瘤和胸膜转移瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主要临床症状，但早期可仅有胸部不适或无明确临床症状。

【影像学表现】

限局型间皮瘤呈扁丘形或球形实性软组织密度影。肿瘤与邻近胸膜夹角为钝角和锐角。肿瘤表面光滑或轻度凹凸不平，肿瘤内钙化者少见，有蒂的间皮瘤可随体位变化而移位。从叶间胸膜发生的间皮瘤可呈梭形，有时需要与叶间积液鉴别。从横膈胸膜发生的间皮瘤可误诊为肺癌。

弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚，并见胸膜面多发和单发结节及肿块。胸膜增厚最厚可超过1cm，由于胸膜进行性广泛增厚，导致胸廓狭窄变形、胸椎侧弯。也有的弥漫型间皮瘤表现胸腔积液。胸膜小结节在X线及CT上不能显示，此时与结核性胸膜炎鉴别困难，需要靠胸膜活检和胸水找瘤细胞鉴别。

胸膜外肿瘤：胸膜外良性肿瘤多表现表面光滑、扁丘状或球形影像。胸膜外征多见（即肿瘤与邻近胸膜夹角为钝角）。根据胸膜CT值可鉴别胸膜脂肪瘤、表皮样囊肿和实性肿块。脂肪瘤的CT值为-50Hu以下，表皮样囊肿CT值为+/-20Hu。实性肿块为30~40Hu，增强扫描有强化。增强后肿瘤强化显著者为血管瘤。

胸膜转移瘤：来自乳癌、肺癌、淋巴瘤的转移瘤可仅表现胸腔积液。其他征象为：胸膜增厚在1cm以上，胸膜面多发结节，纵隔胸膜增厚明显，胸水增长过快，1周左右胸水可明显增多。

【比较影像学】

超声方法比较简单易行。超声可以发现胸膜增厚及胸膜结节。X线胸片及CT是常规的检查方法。磁共振由于可获得三维影像及组织分辨力较高，可较全面观察胸膜病变。对于弥漫型间皮瘤、胸膜脂肪瘤、囊肿、血管瘤诊断也有价值。胸片和胸部透视可观察胸水增长速度。

二、胸膜损伤

外伤、结核、肿瘤、肺大泡均可引起胸膜损伤。发生气胸及液气胸时突然出现呼吸困难，胸部不适。少量气胸临床症状较轻，张力性气胸呼吸困难较重。此外除气胸引起临床症状外还有原发病症状。气胸与液气胸的X线、CT表现见第三节。

第六节 纵隔疾病

一、纵隔气肿与血肿

胸部闭合性外伤时，由于压力突然增高，使肺泡破裂，气体进入肺间质，再经肺门进入纵隔内，发生纵隔气肿。气管或食管破裂常并发纵隔气肿。纵隔内气体进入皮下形成皮下气肿。纵隔气肿时在X线上于纵隔两旁可见平行于纵隔的气带阴影，在心影两旁尤其明显，纵隔胸膜被推向外侧，呈线条状阴影。侧位胸片示气体位于胸骨后方，将纵隔胸膜向后推移，呈线状阴影。

纵隔内少量出血可无异常X线表现。纵隔对称性向两侧增宽或局部出现软组织肿块表示出血量较多。

二、纵隔肿瘤、囊肿和肿瘤样病变

纵隔肿瘤、囊肿和肿瘤样病变（mediastinal tumors, cysts and tumor–like lesions）均表现为纵隔肿块。鉴别诊断首先应明确肿块的定位，然后根据肿块的形态及密度进行定性诊断。

多数纵隔肿瘤在纵隔内有其好发部位。前纵隔肿瘤中胸骨后甲状腺肿位于前纵隔上部；胸腺瘤和畸胎瘤多位于前纵隔中部。在中纵隔，淋巴瘤位于中纵隔的上中部，支气管囊肿位于气管、主支气管和肺门支气管附近，相当于中纵隔的上中部。心包囊肿紧贴心包多数位于心膈角区，相当于中纵隔的下部。后纵隔的常见肿瘤为神经源性肿瘤。食管囊肿位于中后纵隔交界处。

（一）胸内甲状腺肿

胸内甲状腺肿大多数位于胸骨后、气管前方。病理性质可为甲状腺肿、甲状腺囊肿或腺瘤，恶性者较少见。在颈部可扪及肿大的甲状腺。

X线：胸内甲状腺肿位于前纵隔上部，在纵隔的一侧，可向两侧凸出。通常上端较宽大与颈部的软组织影相连续，上缘轮廓不清楚，气管受压向对侧移位，侧位于气管旁并在气管前有软组织肿块影，气管受压向后。可有斑点状钙化。病人吞咽动作时透视可见肿块上下轻微移动（图4-31）。

CT：肿块位于前上纵隔，气管受压移位，因甲状腺含碘故CT值较高。囊性变的部位为水样密度，可见斑点状钙化及较高密度的出血灶（图4-33）。

图4-33

图4-33 胸内甲状腺

a．X线胸片；b．CT上纵隔肿物，气管受压移位

MR：MR易于显示病变的囊性及实性，有无出血，但不能确定有无钙化。

（二）胸腺瘤

胸腺瘤在前纵隔肿瘤中最常见。病理上分为上皮细胞为主的上皮细胞型、淋巴细胞为主的淋巴细胞型和混合型。浸润性生长的胸腺瘤多呈扁圆形，轮廓凹凸不平及分叶状。易浸润胸膜。非浸润性胸腺瘤为圆形及卵圆形，边缘光滑。胸腺瘤完全呈囊肿形态为胸腺囊肿。胸腺组织含有大量脂肪组织为胸腺脂肪瘤。胸腺癌包膜不完整，肿瘤易向邻近组织转移，如侵犯心包、胸膜及纵隔淋巴结。约15%胸腺瘤（包括良性和恶性胸腺瘤）出现重症肌无力症状。

【影像学表现】

X线：胸腺瘤多位于前纵隔中部、心脏底部与升主动脉交接部及肺动脉段区。肿瘤通常向纵隔的一侧突出，较大的可向两侧突出。

肿瘤通常呈圆形或椭圆形，实质性肿瘤较易出现分叶状轮廓（图4-34）。有些囊性胸腺瘤则因液体的重力，使其上部较扁下部较宽大且较为突出，于侧位片有时可出现肿块上缘不清楚下缘较清楚。

良性胸腺瘤轮廓清楚光滑。实质性的良性胸腺瘤常有分叶状轮廓。恶性胸腺瘤轮廓常不规则，表面有许多小结节状突起，也可伴有分叶状形态。肿瘤于短期内明显增大时应疑有恶变。心腰部肿瘤合并双侧上纵隔阴影明显增宽、心包积液或合并胸膜多个大小不等的结节或血性胸腔积液，均为恶性胸腺瘤的重要征象。

胸腺瘤通常密度均匀，少数可出现斑点状钙化或囊壁的钙化。良性和恶性胸腺瘤均可有钙化。

CT：CT有助于显示胸腺瘤囊变及钙化。实性肿瘤增强扫描有不同程度的强化（图4-34）。

图4-34

图4-34 胸腺瘤

a．X线平片；b．CT。前上纵隔肿物，有分叶，CT可见有钙化

MR：在T1WI，胸腺瘤与邻近的正常胸腺组织或肌肉的信号相似，T2WI其信号强度增加，与脂肪信号相似。肿瘤内的分隔使其信号不均。可显示病变的囊变及出血。

（三）畸胎类肿瘤

畸胎类肿瘤(dermoid cyst and teratoma)较为常见，其发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤。

畸胎类肿瘤分为囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤。囊性畸胎瘤即皮样囊肿，包含外胚层和内胚层组织。为单房或多房的含液囊肿，囊肿壁为纤维组织。

实质性畸胎瘤通称为畸胎瘤，包括三个胚层的各种组织。畸胎类肿瘤多位于前纵隔中部，向一侧或两侧突出。大的肿瘤可以自前向后达后纵隔，甚至占满一侧胸腔。

【影像学表现】

X线：肿瘤通常呈圆形或椭圆形，或呈大分叶状。肿瘤轮廓一般清楚光滑，密度不均匀，含脂肪组织多的部位密度较低，软骨组织可出现斑点和不规则的钙化影，囊肿壁可出现弧线形钙化。肿瘤内的骨影或牙齿状阴影为畸胎类肿瘤的特征性表现。肿瘤在短期内增大应疑有恶变之可能。但肿瘤继发感染、囊肿内液体迅速增多或囊内出血，也可使肿瘤在短期内显著增大。畸胎瘤破入支气管可并发肺内感染。

CT：CT可显示肿瘤的囊性区域、脂肪组织、软组织影和钙化。CT检查发现骨质和牙齿影对畸胎瘤的诊断和鉴别诊断有重要意义。

MR：MR可显示囊性变及脂肪，病变的信号不均匀。不易显示肿瘤的钙化。

（四）淋巴瘤

淋巴瘤在病理上包括何杰金病和非何杰金病（淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤）。纵隔的淋巴瘤通常累及多组淋巴结。病变可侵犯肺、胸膜、骨骼，也可发生于胃肠道。临床症状主要为发热和浅表淋巴结肿大。

【影像学表现】

X线：上纵隔向两侧显著增宽，轮廓清楚而呈波浪状，密度均匀。侧位胸片见肿瘤位于中纵隔上中部，即气管及肺门区，肿块边界不清楚。前纵隔胸骨后淋巴结也常被侵及，表现为胸骨后的圆形或椭圆形阴影。何杰金病侵犯纵隔较非何杰金病更为多见。淋巴瘤经放射治疗可于短期内缩小或完全消退。纵隔的淋巴瘤侵犯心包产生心包积液。瘤组织可向肺内浸润，形成线状及细小结节影。

CT：CT扫描易于显示纵隔单发或多组肿大淋巴结，以及各组淋巴结受侵的范围。肿大的淋巴结可位于血管前或气管旁。血管前淋巴结位于头臂血管前、主动脉弓及上腔静脉前，为圆形、椭圆形或不规则肿块。增强扫描有轻度均匀强化，可与明显强化的血管区分。

MR：MR所见与CT相似。仅对选择的病人采用MR检查。MRI由于流空效应无需注射对比剂即可区分肿瘤与血管结构。（图4-35）

图4-35

图4-35 纵隔淋巴瘤

T1WI（a、b、c）显示前中后纵隔为不均匀异常信号填充，纵隔内血管受压变形，纵隔增宽。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

本病应与结节病、淋巴结结核及肿瘤的淋巴结转移鉴别。结节病引起双侧肺门淋巴结肿大，纵隔淋巴结可肿大或不肿大。纵隔淋巴结结核最多见于右侧气管旁淋巴结，其次为隆突下淋巴结，常见钙化，增强扫描多呈环形强化，偶尔也见到两侧气管旁淋巴结均显著肿大，甚似淋巴瘤。淋巴结出现钙化影在结核最为多见。转移性淋巴结肿多由肺癌引起，常见于原发灶一侧的肺门和气管旁淋巴结。

（五）神经源性肿瘤

神经源性肿瘤分为良性及恶性。良性肿瘤有神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤。恶性肿瘤包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。

神经源性肿瘤主要发生在后纵隔。有的神经源性肿瘤呈哑铃状生长，部分肿瘤位于脊柱旁，另一部分通过椎间孔进入椎管内，并使椎间孔扩大。由于脊髓受压而引起神经症状。患者可伴有其它部位的多发性神经纤维瘤。

【影像学表现】

X线：神经源性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁，上、中纵隔多见。在侧位片上肿瘤阴影的后缘与脊柱重叠。肿瘤常呈圆形、椭圆形或呈较长的扁圆形，紧贴于脊柱旁。肿瘤边缘光滑，密度均匀。少数肿瘤可有斑点状钙化，偶见肿瘤退行性改变形成囊肿后沿囊肿壁出现的钙化。肿瘤可压迫邻近椎体或肋骨引起骨质缺损，哑铃状的肿瘤可使椎间孔受压扩大。良性或恶性肿瘤都可以并发胸腔积液。

CT：肿瘤位于后纵隔，为圆形、类圆形或纺锤状，边缘光滑，可有浅分叶。少数病例可有肿瘤坏死的低密度灶及钙化的高密度灶。有的病例可见椎间孔增大或肿瘤对胸椎的侵蚀。

MR：MR可准确地显示肿瘤的大小及形态，确定肿瘤是否侵入椎管。肿瘤的MRI信号复杂，可有不同的信号强度。

（六）纵隔囊肿

比较常见的纵隔囊肿有淋巴管囊肿、支气管囊肿、食管囊肿及心包囊肿等。淋巴管囊肿为单房或多房囊肿，或为海绵状淋巴管瘤。囊肿内壁为内皮细胞。气管囊肿内膜为支气管粘膜上皮，囊内为粘液样液体通常为单房。食管囊肿来自胚胎期前肠。囊肿的壁包含粘膜层、粘膜下层和肌肉层。粘膜层的细胞可以和消化管的粘膜相同。心包囊肿囊肿的内壁为单层的间皮细胞，外层为疏松的结缔组织，囊内含澄清的液体。囊肿通常为单房。纵隔囊肿的X线、CT和MR表现相似，病变位置是鉴别诊断的重要依据。X线表现为纵隔阴影增宽，多为一侧限局性突出。

CT：为圆形、椭圆形或不规则形态的肿块，轮廓清楚光滑，也可有部分轮廓较模糊和不规则，密度均匀，少数病变有钙化。增强扫描无强化。淋巴管囊肿位于前纵隔的上中部者较多，也可位于前纵隔的下部。气管囊肿位于气管分叉以上的气管周围。食管囊肿位于后纵隔前部、食管旁，可发生于食管行经的任何部位。心包囊肿大多位于心膈角区，右侧较左侧多见。

MR：为长T1长T2信号，增强扫描无强化。MR有助于显示病变与大血管的关系。

南方医科大学医学影像教研室