第四节 结肠与直肠

一. 检查技术

（一）X线检查

造影检查 现多主张用结肠气钡双重对比造影检查。

１．结肠清洁准备：忌用清洁剂洗肠。采用无渣饮食连续2天、

口服缓泻剂的方法。

２．检查技术：静脉注射山莨菪硷（654-2）20 mg使结肠张力降低。插肛管注入70-80%（W/V）的硫酸钡混悬液300 ml左右，钡剂到达横结肠后停止注钡改为注气。透视下见盲肠已充分扩张，停止注气，撤除肛管。嘱病人顺时钟翻身三圈，让气、钡涂布均匀。然后立刻将结肠各段摄片。

(二) CT检查

螺旋CT作结肠仿真内镜检查，对5 mm以上直径的病变，其敏感性及准确性已接近内镜检查；检查前要求与钡灌肠同样的清洁准备，静脉注射山莨菪硷20 mg使结肠低张，经肛管注入足量的气体后,采用3-5 mm层厚、1.5-2螺距进行CT横断面连续薄层扫描，然后通过计算机三维成像，获取仿真内镜图像。

MRI检查

MRI仿真内镜也可用于结肠病变的检查。患者结肠清洁准备后，经肛门注入稀释的钆对比剂充盈结肠后，作T1WI冠状面连续扫描，再由计算机作仿内镜成像处理。

超声检查

结肠内气体对超声检查有较大影响，使超声检查受到一定限制。

二. 影像观察与分析

(一) X线

结肠气钡双重对比造影检查：结肠X线表现的主要特征是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，称为结肠袋。它们之间由半月皱襞形成不完全的间隔。

阑尾在钡餐或钡灌肠时都可能显影，呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀，边缘光滑，易于推动。阑尾不显影，充盈不均匀或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的。

异常表现：

1．肠腔轮廓的改变：气钡双重对比造影可直接显示肿块。恶性肿瘤常边缘不规则，且伴有粘膜破坏、局部管壁僵硬。息肉分带蒂或无蒂两种。

溃疡型结肠癌可见大而不规则的龛影,其周围有僵硬、边缘呈毛刺状的环堤所致充盈缺损。溃疡性结肠炎可见小而密集的龛影以至结肠袋消失，肠管边缘呈锯齿状。

2．管腔大小的改变：由恶性肿瘤所致的管腔狭窄较局限，边缘多不整齐，且管壁僵硬，局部常触及包块。炎症所致的狭窄范围多较广泛。狭窄或梗阻的近端结肠常可见肠管扩张。

(二) CT：螺旋CT结肠仿真内镜可得到内镜直视肿块的效果，也可显示出结肠气钡双重对比造影的图像。1 cm直径以上的息肉状病变均可被检出。

三. 疾病诊断

（一）、结肠癌 (colon cancer)

[临床与病理]

结肠癌好发生在直肠和乙状结肠。可分为三型：①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚； ②浸涧型，：癌瘤主要沿肠壁浸涧，使肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔呈环形狭窄； ③溃疡型：肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。

临床表现为腹部肿块、便血和腹泻，或有顽固性便秘，也可以有脓血便和粘液样便。直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。

[影像学表现]

结肠气钡双重对比造影表现如下：①肠腔内可见肿块，其轮廓不规则，该处肠壁僵硬、结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡剂通过困难。 ②肠管狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，病变界限清楚，此型肿瘤易造成梗阻。 ③较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失。

[诊断与鉴别诊断]

盲升结肠癌须与增殖型肠结核鉴别。肠结核病变的范围较长、同时侵犯末端回肠，X线表现以挛缩、僵硬为主。结肠癌则多呈局限性肿块。

（二）、结肠息肉 (colon polypus)

[临床与病理]

结肠息肉多数为腺瘤和炎性息肉，少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发于直肠．乙状结肠，为癌前期病变。

临床上以反复性血便为主，或有粘液．腹痛等。

[影像学表现]

气钡双重造影上，息肉清楚显示为边界锐利的圆形肿块影，带蒂息肉则呈蘑菇状影。CT仿真内镜可直观地显示突向肠腔内地息肉。

[诊断与鉴别诊断]

检查前准备肠道非常重要，否则肠内粪便将造成干扰和导致误诊。下列情况应考虑息肉有恶变的可能：①息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状；②息肉较大且基底较宽，息肉恶变率与其直径成正比，（ 息肉直径大于3厘米，70％-80％有恶变可能）；无蒂息肉的恶变发生率大大高于带蒂息肉。 ③息肉处肠壁内陷和僵直； ④息肉迅速增大（1年内增大一倍）。

多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠，息肉的病理检查为腺瘤性息肉，称之为家族性多发性息肉病综合征（familial multiple polyposis)。本病系常染色体显性遗传疾病，有明显的家族史。息肉的恶变率极高，因此、都主张本病一旦明确诊断，应尽早作结肠全部切除。

另一类是错构瘤性息肉病综合征，Peutz-Jeghers综合征（色素沉着—胃肠道息肉病综合征）息肉的性质为错构瘤，发生在小肠，部分病人同时伴有胃或结肠的息肉。本病的特征是口唇、口周皮肤、口颊粘膜及手指脚趾掌侧皮肤都有明显的黑色素斑。本病半数以上有家族史。症状为腹痛、肠套叠、便血及慢性贫血。