第十九章 头颈部

第一节 眼球

一、检查技术

（一）X线检查

1．眼眶平片 包括眼眶后前位、侧位、视神经孔位等，对异物定位具有一定临床价值。

2．造影检查 眼动脉造影：用于确诊眶内动脉瘤和动静脉畸形等。眼眶静脉造影：采用内眦静脉、额静脉或面静脉插管进行造影，观察眶内静脉曲张等。泪囊泪道造影：观察泪囊泪道功能和形态。

（二）CT检查

常规采用横断面和冠状面扫描，横断面以人体基线或听此线为扫描基线，层厚3mm～5mm连续扫描，范围包括上、下壁，摄软组织窗；外伤时采用高分辨力 CT扫描技术，层厚2mm，骨算法重建成像，摄骨窗。必要时做 CT增强扫描。

（三）MRI检查

通常采用颅脑线圈或眼表面线圈。采用横断面、冠状面及斜矢状面，层厚3mm或4mm，扫描包括 SE T1WI及FSE T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪信号强度，有利于病灶形态的观察。增强及动态增强扫描为眼眶病变的常规检查技术。

二、影像观察与分析

（一）正常影像学表现

CT检查眶壁为长条状高密度影，内下壁薄，外壁最厚，上壁厚薄不均。眶腔呈锥形。眼球壁呈环形等密度影，其内可见低密度的玻璃体及高密度的晶状体，眼球外上方等密度影为泪腺。眼球后可见低密度的脂肪间隙，周边可见条状等密度眼外肌，中间为视神经。在眶尖可见通向颅内的眶上裂及视神经管。

MRI检查眶壁骨质呈低信号影。眼外肌、视神经、眼环及晶状体呈等信号强度，玻璃体T1WI低信号、T2WI高信号，眶内脂肪T1WI高信号、T2WI中等高信号。

（二）基本病变表现

基本病变包括形态、位置、骨质及密度的改变。

1．形态改变 有变形、扩大、缩小、甚至消失，可以发生在眼眶、眼球、眼肌等结构，通常提示眼部外伤、畸形、肿瘤等病变的存在。

2．位置改变 指正常眶内各结构发生移位，表现为上下左右及前后位置的改变，通常提示有占位性病变。

3．骨质改变 骨质中断为外伤骨折所致、骨质破坏提示恶性肿瘤或转移瘤、骨质增生多见于脑膜瘤或炎性病变。

4．异常密度 低密度提示含脂肪性病变或积气，等密度多见于炎性或肿瘤性病变，高密度见于骨瘤，钙化见于视网膜母细胞瘤。

（三）比较影像学

眼部影像学检查方法有平片检查、造影检查、CT、MRI、DSA、超声检查等多种检查技术。平片目前多用于外伤后异物定位，眼球病变以超声检查为首选，再辅以CT或MRI检查，眼眶外伤常规应用HRCT检查，眼眶病变包括肿瘤、炎症等则应首选 CT或／和 MRI检查。

三、疾病诊断

（一）炎性假瘤

【临床与病理】

炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）病因不清，可能与免疫功能有关。根据炎症累及的范围可分为眶隔前炎型、肌炎型、泪腺炎型、巩膜周围炎、神经束膜炎及弥漫性炎性假瘤。急性期主要为水肿和轻度炎性浸润，浸润细胞包括淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞，发病急，表现为眼周不适或疼痛、眼球转动受限、眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力下降等，症状的出现与炎症累及的眼眶结构有关。亚急性期和慢性期为大量纤维血管基质形成，病变逐渐纤维化，症状和体征可于数周至数月内缓慢发生，持续数月或数年。对激素治疗有效但容易复发。

【影像学表现】

CT检查：隔前型表现为眼睑组织肿胀增厚；肌炎型为眼外肌增粗，典型表现为肌腹和肌增同时增粗，以上直肌和内直肌最易受累；巩膜周围炎型为眼球壁增厚；视神经束膜炎型为视神经增粗，边缘模糊；弥漫型可累及眶隔前软组织、肌锥内外、眼外肌、泪腺以及视神经等，典型的CT表现为患侧眶内软组织密度影，眼外肌增粗，泪腺增大，眼外肌与病变无明确分界，视神经可被病变包绕，增强后病变强化呈高密度而视神经不强化呈低密度；泪腺炎型表现为泪腺增大，一般为单侧，也可为双侧。

MRI检查：炎性假瘤在 T1 WI和 T2 WI上一般均呈低信号，增强后中度至明显强化。

【诊断与鉴别诊断】

颈动脉海绵窦瘘：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，一般容易鉴别。转移瘤：表现为眼外肌呈结节状增粗并可突人眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌位均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别。

（二）眼部肿瘤

眼部肿瘤可发生于各种组织成分，也可由邻近结构直接蔓延，还可以经血液远距离转移而来。目前分类尚不统一，根据肿瘤的来源及发病部位，将眼部常见肿瘤简要归为：眼球肿瘤、泪腺肿瘤、视神经肿瘤、眶壁肿瘤、眶内肿瘤、眼眶继发性肿瘤。

1．视网膜母细胞瘤

【临床与病理】

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）为神经外胚层肿瘤，起源于视网膜的神经元细胞或神经节细胞。是婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤。病理特征为瘤细胞菊花团形成，95％瘤组织中可发现钙质。早期症状为“猫眼”，即瞳孔区黄光反射，表现为“白瞳症”。

【影像学表现】

CT显示眼球内不规则形肿块，常见钙化，可呈团块状、片状或斑点状，是本病的特征性表现。

MRI呈不均匀长T1、长T2信号，具有明显强化，对显示钙化不敏感。CT有较好的密度对比，易发现钙化，是该病的常规检查方法，强调薄层（2mm）并行横断及冠状位扫描。MR观察视神经转移及颅内侵犯更敏感，可作为CT的补充。当疑有转移时可行增强扫描。

影像学分期：I期：眼球内期，病变局限于眼球内；II期：青光眼期，病变局限于眼球内，同时伴有眼球增大；III期：眶内期，病变局限于眶内；IV期：眶外期，病变同时累及颅内或远处转移。分期对选择治疗方法及估测预后具有重要意义。

【诊断与鉴别诊断】

婴幼儿眼球内发现钙化性肿块，应首先考虑视网膜母细胞瘤。鉴别诊断有：原始永存玻璃体增生症：表现为眼球小，钙化少见，整个玻璃体腔密度增高，MRI可发现玻璃体管存在。Coats病：常为单侧，发病年龄一般为4～8岁，MRI显示为视网膜下积液信号，增强后脱离的视网膜明显强化。

2．泪腺良胜混合瘤

【临床与病理】

泪腺良性混合瘤（benign mixed tumor）又称良性多形性腺瘤（benign pleomorphic adenoma）。见于成人，平均发病年龄40岁，无明显性别差异。多来源于泪腺眶部，肿物呈类圆形，有包膜，生长缓慢，可恶变。表现为眼眶前外上方相对固定、无压痛的包块，眼球向前下方突出，肿瘤生长较大时可引起继发性视力下降等。

【影像学表现】

CT表现为泪腺窝区肿块，软组织密度，均匀，少见钙化，边界光整；泪腺窝扩大，骨皮质受压，无骨质破坏征象；明显强化。还可有眼球、眼外肌及视神经受压移位改变。

MRI呈略长T1、长T2信号，信号多数不均匀，明显强化。部分病例可显示肿瘤包膜。

【诊断与鉴别诊断】

需与下列疾病鉴别：①泪腺恶性上皮性肿瘤：肿瘤边缘多不规则，常伴有泪腺窝区骨质破坏改变。②泪腺非上皮性肿瘤：形态不规则，一般呈长扁平形，肿块常包绕眼球生长。

3．视神经胶质瘤

【临床与病理】

视神经胶质瘤（optic nerve glioma）是发生于视神经内胶质细胞的肿瘤，儿童多见，发生于成人具有恶性倾向，女性多于男性。本病伴发神经纤维瘤病者达15％～50％。临床最早表现为视野盲点，但由于患者多为儿童而被忽视。95％患者以视力减退就诊，还表现为眼球突出，视乳头水肿或萎缩。

【影像学表现】

CT检查：视神经条状或梭形增粗，边界光整，密度均匀，CT值在40HU～60HU之间，轻度强化，侵及视神经管内段引起视神经管扩大。

MRI检查：肿瘤在 T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈明显高信号，部分患者蛛网膜下腔明显增宽，显示为肿瘤周围长T1长T2信号，与脑脊液信号相似。增强后明显强化。MRI检查容易发现累及球壁段、管内段或颅内段；有利于区别肿瘤与蛛网膜下腔增宽，因此为首选检查方法。

【诊断与鉴别诊断】

与下列疾病鉴别：①视神经鞘脑膜瘤：主要见于成年人。CT表现为高密度并可见钙化，边界欠光整；MRI上T1WI和T2WI均呈低或等信号，肿瘤强化明显，而视神经无强化，形成较具特征性的“轨道”征。②视神经炎：主要指周围视神经鞘的炎性病变，有时与胶质瘤不易鉴别。③视神经蛛网膜下腔增宽：见于颅内压增高，一般有颅内原发病变。

4．皮样囊肿或表皮样囊肿

【临床与病理】

眼眶皮样囊肿或表皮样囊肿（dermoid cyst or epidermoid cyst）由胚胎表皮陷于眶骨间隙内没有萎缩退化形成，可无定期地潜伏，儿童期发病多见。临床表现为缓慢进行性无痛性肿物，伴眼球突出、眼球运动障碍等。

【影像学表现】

CT表现为均匀低密度或混杂密度肿块，其内含有脂肪密度结构。常伴邻近骨壁局限性缺损，囊壁强化而囊内无强化。眼球、眼外肌、视神经受压移位。

MRI表现为含有脂肪信号的肿块，应用脂肪抑制技术后，脂肪信号发生改变，不含脂肪部分呈较长T1、T2信号。

【诊断与鉴别诊断】

应与泪腺肿瘤、组织细胞增殖症等病变鉴别。

5．海绵状血管瘤

【临床与病理】

海绵状血管瘤是成年人最常见的原发于眶内的肿瘤，约占眶内肿瘤的4．6％～14．5％，发病年龄平均38岁，女性占52％～70％，多单侧发病。本病为良性，进展缓慢。临床表现缺乏特征性。最常见的为轴性眼球突出，呈渐进性，晚期引起眼球运动障碍。

【影像学表现】

CT检查肿瘤呈圆形、椭圆形或梨形，边界光整，密度均匀，CT值平均5 5 HU。肿瘤不侵及眶尖脂肪。增强扫描有特征的“渐进性强化”，即肿瘤内首先出现小点状强化，逐渐扩大，随时间延长形成均匀的显著强化。强化出现时间快，持续时间长也是本病的强化特点，因此，增强扫描对本病诊断有重要临床意义。还可有眼外肌、视神经、眼球受压移位，眶腔扩大等。

MRI上，肿瘤呈略低或等T1信号，明显长T2信号，在多回波序列中，随TE时间的延长，肿瘤信号强度也随之增加。增强扫描可以更好地显示“渐进性强化”征象。

【诊断与鉴别诊断】

①神经鞘瘤：典型的神经鞘瘤密度较低且不均匀，增强后呈轻、中度快速强化。眶尖神经鞘瘤可形成眶颅沟通性肿瘤。MRI检查更有利于显示神经鞘瘤的病理特征。②海绵状淋巴管瘤：肿瘤内密度不均匀，可并发出血，有时难以鉴别。

（三）外伤与异物

1．眼部异物

【临床与病理】

眼部异物（foreign body）是一种常见的眼部创伤，可产生严重的后果。异物分为金属和非金属异物，前者包括钢、铁、铜、铅及其合金等，后者包括玻璃、塑料、橡胶、沙石、骨片和木片等。眼部异物可产生较多并发症如眼球破裂、晶状体脱位、出血及血肿形成、视神经挫伤、眼眶骨折、颈动脉海绵窦瘘以及感染等。根据异物进人眼部的路径、异物存留部位以及异物对眼部结构损伤的程度而有不同的临床表现。眼球内异物的主要表现有视力障碍、眼球疼痛等；眶内异物若损伤视神经则表现为视力障碍，若损伤眼外肌可出现复视、斜视和眼球运动障碍等。

【影像学表现】

高密度异物平片可明确显示，较小的异物常需使用薄骨像。眼球异物测量需使用眼异物测量尺，确定异物位于眼球内或外，如为球内异物需进一步测量异物位于球内的具体方位。

CT可显示异物的种类、大小及数目，金属异物表现为高密度影，周围可有明显的放射状金属伪影。非金属异物又分为高密度或低密度非金属异物，高密度异物包括沙石、玻璃和骨片等，CT值多在 300HU以上，一般无伪影；低密度异物包括植物类、塑料类等，CT值在-199HU～50HU之间。CT能准确地显示金属异物，还可显示少数较大的低密度非金属异物如木质异物，对于较小的木质异物或其它低密度非金属异物常常很难显示。

MRI检查：磁性异物在强磁场内会发生移位导致眼内结构损伤，为MRI检查禁忌证，非金属异物含氢质子少，在 T1WI、T2 WI和质子密度像上均为低信号，异物显示清楚。

【诊断与鉴别诊断】

详细询问有无外伤史是鉴别诊断的关键。眼球钙斑：见于视网膜母细胞瘤、脉络膜骨瘤等，较易鉴别。钙斑也可见于创伤后改变如晶状体钙化、出血钙化等。眶内钙化：常见于肿瘤如脑膜瘤，一般可见明确肿块影，容易鉴别。人工晶体及义眼：询问病史有助于确诊。眶内气肿：木质异物与气肿CT密度相近，异物具有固定形状有助于鉴别。

2．眼眶骨折和视神经管骨折

【临床与病理】

眼眶骨折和视神经管骨折是眼科常见病之一，表现为复视、眼球运动障碍、失明等，早期、全面准确地诊断对预后有重要意义。眼眶骨折分为爆裂骨折、单纯骨折和复合型骨折。眼眶爆裂骨折指外力作用于眼部使眶内压力骤然增高致眶壁发生骨折而眶缘无骨折，即骨折不是外力直接作用于眶壁而是经过眶内容的传导作用于眶壁所致。

【影像学表现】

CT直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位等改变。间接征象有骨折邻近的软组织改变包括眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内容脱出或血肿形成并通过骨折处疝人附近鼻窦内。诊断时要注意不要把正常结构比如眶下孔、筛前、后动脉走行处以及眶壁正常弯曲处误认为骨折。还必须注意周围结构有无骨折或其它外伤。诊断骨折主要用CT，较少应用超声或MRI检查。