第五节 弥漫性肝病

一、肝硬化

1. 主要是继发于肝炎：组织病理学改变：肝细胞坏死；脂肪变性；再生结节形成；胶原纤维增生；最后导致肝脏门静脉高压及肝功能的一系列改变

2. 肝硬化分型

1) 小结节型（酒精性肝硬化）：3~5mm ，结节较均匀，伴随着严重脂肪变性，早期肝肿大，晚期纤维组织增生而萎缩

2) 大结节型（肝炎后肝硬化）：5mm至2~3cm，结节大小不一，脂肪变性不明显，肝外形缩小

3) 混合型：兼有上诉两种特征

4) 不完全分隔性肝硬化：多见于血吸虫病，再生结节不明显

3. 临床表现

1) 症状：食欲减退；乏力；腹泻；体重减轻

2) 查体：腹水；蜘蛛痣；腹壁静脉曲张；脾大

4. 影像表现：

平片：无帮助

胃肠透视：观察食管静脉曲张

CT

1) 大小形态改变：肝脏通常缩小，肝各叶比例失调：右叶、方叶萎缩；尾叶代偿性增大；左外侧段常也代偿性增大；肝裂增宽，肝门区扩大：纤维组织增生及肝叶萎缩结果，可见间位结肠、肝外胆囊；结节增生显著时，肝脏表面高低不平

2) 肝脏密度：肝脏密度高低不均，严重情况下在低密度衬托下显示肝内血管；增强扫描结节强化方式与肝实质相同，呈均匀强化，结节周围可见低密度晕环

3) 继发性改变：脾大，70~80%（超过5个肋单元或明显增厚）：门静脉高压：门脉主干扩张（大于13mm），侧支循环开放、扩张和扭曲；腹水：肝、脾周围的低密度带状影

MRI

1) 信号改变：均匀或不均匀：弥漫分布再生结节：T1WI等～高信号，T2WI等或低信号；门管区增宽，纤维组织增生及脂肪沉积：伴随门脉分支走行的细线状高信号；不典型增生结节：结节增大，信号与再生结节不同；活动性的灶性肝细胞坏死区：T2WI斑片状高信号

2) 形态大小：与CT相同，外形不规则，呈波浪状，肝叶比例失调

3) 继发改变：脾大（Gamna－Gandy小体），腹水，静脉曲张

4) 肝内再生结节压迫肝V移位

5) MRI对肝硬化检查重要意义（区别CT）在于及早发现恶变结节：T1WI呈低～高信号，T2WI呈等～高信号

MRI增强：

1) 动脉早期呈不均匀强化,部分不典型增生结节一过性强化；门静脉期再生结节和不典型增生结节均匀强化，与肝实质相同

2) 恶变结节动脉期强化，门脉期无显著强化

二、脂肪肝

1. 肝脏的脂类代谢功能障碍所致；肝内脂类聚积，也称肝内脂肪浸润；主要积聚物质为甘油三酯和脂肪酸；肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可导致脂肪肝

2. 临床表现：轻度或局灶性分布，多无临床症状；伴有肝功损害，可出现肝区不适、胀痛

3. 实验室检：查高血脂；高甘油三酯；β-脂蛋白增高明显

4. 影像表现：

CT

1) 弥漫性或大小不等的片状低密度影，以弥漫性多见

a) 肝细胞内脂肪含量越高，CT值越低，严重者，CT值可呈负值

b) 肝脏CT值差异很大，但总高于脾的CT值，前者平均为50Hu，后者平均为42Hu，相差5~10Hu，两者有明显相关性，且脾的CT值相对恒定，因此，如果

2) 肝CT值/脾CT值小于1，即可诊断脂肪肝。

3) 肝内血管影的改变

a) 正常肝实质密度明显高于血管密度，平扫时血管呈负影，肝门v和肝主要分支可见

b) 肝实质密度普遍下降时，与血管密度相近时，肝内血管模糊或不能显示

c) 严重脂肪肝，肝实质CT值为负，低于血液密度，平扫时，血管呈相对高密度影，如增强CT表现

CT增强特征

1) 均匀强化、密度低于增强后的脾脏，局灶性脂肪肝边缘不清，与肿瘤不同

2) 肝内血管显影特别清晰，小血管分支也能显示，有时血管受压变细，但无推移或包绕等特征

MRI

1) T1WI：高信号，T2WI：不增高，为等信号

2) 弥漫性脂肪肝，增强强化均匀一致

3) 局灶性脂肪浸润，其强化不及周围正常肝实质，呈片状或楔状低信号区，多位于肝裂周围或肝脏的边缘部，病灶内有时可见血管通过，无占位现象

 肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛；CT值常在正常肝组织范围内（40—60Hu），以左叶内侧段最常见（胆囊附近）；平扫CT与US可定为占位；MRI上诊断较准确：T1WI为等、低信号；T2WI与脂肪肝信号一致

三、柏—查综合征

1. chiari(1899)和BUDD(1945)，分别报道了肝静脉血栓形成的临床病理要点，以后将肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞和（或）狭窄所引起肝静脉和（或）肝段下腔静脉血流受阻，进而继发门静脉高压和下肢静脉淤血等一系列临床征候群称为柏—查综合征（或布—加综合征）

2. 病因：肝V阻塞或肝段下腔V阻塞；肝V血栓形成,欧美常见；肝段下腔V阻塞，多为先天性,亚洲多见；肿瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障耐，导致肝硬化、门脉高压

3. 临床表现：病程长，同时存在下腔V阻塞和门脉高压：下肢水肿；静脉曲张；肝脾肿大；腹水；腹壁V曲张

4. 分型

I 型：下腔静脉膜型

II 型：下腔静脉节段型

III型：肝静脉型（膜性、节段性）

IV 型：混合型（下腔静脉合并肝静脉型）

影像表现：

CT

1) 平扫肝段下腔V和肝内V不能显示

2) 门脉高压表现，侧枝循环形成，脾大、腹水

3) 肝尾叶静脉由肝短V直接

4) 回流到下腔V，可免受 影响。尾叶体积保持正常或代偿性肥大，增强后密度高于其他区域。

MR

1) 急性期：肝弥漫性大

2) 亚急性期、慢性期：尾叶肥大，其他叶缩小；肝静脉变细或闭塞；肝内段下腔V变窄；门脉高压，腹水等征象

第六节 炎性肿块

肝脓肿、肝结核、炎性假瘤、肝囊肿 、肝包虫病、肝外伤

一、化脓性肝脓肿

1. 感染途径：由细菌或脓毒栓子，通过胆系、门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散所致

2. 致病菌：大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌；多见于老年、糖尿病、心功能不全病人

3. 症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热

4. 影像表现：

平片：可见肝大、液平面

血管造影

1) 动脉相可见血管受压、伸展、移位

2) 周围肉芽组织可见新生血管，密度增加

3) 实质期脓腔呈透亮区

4) 门脉，肝静脉也有受压改变

CT平扫

1) 单或多发低密度区,中心区CT值略高于水，而低于正常肝组织

2) 密度均匀或不均匀,部分液化者，密度不均匀,合并产气菌感染腔内可见气体

3) 圆形或椭圆形为主

4) 病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一

5) 有液平面

CT增强

1) 中心液化区无增强，CT值不变

2) 周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为晕征

a) 双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环

b) 单环：脓肿壁，周围水肿带不明显

c) 三环：脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，强化最明显，中环为炎性组织，强化不及外层

3) 多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。

4) “簇状征”或“花瓣征”:细小脓腔相互融合形成蜂窝状改变

MRI

1) T1WI：圆形，椭圆形，分叶状低信号区，边缘多锐利

2) T2WI：高信号，中心信号更高。周围水肿明显时，在T2WI为极高信号。 多房性肝脓肿，在高信号区内可见低信号分隔。

3) 增强扫描，动脉期脓肿壁有强化。各房分隔也可强化，呈蜂窝状改变

目前典型肝脓肿已不多见

5. 影像学比较：一般US和CT较敏感，当二者有困难时，才作MR检查

二、肝结核

1. 病因病理：全身性播散之局部表现；患者常同时患肺结核或肠结核；结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏

2. 临床表现：肝结核一般无特异性临床症状；一般起病缓慢，重者有低烧、乏力、盗汗、消瘦及肝区疼痛

3. 影像表现：

CT

粟粒型肝结核：此型多见

1) CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；或者肝肿大伴密度减低，而对多发、细小病灶CT分辨不清

2) 此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊

3) 最后靠活检病理诊断

4) 绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化

结核肉芽肿

1) 大小不一、边界尚清的低密度或混合密度，有时可见点片状或“砂砾样”钙化；以干酪样坏死为主的病灶边缘轻至中度强化，肉芽组织形成的有较明显的逐渐强化

2) MRI：T1WI低信号，T2WI凝固性坏死区呈等或低信号，肉芽组织为相对高信号，增强同CT

4. 鉴别诊断：有时需与肝脓肿鉴别：肝脓肿常有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向；结核性肝脓疡无此表现；肝脓肿一般范围大，边缘强化更为显著；当然，结合临床也很重要

三、炎性假瘤

1. 有近期发热史，右上腹痛；肝功正常，α-FP(-）

2. 病理：炎性增生形成一个边界清楚的瘤样团块，是多种细胞构成的肉芽肿.

3. 影像表现：

CT

1) 平扫：类圆形、椭圆形或不规则形等或混杂稍低密度

2) 增强：动脉期无强化，静脉期和延迟期均匀强化，或周边轻~中度环状强化，中心有时可见强化

MRI

1) T1WI：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿块，多小于3cm,稍低信号或等信号，内部可不均匀

2) T2WI：等或略低信号，其中可见片状高信号，病变边界在T2WI可更不清晰

3) GD-DTPA:由于少血供，一般不强化或在实质期轻度强化，周边环形强化最常见。（由于纤维组织增生或肿瘤内残留正常肝细胞）

四、肝囊肿

1. 先天性肝囊肿，分为单发，多发和多囊肝，常并发多囊肾，女性略多见；一般无症状，巨大囊肿可压迫肝脏及邻近脏器，产生相应症状，上腹不适，恶心；出血、感染、破裂为偶见并发征。

2. 影像表现：

平片：无任何帮助

血管造影

1) 动脉期；囊肿供血血管无扩张，血管分支受压分离，呈“手握球”样

2) 实质期：边缘光滑缺损影，内无血管结构

CT

1) 外形光滑,边界锐利的圆形低密度影

2) 密度均匀，CT值在9—20Hu之间，水样密度

3) 增强后无强化

MR

1) T1WI为极低信号,T2WI为极高信号，信号均匀,边缘锐利：囊内蛋白含量高或出血时，T1可呈高信号；囊肿发生感染时，其信号与脓肿相似，不宜鉴别

2) 增强后无强化现象

五、肝包虫病：畜牧地区的一种流行病

1. 分类：囊型包虫病（细粒棘球绦虫虫卵感染）；滤泡型包虫病（滤泡棘球绦虫虫卵感染）占1—2%

2. 症状：肝大、腹水，黄疸

3. 影像表现：

平片

1) 35~50%，可见钙化，呈弧形或壳状

2) 囊内可圆形、卵圆形、结节状钙化

3) 滤泡状包虫病无囊壁钙化，为不规则钙化

血管造影

1) 毛细血管相可见2mm-3mm小环形浓染（环形征），为子囊血管的特征

2) 滤泡状者，无特征表现

CT

1) 囊状包虫病

a) 表现为大小不一低密度影，CT值14—29Hu之间，边界锐利

b) 囊壁环形或弧形钙化

c) 囊内可见子囊，呈囊状或软组织密度的结节影

d) 子囊分离，可出现“水上浮莲征”

2) 滤泡状包虫病

a) 境界不清低密度影，CT值14—35Hu

b) 钙化呈不规则型，无囊壁钙化

MRI

1) 囊状包虫病

a) 有分隔的囊性肿物：T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂高信号

b) 增强：囊壁和分隔可强化

2) 滤泡状包虫病

a) 多发不规则病灶，边界不清，T2WI呈高信号，病灶中心坏死区可见多发钙化

b) 增强：强化不明显

六、肝外伤

1. 肝脏相对固定，移动性、弹性小，来自前后方向的撞击，最易造成损伤

2. 右叶多于左叶出现损伤，包括：血肿、破裂、坏死；胆汁性假囊肿；假性动脉瘤；动静脉或动门脉瘘；腹腔内出血

3. 影像表现：

平片：肝脾轮廓消灭，肋骨骨折，软组织肿胀

CT

1) 迅速而简单，损伤以下腔V为中心，呈放射状撕裂

2) 肝实质挫裂伤——表现为低密度

3) 增强正常肝组织强化，密度增高，损伤部位显示更清楚

4. 各种损伤改变

1) 被膜下血肿—梭形，半月形影

2) 肝内血肿——圆形、椭圆形境界模糊影，新鲜出血密度高，CT值70—80Hu，随细胞溶解，密度逐渐减低至等或低密度境界清楚，有如肝囊肿

3) 肝撕裂——境界不清，形状不规则裂隙

4) 胆系损伤——胆汁外溢——形成胆汁假性囊肿

5) 腹腔出血——肝外围低密度带状影

6) 脂肪肝——损伤部位呈高密度影

第八章 胆道系统疾病

第一节 检查方法及解剖

一、X线平片：造影前参照片:X线平片发现结石阳性率10-20%；钙化的初步判断

二、造影法：间接法临床很少使用——超声检查的优势；直接法必不可少，指导外科及介入治疗；胃肠检查——一种鉴别诊断的手段之一

1. 经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）

1) 术前，右腋中线7-9肋间

2) 适应症：鉴别阻塞性及非阻塞性黄疸；确定胆道阻塞的部位及原因；确定胆道结石的有无、数目及部位；先天性胆管各种畸形；外科手术前胆道减压；胆系内外引流等介入性放射学措施的先行步骤

3) 禁忌症：凝血障碍；对比剂过敏；急性胆管炎；不能控制呼吸，腹腔大量积液

4) 合并症：很少，胆汁瘘、脓毒血症、内出血。死亡率：0.2%

2. 逆行性内窥镜胆胰管造影（ERCP)

1) 适应症：凡排除下列肝胆系疾患可能时：胆管癌；胆石症；肝癌；肝内胆管疾患

2) 胆管扩张，胆总管末端良性狭窄；肝脓肿；肝血管瘤

3) 禁忌症：内窥镜检查禁忌症者；对比剂过敏；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性期

4) 重度胆管感染

5) 并发症：少见，3-5%。主要为胆管炎、败血症、乳头部及胆管损伤、急性胰腺炎

6) 检查方法

三、CT、血管造影均有其局限性：CT对钙化敏感、但对软组织密度差别不敏感；对水样密度较敏感，胆管扩张、囊肿、脓肿、积水等；需要增强及较薄层面扫描，针对肿瘤；较为严格的检查前准备；血管造影主要针对恶性肿瘤

四、磁共振胆道成像（MRC）：最具潜力的检查方法；无创？；胆道内外均可显示——获得信息最为全面；软组织的不同序列存在信号差别；细节稍差；伪影

五、胆系的x线解剖和生理

1. 关于胆囊大小,7~10cm*3~5cm，50ml

2. 肝内外胆道扩张的判定

3. 肝脏8分区法的科学性

4. 肝管的解剖学变异

5. 胆系血供复杂：胆总管由肝动脉、胆囊动脉、GDA、PDA、SMA等；胆囊静脉回流至门静脉

6. 胆汁的走行

六、胆系异常影像表现

腹平片

1) 高密度影：钙化；结石（主要是胆色素结石）

2) 软组织密度影：肿大胆囊；扩张胆管

3) 气体：气肿性胆囊炎；胆管积气

口服胆囊造影

1) 胆囊不显影

2) 大小改变

3) 数目异常：双重胆囊、三重胆囊

4) 位置异常：游走胆囊

5) 密度异常

6) 外形轮廓异常

静脉法胆系造影

1) 胆囊显影异常

2) 胆管显影异常

a) 管径大小异常：扩张、狭窄（胆总管于胆囊管入口下方，正常7mm以下，8-12mm不能肯定有无梗阻，但有或曾有过胆总管疾患，13mm以上肯定有阻塞存在）

b) 充盈缺损：阴性结石、蛔虫、肿瘤

c) 占位效应:如胰头肿瘤压迫移位

d) 功能障碍：梗阻性黄疸，排泄延迟

直接法造影（显示肝内胆道）

1) 胆管狭窄：结石嵌顿；炎性狭窄；肿瘤；医源性狭窄

2) 胆管内充盈缺损：肿瘤、结石、气泡

血管造影表现：肝动脉——包括胆囊动脉

1) 增粗、扭曲、移位

2) 狭窄、阻断

3) 新生血管

4) 肿瘤染色

5) 吻合、短路、交通支

第二节 胆系疾病

一、胆石症

1. 胆色素结石；疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿；分为胆管结石与胆囊结石；超声检查敏感度很高，成为临床诊断胆石症的首选方法；腹平片可发现阳性结石

2. 影像表现：

1) 胆囊造影：阴性结石；判断结石的确切大小：纯阴性结石，外壳或中心钙化，层状结石伴钙化核心；外科术后结石残留

2) CT：高密度结石易于发现；等密度或低密度结石发现间接征象

3) MRI：主要为无信号或低信号

3. 鉴别诊断

1) 腹平片须与下列钙化灶相鉴别：右肾钙化或结石——补照侧位斜位；右肾上腺钙化——临床病史；肝脏钙化：结核、外伤、感染；皮肤或肋骨钙化以及体表伪影

2) 进一步检查的必要性：超声、造影、CT…

3) 胆囊造影时，胆囊内出现低密度影：肠内气体重叠；良性肿瘤；胆囊腺肌症；胆固醇沉着症；胆囊癌

4) 超声检查

5) 移动征

二、胆囊炎症

1. 急性胆囊炎：结石、蛔虫嵌顿：胆囊壁增厚；内壁强化，周围水肿、积液，结石

2. 气肿性胆囊炎：胆囊内、壁、胆管内气体

3. 慢性胆囊炎：胆囊壁增厚；萎缩；胆囊结石；代谢异常

4. Mirrizzi syndrome：结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内引起炎症致胆总管梗阻的临床症候群

三、胆囊增生性疾病

（一）胆囊腺肌增生症

又称胆囊壁憩室症、腺肌瘤病、罗阿窦病等；胆囊粘膜上皮及肌层增生、变厚；上皮罗阿窦增多、扩大，并长入肌层；胆囊壁间小憩室、胆囊局部狭窄及变形、胆囊底部充盈缺损；胆囊功能异常；广泛型、节段型、局限型

（二）胆固醇沉积病

局部胆固醇代谢紊乱，胆固醇沉积于胆囊粘膜固有层的组织细胞内，形成向粘膜表面突出的黄色小结节；广泛型、局限型；难于与胆囊息肉相鉴别；神经组织、脂肪组织增生症等：缺乏特异性

四、胆系肿瘤

（一）良性肿瘤：胆囊腺瘤：充盈缺损，缺乏特异性；胆管良性肿瘤：少见，无特异性

（二）恶性肿瘤：胆囊癌：腺癌为主；合并结石及慢性胆囊炎；直接蔓延侵犯周围器官，肝脏、门静脉、胆道

五、胆囊癌

1. 生长方式：浸润型（多见）；乳头状型、黏液型

2. 胆管造影：胆囊内不规则充盈缺损，胆囊管及胆总管不规则狭窄

3. 影像表现：

1) CT：胆囊增大，壁不规则增厚、充盈缺损；胆囊区软组织占位，可强化；伴随胆石、肝内外胆管扩张、淋巴结肿大、腹水、肝转移等

2) MRI：与CT类同，T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号

3) 血管造影：胆囊A扩张，不规则；血管间断充盈、新生血管；肿瘤染色。

六、胆系恶性肿瘤

1. 胆囊转移癌：少见，胆囊壁不规则增厚，多发转移灶

2. 胆管癌：生长缓慢，预后不良：浸润型（多见）、结节型、乳头状；肝内、肝门（I、II、III 、IV型）、肝外；胆管狭窄致临床出现黄疸；淋巴转移常见；PTC、ERCP、CT、MRC、血管造影

3. 肉瘤（罕见）：多发生于小儿：横纹肌肉瘤

七、先天性胆管囊肿 ：Todani分类最常用，有5种类型

I型称为胆总管囊肿，占80%~90%，其中以分为囊状型（I A），节段型（I B），梭状型（I C）3种亚型；间断性黄疸、腹痛、肿物

II型为胆总管憩室，占2%

III型为局限在十二指肠壁内段的囊状扩张，占1.4%~5%

IV型又分为肝内外多发胆管囊肿(IV A占9%)及肝外胆管多发囊肿(IV B),罕见

V型即单发或多发肝内胆管囊肿,又称Caroli病 ；常合并先天肝纤维化和髓样海绵肾

八、梗阻性黄疸

1. 良性梗阻性黄疸：胆石症为主，蛔虫症、炎症、先天胆管囊肿等

2. 恶性梗阻性黄疸：胆管、壶腹、胰头癌：高位与低位

3. 良恶性鉴别

良性：

1) 胆管造影：肝内胆管扩张轻，呈枯枝状；肝外胆管扩张程度比肝内明显；梗阻处多可见圆形光滑充盈缺损（结石），或可见逐渐变细的狭窄（慢性炎症）；梗阻多呈不完全性；梗阻以下的胆管正常或轻度扩张。

2) CT：在梗阻部位多可见结石阴影

恶性

1) 胆管造影：肝内胆管扩张较严重；肝外胆管与肝内胆管扩张一致；梗阻端管壁僵硬、不规则狭窄；或呈偏心性充盈缺损或不规则鸟嘴状；梗阻常为完全性，狭窄呈突然性

2) CT：梗阻部位可见软组织肿块影。

九、胆道外伤：医源性；钝挫伤、穿通伤；胆道造影；综合影像学检查