第五篇 消化系统

第一章 胃肠道总论

第一节 检查方法

1. 钡餐造影

1) 常规钡剂造影检查：按检查部位和要求将硫酸钡加水调成不同浓度的悬混液口服或肠道灌注

2) 气钡双重造影检查：用高密度的钡液和低密度的气体共同在胃肠腔内形成影像。

3) 根据检查范围包括：食道造影、胃、十二指肠造影、小肠造影、结肠造影等

2. 2、胃肠道ＣＴ检查的主要适应证

3. 3、DSA血管造影主要适应证

4. 4、MRI

• 小肠造影(全消化道造影): 开始进行间隔的x线透视检查，根据情况间隔半小时-1小时，顺序观察各段小肠，直至钡剂充盈回肠末端，到达盲肠、升结肠为止

• CT：患者取仰卧位,平扫后行三期动态增强扫描

动脉期：注射对比剂后30s内

实质期：注射对比剂60s后

平衡期：2min后

• DSA血管造影适应证与作用：消化道出血 ；消化道肿瘤：

第二节 各组织正常解剖

第三节 基本病变的影像表现

一、消化道轮廓的改变

1. 龛影（niche）：指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的征象。常见于溃疡，胃壁局限性溃烂缺损形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位呈局限性向胃轮廓外突出的钡影，轴位观表现为类圆形钡斑。

2. 充盈缺损（filling defect）：指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的表现，因管壁局限性肿块突入腔内所致。常见于肿瘤。

3. 憩室（diverticulum）表现为胃肠道管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入。

二、管腔大小的改变：

1、管腔狭窄

1) 肿瘤性狭窄—范围小，不规则，与正常肠道分界截然

2) 炎症性狭窄—范围大，轮廓不光滑，与正常肠道分界不清

3) 外压性狭窄—弧形狭窄合并移位

4) 粘连性狭窄—肠管聚拢固定

5) 先天性狭窄—发生于婴幼儿

6) 痉挛性狭窄—胃肠道局部张力增加，一过性

2、管腔扩张：消化道管腔超过正常限度的持久性扩张，常由消化道梗阻（如肿瘤、炎症等）或麻痹引起，均可有积液和积气，常伴胃肠道蠕动增强或减弱

二、位置及移动度改变

1. 压迫性移位—轮廓光滑、弧形压迹

2. 粘连牵拉—粘连固定，活动度小

3. 腹水—小肠聚拢于脐周，活动度大

4. 肠管先天性固定不良—如移动盲肠

5. 肠管先天性位置异常—如小肠旋转不良

三、粘膜皱襞改变

1. 粘膜皱襞破坏—局部粘膜皱襞消失，连续性中断，形成杂乱无章的钡影，常见于恶性病变

2. 粘膜皱襞平坦—皱襞变得平坦而不明显，甚至完全消失。多为粘膜及粘膜下水肿或肿瘤浸润所引起

3. 粘膜皱襞增宽和迂曲—常为粘膜和粘膜下层的炎性、肿胀及结缔组织增生所致，多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张

4. 粘膜皱襞纠集—皱襞从四周向病变区呈轮辐状或放射状集中。良性溃疡皱襞集中可达溃疡边缘；恶性溃疡皱襞呈杵状，不能到达边缘

5. 胃微皱襞改变—胃小区大小不等，胃小沟宽窄不等，胃小区、小沟模糊或消失。可见于炎症或肿瘤。

四、功能性改变

1. 张力改变 张力增高管腔变窄；张力减低管腔扩张

2. 蠕动改变 蠕动增强（蠕动波多、深，运行快）；蠕动减弱（蠕动波少、浅，运行慢）；逆蠕动；蠕动消失

3. 运动力改变 胃肠道排空速度改变，服钡4小时胃尚未排空可认为胃排空延迟

4. 分泌功能改变 胃分泌增加，表现为空腹状态下立位见胃内液面，钡剂呈絮状下降和不均匀分布

五、CT扫描异常表现

1. 消化道管壁增厚（正常胃壁厚度在充分扩张时不超过5mm，且胃壁厚度均匀一致）

2. 腔内肿块

3. 周围脂肪层变化

4. 邻近器官浸润

5. 淋巴结转移

6. 远程转移

第二章 食管、胃部疾病

第一节 食道疾病

• 要求掌握的内容：返流性食道炎；食道静脉曲张；食道癌；食道平滑肌瘤

• 要求了解的内容：食道裂孔疝；食道憩室；腐蚀性食道炎；食道痉挛；贲门失弛缓

食道正常解剖

1. 食管于第6颈椎水平与下咽部相连，下端相当于T10-11水平与贲门相连。

2. 三个生理压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹

3. 右前斜位是常用观察位置

基本病变的影像表现

1. 消化道轮廓改变（充盈缺损、龛影、憩室）

2. 管腔大小改变（狭窄、扩张）

3. 位置及移动度改变

4. 粘膜皱襞改变（破坏、增宽迂曲）

5. 功能性改变

一、返流性食管炎

1. 病理：反流性食管炎是指食管下端括约肌功能失调，胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜炎症。急性期为粘膜充血、水肿，易出血，形成糜烂和表浅溃疡；慢性期发生纤维增生

2. 临床表现主要症状：

1) 胸骨后或心窝部疼痛：轻者仅为灼热感，重者为剧烈刺痛；疼痛常在食物通过时诱发或加重，有时头低位如躺下或向前弯腰也能使疼痛加重

2) 吞咽困难：早期由于炎症所致的局部痉挛，可出现间歇性咽下困难和呕吐；后期由于纤维疤痕所致的狭窄，可出现持续性吞咽困难和呕吐

3. 影像表现：

1) 早期：食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻

2) 进展：粘膜皱襞增粗紊乱，可以出现溃疡及假性憩室

3) 晚期：管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。进而导致：食管壁扩张受限，蠕动减弱。食管缩短，合并裂孔疝

二、腐蚀性食道炎

1. 临床病史吞服化学腐蚀剂可造成严重的食管损伤和炎症，称腐蚀性食管炎。病变通常以损害中下段为重。病变范围及程度与腐蚀剂种类、浓度及吞咽速度有关。一般腐蚀剂分为酸、碱两类：碱性腐蚀剂有强烈的吸水性质、脂肪皂化和蛋白溶解作用，使粘膜产生高度肿胀、溃疡和组织坏死，可引起食管穿孔；酸性腐蚀剂使粘膜呈黑色坏死，水肿较轻，酸性者对胃和十二指肠的腐蚀作用较大；腐蚀剂都可使食管粘膜毁坏，并进一步腐蚀食管深层组织，最后形成疤痕

2. 病理过程

3. 影像表现：

1) 早期 ：轻度水肿、阵发性痉挛，可见多发小刺状、线状、斑片状糜烂或溃疡。严重者食管呈收缩、狭窄状态，可见多发浅或深溃疡，粘膜皱襞紊乱

2) 晚期 ： 主要表现为管腔狭窄，范围较长，也可以生理性狭窄部位为主。造影剂难以通过，食管缩短，狭窄以上可见扩张。重症病例发生食管穿孔、食管气管瘘或纵隔瘘

三、食管裂孔疝

1. 病因病理食管裂孔疝是指部分胃经膈食管裂孔进入胸腔。按其形态可分：先天短食管型；滑动型裂孔疝；食管旁型裂孔疝；混合型裂孔疝

2. 临床表现主要由于胃内容物反流刺激或腐蚀食管引起，表现为胸骨后上腹部不同程度的不适感、灼热感及疼痛；常出现在饱食之后。如在进食后立即平卧则症状加重，而站立时症状可以减轻

3. 影像表现：食管裂孔疝的直接X线征象：

1) 膈上胸腔胃

2) 膈上食管胃环

3) 疝囊内胃粘膜影

4) 俯卧右前斜位可见膈食管裂孔明显松弛， 呈闭锁不全状态，胃内容物易反流

5) 短食管型（先天、后天）：胃疝入胸腔，短食管直接与胃相连，没有疝囊形成

6) 滑动型；发病率最高。典型表现 “三环征” ：上环是食管与膈壶腹上部的交界-A环；中环为食管胃接合部-B环，有时可见粘膜交界的“Z”线；下环为疝出的胃经过膈食管裂孔所产生的狭窄区

7) 食管旁型：食管胃结合部仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔

8) 混合型：食管胃结合部、胃底均疝入胸腔

四、食管静脉曲张

1. 病因病理：食管静脉曲张是门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。具体的侧枝循环径路：门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉

2. 临床表现：食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血。如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压

3. 影像表现：

1) 轻度：食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲

2) 中度：随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中段，表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损

3) 重度：静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长，食管扩张，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象。食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在。后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损

五、食管癌

1. 病因病理：食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为常见的恶性肿瘤之一以食管中下段较多，上段最少。

2. 根据病理解剖和X线表现将食管癌分为四型：蕈伞型、浸润型、溃疡型及髓质型

3. 临床表现主要症状为持续性和进行性吞咽困难。癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象。如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等。至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿转移的其他症状

4. 影像表现：

 早期食管癌

1) 食管粘膜皱襞迂曲、中断

2) 单发或多发小龛影

3) 局限性充盈缺损

4) 局限性管壁僵硬

5) 钡流速度减缓或一过性滞留

以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查

 进展期（中、晚期）以下为明确影像学征象：

1) 粘膜皱襞破坏

2) 充盈缺损

3) 管壁僵硬，管腔狭窄，钡剂通过受阻

4) 软组织肿块

 中、晚期食管癌各型的表现

1) 蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管扩张

2) 浸润型：以环形狭窄为主要特点。有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，上段食管明显扩张

3) 溃疡型：以长条扁平龛影为主，周围隆起，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，扩张度差，无明显梗阻

4) 髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见显著的充盈缺损，使管腔闭塞，病变上方食管扩张。X线上见梭形软组织肿块影

六、食管平滑肌瘤

1. 病因病理：食管平滑肌瘤起源于食管肌层；多数位于食管下1/3段；肿瘤体硬，呈膨胀性生长，有包膜

2. 临床表现：一般病程较长，自数月至数年不等。开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉；当肿瘤逐渐增大，引起食管腔部分阻塞，从而产生吞咽梗阻的症状。吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般并不影响正常进食

病理：壁间型、壁外生长型

3. 影像表现：

1) 壁间型：肿瘤在腔内或同时向腔外生长：切线位：表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状，边缘锐利的充盈缺损，病变区与正常食管分界清楚，呈弧状压迹；正位：肿瘤表现为圆形充盈缺损。当钡剂通过后，肿瘤周围为钡剂环绕，在肿瘤上下缘呈弓状或环状影，称为“环形征”，为本病之典型表现

2) 向壁外生长：体积较大，可造成纵隔内软组织肿块，后者与食管内的充盈缺损范围相符，肿块可误认为纵隔肿瘤。肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，肿瘤周围粘膜皱襞正常，部分肿瘤表面可见不规则龛影

4. 鉴别诊断：食管癌与食管平滑肌瘤的鉴别：

1) 食管平滑肌瘤的腔内呈分叶状充盈缺损，肿瘤上下端与正常食管呈弧状压迹并呈锐角，肿瘤区粘膜皱襞撑平消失

2) 食管癌表现为腔内菜花状充盈缺损，管壁僵硬，粘膜皱襞破坏消失，病变区与正常食管分界虽清楚，但缺乏平滑肌瘤的病变上下端与正常食管呈弧状切迹并呈锐角的表现

七、食管贲门失弛缓症

1. 病因病理 ：食管贲门失弛缓症的特点是贲门管的功能性狭窄和食管病理性扩张同时存在。此病过去曾称为贲门痉挛。女性发病较多。有人认为食管下段肌壁的神经节细胞变性、减少，妨碍了正常神经冲动的传递，而致食管下端贲门部不能松弛

2. 临床表现：一般发病缓慢，病程较长。主要症状为下咽不畅，胸骨后有沉重或阻塞感。食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。

3. 影像表现：

 胸部平片：上纵隔增宽，其内可见液平面，钡剂呈雪花状缓慢下沉

 食管钡餐造影：

1) 食管呈一致性高度扩张，为正常食管的4～5倍

2) 食管下端变细呈鸟嘴状或萝卜根状。少数食管呈囊袋状横卧于横膈面上，蠕动减弱或消失，尚可见无规律性收缩

3) 钡剂到达狭窄端后，由于重力影响而使贲门轻度开放，少量钡剂呈喷射状进入胃内

4) 食管狭窄段的管腔形态随呼吸而改变

八、食管憩室

1. 病因病理：食管憩室按发生机理可分为：

1) 内压性憩室（咽食管憩室、膈上食管憩室）

2) 牵引性憩室（食管中段憩室）

3) 内压性憩室，除具有粘膜层和粘膜下层外，缺乏肌层

4) 牵引性憩室，具有食管各层组织结构

2. 临床表现：大多没有症状，仅在X线检查时偶然发现，少数病人有吞咽梗阻或吞咽不净感。大的憩室可出现食物潴留和食物反流等症状。并发憩室炎时，往往梗阻感加重，并常有胸背部不适或疼痛。偶尔并发穿孔，引起纵隔炎或食管气管瘘

3. 影像表现：食管钡餐造影

1) 食管憩室和膈上食管憩室：前者位于咽部，后者位于膈上5～6厘米段食管。憩室表现为下垂的囊袋状，向食管左侧突出者较常见，边缘光滑，直径较大

2) 食管中段憩室：多发生在支气管或肺动脉压迹处，多为邻近淋巴结炎（多为结核性）与之产生粘连而引起，憩室直径一般较小，形状光滑或不规则

九、食道痉挛

1. 概述：食道痉挛分为弥漫性和局限性。弥漫性食道痉挛为食道运动功能紊乱所致的食道暂时性狭窄

2. 病理上表现为弥漫性食道肌肉增厚，神经节细胞数量并不减少，也有的学者称之为食道功能性憩室

十、食管异物

1. 病因病理：食管异物在临床急诊工作中常有遇到，在儿童多为误食硬币及小金属，在成人则多见于误食骨碎块或鱼刺所至，在老年人多见于误吞脱落的假牙，上述均属不透X线的异物。大多数异物容易停留在食道入口狭窄处及主动脉弓压迹处或在左主支气管压迹处

2. 临床表现：临床中都有明确的吞咽异物的病史，主要表现为吞咽时有梗阻感，吞咽困难及疼痛，疼痛往往是在异物部位。如继发感染则疼痛加剧而至食管周围炎，更甚者会导致食管周围脓肿，产生更为复杂的临床症状。

第二节 胃溃疡、胃炎

• 要求掌握的内容：胃溃疡、胃炎

• 要求了解的内容：胃粘膜脱垂、胃扭转胃外压性改变

一、胃溃疡

1. 临床表现：比较长期的上腹部疼痛，常在饮食后具有反复性、周期性和节律性。失调、过度疲劳、季节变化后发作。疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或灼痛。还常有恶心、呕吐、嗳气、腹鸣、腹泻和便秘等症状。体格检查常有上腹压痛

2. 病理：溃疡常发生于胃体小弯和胃窦，是胃壁溃烂形成的缺损；溃疡先从粘膜层开始，逐渐累及粘膜下层、肌层，以至浆膜层；直径5-20mm，深5-10mm，口部周围炎性水肿

3. 影像表现：

（一）胃溃疡的直接征象：龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑

 良性溃疡的特征：

龛影口部周围粘膜水肿带：

粘膜线：为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线（Hampton线）

项圈征：龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈

狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈

粘膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘

（二）胃溃疡的间接征象

1) 胃变形：胃大弯侧指状痉挛切迹（胃环形肌收缩，在溃疡对侧形成凹陷）；胃小弯侧缩短（慢性溃疡瘢痕收缩使小弯缩短，幽门与贲门靠近，形成蜗牛胃）；胃角切迹增宽

2) 幽门管狭窄性梗阻，胃内滞留

3) 胃蠕动增强或减弱

4) 合并胃窦炎

（三）特殊表现：

穿透性溃疡；穿孔性溃疡；胼胝性溃疡；多发溃疡；溃疡癌变

（四）溃疡愈合征象：龛影逐渐缩小，周围水肿消失，集中的粘膜尖端变细并相互接近

（五）溃疡恶变征象：

1) 龛影周围出现小结节状充盈缺损,犹如指压迹

2) 周围粘膜皱襞杵状增粗、截断

3) 龛影周围不规则或边缘出现尖角征

4) 治疗过程中龛影增大

二、胃炎：急性胃炎；慢性胃炎

（一）急性胃炎

1. 病因：外因性胃炎：饮酒、过食、服用药物或腐蚀剂等化学性或物理性刺激；内因性胃炎：胃部细菌感染所致

2. 病理改变：轻重不一：充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔

3. 钡餐表现：水肿型：粘膜水肿增厚；出血糜烂型：钡剂斑片状附着不良；急性溃疡型：多发不整形状的浅表溃疡

（二）慢性胃炎

1. 病因病理：慢性胃炎为一种常见于成人的消化道疾病。病因可能与高级神经活动机能障碍、营养不良、全身健康状况和局部刺激等因素有关。分为浅表性、萎缩性和肥厚性三种，其中以前两者常见

2. 慢性胃炎病理分类

1) 浅表性（糜烂性）胃炎：病变仅限于粘膜表面，主要为淋巴细胞及中性粒细胞浸润，上皮层脱落形成糜烂

2) 萎缩性胃炎：涉及黏膜全层，腺体数目减少，肠上皮化生，黏膜肌肥厚。

3) 肥厚性胃炎：黏膜层及黏膜下层肥厚，腺管发生破坏，修复导致纤维增生及囊性变

3. 临床表现：无特异性；一般常见的症状有食欲不振，餐后饱胀，上腹钝痛或不适。可有反复出血。确诊应以胃镜及组织学检查为准

4. 影像表现：

1) 黏膜相：黏膜皱襞肥厚、粗大、紊乱，伴有痉挛收缩

2) 双对比相：胃小区消失、胃壁变薄（萎缩性胃炎）；胃小区过度增大（炎性小区）；椭圆形透亮灶中心有一钡点（糜烂性胃炎）

三、胃窦炎

1. 病因病理：胃窦炎是一种原因不太清楚而局限于胃窦的慢性非特异性炎症；胃窦粘膜层因水肿、充血、炎性细胞浸润和纤维组织增生而变厚

2. 临床表现：病因：慢性非特异性炎症；多见于30岁以上成人；常见的症状为疼痛，疼痛部位在中上腹或右上腹，疼痛的性质为隐痛、胀痛或难以忍受的疼痛，常呈周期性发作；可伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。少数可有出血

3. 影像表现：双对比法

1) 粘膜纹增粗、紊乱，可宽达1cm左右

2) 增粗的黏膜皱襞交错、迂曲、盘绕，胃窦粘膜纹多呈横行

3) 胃壁轮廓呈规则的锯齿状，锯齿的边缘较光滑

4) 炎性息肉可见大小不等的圆形影

5) 黏膜皱襞活动度增加，可诱发胃黏膜脱垂

6) 胃窦激惹、痉挛、收缩

7) 肌层肥厚时，胃窦可出现环形或向心性狭窄：形态比较固定，一般可收缩至极细，但不能舒张，与正常段呈逐渐过渡或分界比较清楚。狭窄段可显示粘膜纹，多数呈纵行

四、胃粘膜巨大肥厚症

1. 病因病理：胃粘膜巨大肥厚症亦称巨大肥厚性胃炎，是一种罕见的疾患，其特点是胃粘膜呈局限性或广泛性肥厚、粗大、迂曲，病因尚不清楚。

2. 临床表现：常见症状为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食、呕血和黑便。胃酸变化无一定规律性。低蛋白血症。

3. 影像表现：

1) 粘膜皱襞巨大、肥厚、扭曲、走行紊乱、交叉，严重者酷似多发性息肉。

2) 广泛病变可累及全胃，以大弯侧显著。

五、胃粘膜脱垂

1. 病因病理：胃粘膜向胃外移出，居于胃外，称为胃粘膜脱垂。最常见胃粘膜脱垂入十二指肠；原因有（1）由于发育或常见的胃窦炎引起的胃粘膜增生，变长的粘膜易向十二指肠脱垂。（2）幽门前区功能障碍，粘膜皱襞可被挤向十二指肠

2. 临床表现：多数为上腹不适或呈间歇性上腹痛，可随体位改变而减轻

3. 影像表现：

1) 十二指肠球外形保持不变，仅在球基底呈凹陷切迹，或呈蕈伞状充盈缺损

2) 脱垂的胃粘膜皱襞呈聚拢状、分叶状，经扩张的幽门移入十二指肠基底部

3) 移入的胃粘膜皱襞退回胃内时，十二指肠球基底部恢复正常形态，呈等腰三角形

六、胃扭转

1. 临床：胃扭转在临床比较少见,胃扭转是指胃大小弯在相互位置关系上发生变化；可发生于任何年龄；急性胃扭转以上腹部阵发性绞痛为主,常有严重恶心而无呕吐；慢性胃扭转临床多无典型症状,常靠Ｘ线胃钡餐检查确诊

2. 分型

1) 按扭转性质:急性和慢性胃扭转

2) 按扭转轴向:器官轴型、网膜轴型和混合型

3) 按扭转范围:完全性和部分性

4) 按扭转原因:特发性(原因不明)和继发性(解剖因素和病理因素)

3. 影像表现：

1) 胃扭转的典型Ｘ线表现:上腹部见双液面,胃大小弯换位和粘膜皱襞交叉（器官轴型）或腹段食管延长与扭转胃交叉,胃窦、十二指肠球顶倒置（网膜轴型）。

2) 器官轴型:胃大弯沿其纵轴由前方或后方向上翻转,致大弯位于小弯上方者

3) 网膜轴型:胃绕小网膜、肠系膜根部沿前壁或后壁翻转,幽门区和胃体下部翻至胃体左上方者

4) 混合型:胃大小弯上下转换,胃体下方翻向左上方。

第三节 胃癌

• 要求掌握的内容：胃癌、胃良性肿瘤（平滑肌瘤）、胃息肉

• 了解的内容：胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤）、胃底静脉曲张（静脉瘤）、胃石等

一、胃癌

1. 概述：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤；男：女＝2：1。一般发病年龄在40~60岁，青壮年发病并不少见；早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等；胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位

2. 胃癌的影像检查：长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性。横断面CT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的毗邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力。 CT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价值

二、早期胃癌

1. 定义：癌组织的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移。

2. 分型：

1) Ⅰ型：隆起型—肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚

2) Ⅱ型：表面型—三个亚型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚

3) Ⅲ型：凹陷型—凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合

3. 影像表现：

1) 形态异常：限局性变形，胃角切迹开大

2) 边缘异常：边缘突出；边缘呈直线状；边缘凹陷；边缘不规则呈锯齿状

3) 张缩性异常

4) 胃壁硬化

5) 粘膜面的异常：表浅凹陷；限局性隆起；胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸；粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等

三、进展期胃癌：肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡

Borrmann分型

BorrmannⅠ型：(隆起型) 结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚

BorrmannⅡ型：(局限溃疡型) 癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清

BorrmannⅢ型：(浸润溃疡型) 溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵

BorrmannⅣ型：(浸润型) 胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则

影像表现：

Borrmann I型

1) 限局性充盈缺损，外形不整，分叶状

2) 表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影

3) 基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界

Borrmann Ⅱ型

1) 正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征,溃疡底有大小不等的结节

2) 切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，其尖端中断于此处。环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角

3) “半月综合征”

 半月综合征

1) 侧面观所见

2) 大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征

3) 溃疡位于胃腔轮廓内

4) 周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利

5) 是溃疡型胃癌的典型征象

Borrmann Ⅲ型

1) 溃疡形状与Ⅱ型者相似

2) 环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，无论正面观或侧面观均不能显示锐利的环堤外缘

3) 少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角

4) 因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清

Borrmann Ⅳ 型

1) 分为局限和弥漫两型

2) 胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整。局限或弥漫性胃腔狭窄、变形

3) 弥漫型者呈典型的革囊胃

4) 粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷

5) 癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影

四、胃癌CT表现

1. 胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平

2. 腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡

3. 溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出

4. 环堤 ：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系

5. 胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则

胃癌CT表现

6. 粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变

7. 胃壁异常强化： 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长

五、良恶性溃疡鉴别

良性溃疡 恶性溃疡

部位 多在胃角附近 大弯侧多恶性，良性少见

形状 圆/椭圆，较规则 不规则，周围指压痕，正位星芒状

大小 2cm

溃疡环堤 光滑整齐 不整齐，宽窄不均

深度 较深，突出于胃腔之外 较浅、在胃腔之内

Hampton线和项圈征 阳性 阴性，极个别为阳性

溃疡底 平整，偶见小结节 多不规整，有结节性阴影

粘膜纠集 均匀规则，尖端变细达口部边缘 不规则纠集，尖端增粗、融合、狭窄、蚕蚀、中断

随访复查 短期缩小、愈合、形成瘢痕 增大，不易愈合