第六节 慢性关节病

慢性关节病是指发病缓慢、逐渐发展、病程较长、可涉及全身关节的疾病。

（一） 类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病，以对称性侵犯手足小关节为特征。

病因不明。主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。

临床上多见于中年妇女，发病隐匿，早期症状有低热、疲劳、消瘦和肌肉酸痛。病变常累及手足小关节。受累关节梭形肿胀、疼痛、僵硬，肌无力、萎缩和关节半脱位等。实验室检查：血沉增快，血清类风湿因子常呈阳性。

【影像学表现】

Ｘ线：早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，关节间隙可因积液而增宽，进而关节间隙变窄。骨侵蚀起始于关节边缘，即边缘性侵蚀（marginal erosions），为RA重要早期征象。骨性关节面模糊、中断，常有软骨下囊性病灶，呈多发、边缘不清楚的小透亮区，是血管翳侵入所致。跟骨后下缘皮质可有表浅的侵蚀和骨赘增生，是RA的软组织病变引起。本病还可引起胸腔积液和弥漫性肺炎。

骨质疏松为RA重要表现，早期多位于受累关节周围，以后可累及全身骨骼。

晚期可见四肢肌肉萎缩，关节半脱位或脱位。半脱位可发生于环枢椎，且可以是RA的早期改变。RA还可引起关节纤维性强直，骨性强直少见。（图9-15）

MRI：在骨侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化；能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T1WI、长T2 WI信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续；根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变活动性。

图9-15

图9-15 类风湿性关节炎

双手X线平片示多个指间关节软组织呈梭形肿胀，双手诸骨骨质疏松，多个指间关节和掌指关节间隙狭窄，边缘性骨质侵蚀，左手第1~3掌指关节半脱位；桡腕、腕骨间和腕掌诸关节亦见骨质破坏和关节间隙狭窄

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

临床表现、类风湿因子阳性和影像学表现为主要诊断依据。早期诊断主要依靠临床表现，MRI有可能成为早期诊断的重要检查方法。

本病应与下列疾病鉴别：①关节结核：多为单关节发病，以大关节受累为主；②痛风性关节炎：呈间歇性发作，以男性多见，多先侵犯第一跖趾关节，早期关节间隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。

（二） 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。几乎骶髂关节全部受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。

关节滑膜的病理改变为非特异性炎症。滑膜炎症和血管翳可造成关节软骨和软骨下骨的侵蚀破坏，与RA相比，渗出较轻而纤维增殖明显，后者可发生骨化和钙化。90% 的病例HLA-B27阳性，类风湿因子多为阴性，故本病属于血清阴性脊椎关节病(seronegative spondyloarthropathy)。

本病多见于男性青壮年，发病隐匿。下腰痛、不适为本病最常见症状。脊柱活动受限，晨僵。活动期骶髂关节、脊椎棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节等处疼痛及压痛。半数以上病例病程中出现外周关节受累，主要见于髋关节和肩关节。少数病例可以侵犯眼（葡萄膜炎或虹膜炎）、心血管（大动脉炎、心肌病等）、肺部（纤维化）和肾。

【影像学表现】

Ｘ线：骶髂关节常为最早受累的关节，并且几乎100%被累及，双侧对称性发病为其特征，是诊断的主要依据。开始髂侧关节面模糊，以后出现破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”；随后关节间隙变窄，最后骨性强直，硬化。病变侵蚀椎体前缘上、下角发生骨炎引起骨破坏，使椎体前面的凹面变平直呈“方椎”。关节突关节面不整齐、骨质硬化、关节间隙消失、最终呈骨性强直。炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，出现平行脊柱的韧带骨赘（syndesmophytes），形成“竹节状脊柱”（bamboo spine）。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化。广泛的骨化使脊柱强直，但其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”。（图9-16）

环枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧，环枢椎半脱位较RA为少。

肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部（enthesis）可有与骨面垂直的须状骨化及骨侵蚀，坐骨结节、股骨大转子和跟骨结节等为常见发病部位。

髋关节是最常受累的周围关节，多双侧对称，表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有Ｘ线改变。

CT：主要用于骶髂关节，能清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶，并能早期发现侵蚀灶。

MRI：骶髂关节有典型滑膜关节炎的MRI表现。关节血管翳为长T1、长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续。MRI发现强直后脊柱骨折比平片敏感，并能显示出脊髓受压情况等。

图9-16

图9-16 强直性脊柱炎

a．正位平片，b．侧位平片。两侧骶髂关节间隙几乎完全消失，局部密度增高，呈骨性强直。腰椎椎体呈“方椎”，纤维环和前纵韧带骨化使脊柱呈“竹节状”。椎间小关节和黄韧带等的骨化使下部腰椎的附件呈骨性融合

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

主要依靠临床病史、体征和X线发现双侧对称性骶髂关节炎进行诊断，当临床高度怀疑本病，而平片正常时，可以选用CT和MRI检查。

本病几乎100%对称侵犯骶髂关节，大多侵犯脊柱，青年男性易发病，类风湿因子阴性容易与类风湿性关节炎鉴别；牛皮癣性关节炎和Reiter综合征累及脊柱和骶髂关节较少，病灶不对称，常形成与脊柱垂直的骨赘，而本病则形成与脊柱平行的韧带赘。另外，临床发现皮肤牛皮癣、泌尿系感染则更支持排除本病。

（三） 退行性骨关节病

退行性骨关节病(degenerative osteoarthropathy)也称骨性关节炎（osteoarthritis），是以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的一组非炎症性病变。

本病分原发性和继发性两类。原发性者多见，原因不明，多见于40岁以上的成人，以承重大关节易受累。后者继发于炎症和外伤等，任何关节，任何年龄均可发生。病变主要是关节软骨退行性变，软骨水含量减少、表层侵蚀或磨损变薄甚至剥脱以至关节面骨皮质裸露，关节面下骨质增生硬化，关节软骨下可发生囊变。剥脱的关节软骨可形成关节内游离体（loose body）；关节边缘关节囊、韧带和肌腱附着处形成骨赘。

临床上常见症状有局部疼痛、运动受限和关节变形，但无全身症状。症状的轻重与病变程度并不一致。

【影像学表现】

Ｘ线：关节间隙变窄是最常见的早期征象。骨赘为关节面周缘的骨性突起，呈唇样或鸟嘴样。软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛密度增高，在邻关节面区最显著，向骨干侧逐渐减轻。后期软骨下囊变很常见，可以单个或数个，表现为圆形、类圆形透光区，边缘清楚，常有窄硬化边（图9-17）。如果游离体有钙化或骨化则表现为关节腔内的游离高密度影，多为单个。后期还可出现关节失稳、畸形，但不造成关节强直。在手指多先累及远侧指间关节。一般骨性关节炎不合并骨质疏松。

脊椎退行性骨关节病包括椎间小关节和椎间盘的退行性变。椎间小关节改变有关节突变尖、关节面硬化和关节间隙狭窄，在颈椎钩突关节也有类似的改变。椎间盘退行性变的改变有椎间隙变窄、椎体相邻面硬化、椎体边缘出现骨赘等。

图9-17

图9-17 髋关节退行性骨关节病

左髋关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成，关节软骨下骨密度增高并可见多个囊变区（↑）

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

退行性骨关节病多见于中老年人，进展慢。X线主要表现为关节间隙变窄、关节面骨质增生硬化及骨赘形成，诊断不难。尽管病变明显但关节间隙仍存在且一般无关节骨质的侵蚀破坏，是与其它关节病变的重要鉴别点。

此病一般X线平片检查即可明确诊断。脊椎退行性骨关节病作CT或 / 和MRI检查的目的是明确椎体后缘骨赘是否造成脊髓压迫，是否合并椎间盘突出，观察后纵韧带、黄韧带和椎间小关节有无增生，以及椎管有无狭窄。