（乳腺X线摄影上岗指南编委会）

1．乳腺临床资料的采集及其纪录

1．1乳腺疾病临床表现资料的采集

放射学属于临床学科，对于乳腺疾病的影像学诊断必需结合临床表现来进行，因此，必需注意对临床资料的收集。

乳腺出现任何异常的变化后，最初往往不易引起病人的注意，经过短期治疗或较长时间观察后，病变可能持续存在或加重，促使病员到医院作进一步的检查，以明确诊断与治疗。作为乳腺专业医生和摄影技术员，针对病人的主要症状和乳腺疾病的特点，对症状的发生发展过程或伴随的其它症状及过去的状态应作深入细致的调查了解。乳腺疾病三大主要症状是：肿块、疼痛和乳头溢液。

1．1．1现病史与症状

⑴疼痛

疼痛多见于乳腺纤维囊性改变、单纯囊肿，偶尔发生的急性乳腺炎也可有乳腺疼痛。良、恶性肿瘤一般较少出现此症状，除非恶性肿瘤晚期瘤体压迫乳腺或浸润神经。疼痛的性质有持续性胀痛、隐痛、灼痛、跳痛。疼痛有阵发性或持续性；有规律性疼痛在经前加剧经后自然缓解，剧烈的疼痛甚至于影响生活和精神状态。

·疼痛发作急剧加重，局部压痛明显伴剧烈跳痛多系炎症，如哺乳期急性乳腺炎。急性乳腺炎的疼痛初期是持续性胀痛，在形成炎性液化过程中，可出现持续性剧烈跳痛，直到肿块破溃或切开引流。

·经前疼痛剧烈，经后减轻或完全缓解，伴乳腺局部轻中度压痛，乳腺实质有局限性增厚或轻度结节带状改变的多系乳腺纤维囊性改变（Fibrocystic changes）。乳腺纤维囊性改变与组织对激素敏感高低有关，疼痛均以胀痛、隐痛为主，疼痛常限于局部，也可向肩背放射，但多数有周期性，经前加重，经后减轻。疼痛局部尚可扪及增厚的乳腺实质或带状肿块，但疼痛常在月经后或药物治疗缓解后，肿块常随之缩小或软化变薄后消失。

·乳腺良性、恶变性肿瘤肿块较小时一般很少诉疼痛。

·部分病人自诉乳房轻度不适伴隐痛、钝痛、刺痛感，应注意是肿瘤的始发阶段，宜作进一步体检或影像学检查。

·恶性肿瘤晚期，由于肿瘤的浸润性生长，浸润乳腺皮肤、胸壁软组织或肋间神经，也可出现持续性难以忍受的烧灼痛。

·反复发作的乳头乳晕的炎症、皲裂，由于乳头的末梢神经特别丰富，对疼痛特别敏感，无论是糜烂、脱屑或结干痂，都会发生刀割样疼痛，十分剧烈。

·浆细胞性乳腺炎、非炎症的感染，疼痛也可很剧烈，发生突然，从最初的隐痛发展到刺痛特别快，如合并感染，与急性炎症相似，但一般疼痛程度轻，临床不发烧，炎症会自动消退，但易反复发作。

·乳腺的特殊性炎症如结核，一般疼痛不明显。

·一般乳头溢液极少伴有疼痛，除非伴有逆行性导管内感染。

⑵肿块

乳腺疾病常出现肿块。医生根据肿块出现的时间（病程），特殊部位（象限）、生长速度、肿块的数目、直径大小、质地、表面光滑度、边界、活动性，结合年龄、病史查体可作初步性质判断。

·乳腺纤维囊性改变是最常见的乳腺良性改变（并不一定是疾病），约80%的25~45岁的育龄女性由于内分泌多次变化，都有不同程度的此种改变。大部分表现为肿块与疼痛共存，肿块性质类似，可同时或先后或单一发生乳腺肿块，此种肿块称为乳腺组织增厚更适合，通常较小，约1~3cm直径，可较软或柔韧或坚韧，多较扁平，个别有囊性感。也可呈大小不一的结节带或米粒状片块或团块状样，表面一般光滑，边界欠清，可活动但不滑动，常随腺体移动。肿块大小可随月经周期前后增长缩小。

·乳腺囊肿较小或体积虽然较大但因张力不高质地较软可能不能扪及乳腺肿块。扪及的较大囊肿可呈圆球状肿块，质地较韧伴波动感，边界清楚、表面光滑。常伴有周期性胀痛。病程可长达数年、数月，变化较多。

·纤维腺瘤也可扪及肿块，球形或分叶状，边缘清楚，活动度大。大多数病例不伴疼痛。

·乳腺恶性肿瘤的肿块有三大表型：癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。乳腺在普查或无意中自检发现的无痛性肿块，快速进行性长大（以月计），质地坚硬，表面不平，与周围组织有不同程度粘连，活动差，或与乳腺实质一起整体推动，有时伴乳头出血，鲜红、暗红或咖啡色，外侧可扪到腋下或锁骨上淋巴肿块，皮肤水肿增厚，桔皮样变或乳头凹陷或退缩等。乳腺肉瘤来源于纤维组织、上皮细胞、组织细胞、脂肪、平滑肌、骨骼。乳腺恶性淋巴瘤多继发于全身恶性淋巴瘤。乳腺肉瘤和淋巴瘤均较少见，恶性程度高，生长迅速以日月计，年轻，多发结节或巨块型，皮肤表面凹凸明显，治疗反应和预后差。注意，恶性肿瘤较小时临床可能无法触及肿块，在体检、普查或因为其他缘由而行乳腺X线检查或其他影像学检查时偶然发现。一般认为乳腺癌从细胞级发展到临床能够触及肿块大约需要两年时间。

·脓肿、脂肪坏死、浆细胞性乳腺炎、硬化性腺病均可表现为肿块，边缘欠清，活动度差，与乳腺恶性肿瘤肿块常不能区分。

⑶溢液

乳头溢液 乳头溢液在正常非哺乳期妇女中罕见，但异常分泌可分为生理及病理二类：

·生理性溢乳可发生于哺乳期，或摄入引起高分泌性的药物，例如：避孕药、镇静剂和抗精神病等如苯丁酮类及吩噻类，降压药如利血平及甲基多巴，Ｈ2受体阻滞药如甲氰米呱、吗丁林等，止痛药如吗啡制剂如美散痛等，一般中止用药后可中止分泌。有生育史女性在月经周期中分泌期后半段挤压双乳可以出现少量乳头溢液，呈透明略黄。生理性溢液不需要作乳腺导管造影检查。

·病理性溢液常常是在非哺乳期非药物性诱发的自行流出的乳头溢液，分二种：乳腺外型和乳腺内型。

乳腺外型：下丘脑垂体前叶有分泌功能的肿瘤如垂体腺瘤或增生，分泌催乳激素。血检催乳激素高于正常人数倍。核磁共振或CT可显示垂体肿瘤，对垂体微腺瘤可在医生指导下使用嗅隐停治疗，较大腺瘤可作垂体检查定位后用伽玛刀破坏或外科手术切除肿瘤，才能停止分泌。乳腺外型乳头溢液常常发生于双侧乳腺，可见乳头上多根输乳管开口乳汁样溢液。通常不需要行乳腺导管检查。

乳腺内型：乳腺导管内乳突状肿瘤，可单发也可多发，乳头一侧或双侧分泌血性或黄色液体，溢液量多少不一，早期无痛无肿块。可将乳头溢液作细胞学检查，可查见瘤细胞，明确良恶性。根据溢液的导管口作乳腺导管逆行造影，可有助于确定病变的导管部位范围、良恶性，更有利于手术中定位切除病变导管。早期良性单一导管病变，术中组织冰冻，保留全乳。临床多发，双侧也占10％以上，防止遗漏恶变或细胞增生活跃病灶，术后应继续观察。因导管内乳突状瘤是癌前疾病，恶变与多发成正比，故应尽早切除病灶，防止恶变。

乳腺癌偶有侵犯大导管，可以出现乳头溢血。

导管扩张症也可出现乳头溢液，往往呈褐色。