第五节 肺部疾病

一、肺部炎症

肺炎根据发病的部位可分实质性肺炎和间质性肺炎，实质性肺炎又可分大叶肺炎、肺段肺炎和小叶肺炎。肺部炎症可由细菌、病毒、支原体、霉菌等病原引起，也可因过敏及理化因素所致。肺炎的影像诊断主要依靠X线检查，用于发现病变，确定病变部位和范围，并用于观察病变动态变化。对于X线诊断困难的病例，CT检查有重要作用。肺部炎症根据影像表现作出病原诊断比较困难。

（一）大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）

大叶性肺炎的病原菌主要是肺炎双球肺炎链球菌，也可为金黄色葡萄球菌。在病理上大叶性肺炎的典型改变可分4期：① 充血期：为病变的早期。病变的范围较为局限。肺泡壁毛细血管充血、扩张、肺泡内有炎性渗出。② 红色肝变期：见于发病1周左右，病变累及肺叶及肺段。肺泡腔实变，充满纤维蛋白及红细胞渗出物，使肺组织的剖面呈红色，质地如肝脏。③ 灰色肝变期：肺泡腔内大量白细胞代替红细胞，致使肺叶剖面呈灰色，质地仍如肝脏。④ 消散期：肺泡腔内炎性渗出物逐渐被吸收，病变范围缩小，肺泡腔内重新充气。

本病多发生于青壮年，起病急。主要的临床表现为突然出现高烧、寒战、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰等。严重者可缺氧，发生成人呼吸窘迫综合征。体检为急性病容。胸部听诊有支气管肺泡呼吸音、管状呼吸音及湿罗音。白细胞总数及中性白细胞计数明显增高。

【影像学表现】

大叶性肺炎的影像表现反映了病理上4个阶段的大体形态改变。X线征象的出现一般较临床症状晚。

充血期 病变的早期X线检查可为正常表现，或仅可见局限的肺纹理增强。比较明显的异常表现为肺内限局性的磨玻璃密度阴影及边缘模糊的淡片状阴影。

在相当于病理上的红色及灰色肝变期，整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈密度增高的阴影，阴影的密度均匀一致，在大叶阴影内常可见含气支气管影像。

各个肺叶的实变在后前位X线胸片上有特征性的表现。右上叶实变时，阴影的下缘以水平叶间裂为界，边缘平直，界限清楚。右中叶实变时，阴影的上界为水平叶间裂，平直清楚，自上而下阴影密度逐渐减低，由于边缘掩盖效应，右心缘模糊，右心膈角清楚。右下叶实变时，阴影上界模糊，密度从上至下逐渐增高，右心膈角消失。左上叶实变时，其上界模糊，从上至下密度逐渐减低。左下叶实变时上界模糊，从上至下密度逐渐增高。在侧位胸片上很容易显示各个肺叶实变的边界，以相应的叶间裂为界。（图4-8、图4-9）

图4-8

图4-8 各叶大叶性肺炎表现

1．右上叶；2．左上叶；3．右中叶；4．右下叶；5．左下叶

消散期 表现为病变的范围逐渐减小，阴影的密度减低，但密度不均匀，呈散在斑片状阴影。病变多在两周内吸收。临床症状减轻一般比阴影吸收较早。

大叶性肺炎的常见合并症为胸腔积液，一般为病变同侧的少量积液，使肋膈角变钝。合并肺脓肿时大叶阴影内有透光区及气液平。

有的病例可延迟1~2月吸收，少数病例可演变为慢性机化性肺炎。

图4-9

图4-9 右肺上叶大叶性肺炎

a．正位；b．侧位

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

大叶性肺炎根据典型临床及X线表现易于诊断。肺内局限性浸润的片状阴影有时须与浸润型肺结核鉴别。肺炎一般在两周内病变有吸收，肺结核的动态变化比较缓慢。肝变期从阴影形态上有时需与肺结核、中央型肺癌引起的肺叶阴影及肺炎型肺癌鉴别。大叶性肺炎根据支气管通畅、肺门无肿块可与肺癌鉴别。病变密度较均匀、无卫星病灶可与肺结核区别。引起大叶阴影的病原菌还有军团菌、克雷白杆菌及霉菌等，X线表现须结合临床及实验室检查综合诊断。

（二）支气管肺炎（Brochopneumonia）

支气管肺炎又称为小叶肺炎，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌和链球菌等。病毒及真菌也可引起支气管性肺炎。病原菌先引起支气管炎，支气管粘膜发生充血、水肿及浆液性渗出，进而累及呼吸性支气管及肺泡。终末细支气管炎可引起阻塞性肺气肿或小叶肺不张。病变可有脓肿形成。空洞的引流支气管因炎症性管腔狭窄而形成活瓣阻塞时，可使空洞内含气量逐渐增多，洞壁变薄，形成肺气囊。终末细支气管粘膜充血水肿可引起阻塞性肺气肿。

支气管肺炎多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害的患者或为手术后并发症。在临床上以发热为主要症状，常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。

【影像学表现】

X线：平片主要表现为肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影。肺腺泡实变呈边缘模糊的结节阴影，直径约6~8mm，肺小叶病变为10~25mm的边缘模糊阴影。较大斑片状阴影密度不均匀，边缘模糊，为多数小叶病变融合的影像。严重的病例可融合成大片状。病灶多位于两肺下野内带，肺脏后部病变较前部多。经抗炎治疗病变可在1~2周内吸收。（图4-10）

图4-10

图4-10 支气管肺炎

合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增高，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎空洞较多见，可见环形透亮区，位于斑片状阴影内。肺气囊表现为囊壁为1mm左右的薄壁圆形空腔阴影。肺炎灶累及胸膜引起数量不等的胸腔积液。（图4-11）

图4-11

图4-11 支气管肺炎，右肺有肺气囊

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

支气管肺炎主要依靠X线检查。CT检查可用于判断病变内有无空洞及胸腔积液，以确定是否合并肺脓肿及脓胸。

（三）病毒性肺炎（Viral Pneumonia）

病毒性肺炎是由多种病毒侵犯肺实质所致。病原菌为流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘带状疱疹病毒或巨细胞病毒等。本病在非细菌性肺炎中约占25~50%。以婴幼儿及老年人多见，在婴幼儿肺炎中约占60%。免疫功能损害的患者易发生病毒性肺炎，如巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒。患者一般先发生上呼吸道病毒感染，病变蔓延累及肺实质。

病理上为细小支气管壁与其周围及肺泡壁的浆液渗出及炎细胞浸润，细支气管及其周围组织发生坏死。病变周围有包涵体，合胞病毒、麻疹病毒及巨细胞病毒，可见散在的多核巨细胞。由于细小支气管因粘膜充血水肿及炎性细胞浸润，发生狭窄或梗阻，从而出现肺气肿或肺不张。

病人一般先有上呼吸道感染的症状，如咽痛、鼻塞、流涕、发热。发生肺炎时有高热、咳嗽、气急。体检患者可有紫绀，严重者有鼻翼煽动及三凹征。听诊有水泡音。实验室检查白细胞计数正常、略有升高或下降。

【影像学表现】

X线： 肺纹理增重、边缘模糊，以两肺下野明显。病变进展可为网状及小点状阴影，网状阴影是肺间质性炎症的重叠影像，此征象可与肺纹理增重模糊并存。严重病例为大片状阴影，单发或多发。由于细小支气管炎症性梗阻，发生两肺弥漫性肺气肿。（图4-12）

图4-12

图4-12 病毒性肺炎

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

本病的诊断依靠特征性的X线表现、临床及实验室检查。如婴幼儿、老年人或免疫功能损害患者出现大片状或弥漫网状阴影应考虑到本病。确诊需要病原学的支持。

（四）支原体肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia）

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺部炎症。本病以往曾称为非典型性肺炎。支原体肺炎占所有肺炎的15~20%，占儿童肺炎的25.7%。

主要的病理改变为急性的支气管及细支气管炎症，其粘膜及周围组织充血、水肿，白细胞浸润，肺泡腔内有炎性渗出，可发生肺实变。肺泡壁及间隔有中性粒细胞及单核细胞浸润。

本病起病较缓慢，症状一般较轻。常有发热、咳嗽、咽痛、头痛、乏力及全身不适。少数患者症状较重，可有高热，体温达39~40℃。体征一般较少。白细胞计数正常或略低。

【影像学表现】

X线：早期改变为肺纹理增重，边缘模糊。肺内继而出现密度较低的斑片状或肺段阴影，呈单发或多发性，常分布在两肺中下部。少数病例阴影为肺叶实变影像。病变一般在1~2周吸收，较长者可达1个月。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

本病的临床、X线表现及一般实验室检查缺乏特异性。肺部阴影较明显而临床症状及体征轻微，白细胞不高应考虑到本病。本病应与细菌性肺炎、病毒性肺炎、浸润性肺结核鉴别。X线影像需与血清学及病原学检测结合。在血清学检测中其抗体滴定度为：补体结合≥ 1：16、间接血凝试验≥1：32、间接荧光试验≥1：16、冷凝集试验≥1：32时有诊断意义。

（五）过敏性肺炎（allergic pneumonia）

过敏性肺炎是由于某种物质使机体过敏而引起的肺部炎症，又称吕弗留综合征（Löffler syndrome）。较为常见的过敏源有花粉、寄生虫毒素、某些药物、蘑菇、甘蔗、谷物、鸽子分泌物等。主要病理变化为肺泡炎症和肺间质性炎症。炎性渗出中可见大量嗜酸粒细胞，并常有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。病变可继发肺间质纤维化或肉芽肿。

临床症状： 患者有接触抗原物质的病史。急性发病者症状严重，暴露于抗原4~6小时后迅速发病。常见的呼吸系统症状为咳嗽、咳痰、胸闷、气喘。全身症状为发热、寒战、肌肉疼痛。白细胞总数及嗜酸细胞增加。症状可持续8~12小时。亚急性型为长期吸收少量抗原发生的过敏性肺炎，临床症状比较轻微。

【影像学表现】

X线：肺内有单发及多发的斑片状阴影，边缘模糊。病变一般位于两肺中下野，沿支气管走行分布。有时肺内病变吸收后，几乎同时或短期内另一肺叶出现新病灶。此现象称为病变的游走性。

两肺弥漫分布的粟粒状阴影 ，结节灶边缘较模糊，两肺中下野病灶较密集。有时粟粒状阴影合并线、网状影，多位于两肺下野或中下野，以网线状阴影为主，其间可见少数粟粒大小病灶，并可见肺纹理增强，边缘模糊。

CT：肺泡炎表现为单发或多发斑片病变，其边缘模糊。可融合成较大的病变。有的可见模糊的小结节影像。肺间质性炎症的CT表现为两肺内的细网状及小结节影像，呈弥漫性分布。结节大小相似，边缘较为模糊（图4-13）。一般为小叶中心分布，合并肺间质纤维化的病例有支气管血管束增粗及小叶间隔增厚。

图4-13

图4-13 过敏性肺炎

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

过敏性肺炎的X线表现与支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核、特发性肺间质纤维化相似。若发现肺内病变的出现与特定的致敏物质有关则可确定诊断。

X线平片发现本病为弥漫性病变时应做CT检查。HRCT有助于肺内弥漫结节病变显示及鉴别诊断。

（六）肺脓肿（Pulmonary Abscess）

肺脓肿为肺内的化脓性炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌等。感染途径最常见是经由支气管吸入到肺内，也可经血行或直接蔓延途径感染。

病原菌随异物或分泌物经支气管吸入后，在肺泡内引起化脓性炎症。病变可占据部分肺叶、肺段或次肺段范围。约一周后病灶中心发生坏死、液化，部分液化物经支气管排出后形成脓腔空洞。肺脓肿可破入胸腔形成脓胸或脓气胸。肺脓肿经治疗可痊愈，也可发展为慢性肺脓肿。经血行至肺内的病原菌，引起血管栓塞，继而形成肺内多发化脓病灶。

主要临床表现为高热、咳嗽、寒战，胸痛、大量脓痰，部分病人有咯血。厌氧菌感染时痰气味较臭。患者全身症状较明显。白细胞明显增高。

【影像学表现】

X线：吸入性肺脓肿在脓肿形成前，有大片状模糊阴影，多位于上叶后段及下叶背段，靠近胸膜下。空洞形成后，在大片阴影中有低密度区及气液平，空洞的壁较厚，空洞壁内缘光滑或不规则，外缘模糊。周围有斑片浸润阴影（图4-14）。经抗菌治疗4~6周病变逐渐吸收。

图4-14

图4-14 左肺肺脓肿

血源性肺脓肿为多发斑片状或结节阴影，边缘模糊。在两肺中下野多见。脓肿内可有空洞及液平。抗菌治疗2~4周病变吸收。

慢性肺脓肿为边界清楚的厚壁空洞，或实性肿块内多发的小空洞。可有液平。周围肺纹理增重，胸膜增厚。

CT：吸入性肺脓肿为厚壁空洞，空洞壁的厚度较均匀。洞壁外缘模糊，有片状浸润影。血源性肺脓肿的多发斑片状或结节影内可有液平。肝脏阿米巴脓肿可蔓延到右肺下叶，CT可见肺脓肿、肝脓肿及胸膜增厚及胸腔积液。慢性肺脓肿的边缘比较清楚。有的病例空洞的形态不规则，周围有纤维条索影。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

患者有高热、寒战、咳大量脓性痰、白细胞增高的临床表现，胸部X线或CT检查有边缘模糊的厚壁空洞影，有液平，可以诊断为吸入性肺脓肿。

本病需与结核及肺癌空洞鉴别。结核性空洞好发于上叶尖后段及下叶背段。有卫星灶，多无液平。肺癌空洞的洞壁厚薄不均，外缘有分叶、毛糙，内缘凹凸不平。

X线平片可对本病典型的病例做出诊断。CT用于血源性肺脓肿、慢性肺脓肿及从肝脏蔓延的肺脓肿的诊断及鉴别诊断。

二、肺结核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是呼吸系统的常见疾病。肺结核的诊断是根据临床症状、体征、实验室检查、痰菌检查和痰培养及影像检查资料为依据。X线检查在发现病变、鉴别诊断和观察病变动态变化方面具有重要作用。对于临床及X线表现不典型病例需要CT及MR检查。

病理上肺结核的基本病理改变有渗出性、增殖性及变质性病变。渗出性病变表现为浆液性或纤维素性肺泡炎，肺泡腔的渗出有浆液、白细胞及巨细胞。增殖性病变为结核性肉芽肿，肉芽肿是由郎罕氏巨细胞、类上皮细胞和淋巴细胞组成，中心有干酪性坏死。结核病的变质性病变为干酪坏死，可发生在小叶、肺段或肺叶的范围。干酪性坏死被纤维组织包裹形成的球形病灶大于2cm时称为结核球或结核瘤。这三种病理改变往往同时存在，可以其中一种为主。

当经过抗结核治疗以后或由于机体的抵抗力增强，结核病变的范围缩小或消失，原有的空洞闭合。肺结核病治愈也表现为病灶纤维化或钙化。机体抵抗力低下可引起肺结核病变恶化，病灶范围扩大，渗出性或干酪坏死性病灶融合，或干酪样坏死物液化排出后形成空洞。结核病变经血行或支气管播散可引起肺脏的其他部位病灶，经血行播散还可引起其他脏器结核。

临床表现：肺结核的常见临床表现有咳嗽、咯血及胸痛。但也有的病人症状不明显。常见的全身性症状可表现发热、疲乏、无力、食欲减退及消瘦等。痰中找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核可靠的根据。结核菌素反应阳性对于小儿肺结核诊断有价值。

肺结核的分期：综合临床情况、痰菌检查和影像学表现对肺结核进行病程分期。肺结核分为三期，进展期：新发现的肺内病变，病变的大小及形态在动态观察中有变化，病灶较前增大增多，出现空洞或原有空洞增大，痰内结核菌阳性。好转期：病变较前缩小，空洞缩小或闭合，连续3个月痰菌转阴，每月至少一次涂片或集菌法检查均为阴性。稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续检查6个月以上均为阴性。对于空洞未有吸收的病人痰内结核菌连续阴性1年以上。稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。再经过2年，如病变大小仍无变化，痰内结核菌持续为阴性，应视为临床痊愈。有空洞者需观察3年才能作为临床痊愈的判断。

自1978年起，国内采用肺结核的五大分类法，Ⅰ型：原发型肺结核，分为原发综合征和胸内淋巴结结核。Ⅱ型：血行播散型肺结核，分为急性和慢性及亚急性血行播散型肺结核。Ⅲ型：浸润型肺结核。Ⅳ型：纤维空洞型肺结核。Ⅴ型：结核性胸膜炎。1998年提出新的中国结核病分类法，把Ⅲ型改为继发型肺结核，包括以增殖、浸润、干酪病变或坏死为主的多种病理改变。Ⅳ型为结核性胸膜炎。Ⅴ型为其它结核病，包括多种肺外结核。本文暂以原五大分类法叙述。

（一）原发型肺结核（ I型）（Primary Tuberculosis）

原发型肺结核为初次感染结核，多见于儿童或青年，临床表现有低热、盗汗、乏力及精神不振，体温可达39°~40°。

1．原发综合征（Primary Complex） 病变由呼吸道感染。结核杆菌经呼吸道吸入后，在肺内胸膜下形成单发或多发的原发病灶，病理上为浆液性或纤维素性肺泡炎症。胸片上为圆形、类圆形或斑片状边缘模糊阴影，或为肺段、肺叶范围的阴影。结核杆菌沿淋巴管蔓延，至所属的肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎与结核性淋巴结炎。在胸片上表现为肺内原发灶及肺门淋巴结增大，在二者之间可见条索状阴影，即结核性淋巴管炎。三者呈哑铃状，又称双级期。原发灶、淋巴管炎与淋巴结炎之X线表现，称为原发综合征。

2．胸内淋巴结结核 当原发综合征的肺内原发灶吸收后，或肺内原发灶非常轻微，影像检查仅显示纵隔和（或）肺门淋巴结增大，称此为胸内淋巴结结核。

【影像学表现】

X线：纵隔淋巴结核在胸片上表现为纵隔肿块阴影。单发的淋巴结增大表现为突向肺内的肿块，以右侧支气管旁淋巴结增大为常见。多数的纵隔淋巴结增大融合可引起一侧或两侧纵隔增宽，边缘凹凸不平或呈波浪状。肺门淋巴结肿大可分为两型：边缘清楚的肿块为肿瘤型，淋巴结增大伴有周围炎症使其边缘模糊，为炎症型。（图4-15）

图4-15

图4-15 左肺门淋巴结核

CT：CT可以明确地显示纵隔淋巴结肿大的部位。结核病的淋巴结肿大多发生于气管旁、气管分岐下及肺门等区淋巴结。肿大淋巴结多在2cm以下。淋巴结融合后形成较大的肿块。淋巴结可见斑片、斑点或全部钙化。CT增强扫描淋巴结可均匀强化，或病变中央的干酪性坏死部位不强化，但可见边缘强化。

（二）血行播散型肺结核（II型）（Hematogenous Pulmonary Tuberculosis）

结核杆菌侵入血液循环后引起血行播散型肺结核。

1．急性血行播散型肺结核 又称为急性粟粒型肺结核。本病是大量结核菌一次或在极短期间内多次侵入血液循环而引起。肺内结节为结核性肉芽肿。结核菌从毛细血管进入肺间质，在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔、胸膜下及肺实质内形成结核结节。患者起病急剧，有高热、寒战等全身症状，并可见咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状及头痛、昏睡和脑膜刺激等神经系统症状。也有的病人仅有低热、食欲减退及全身不适等轻微临床表现。少数病人可并发成人型呼吸窘迫综合征。实验室检查血沉增快，但结核菌素试验可为阴性。免疫功能损害患者易发生急性粟粒型肺结核。

【影像学表现】

X线：表现为两肺弥漫分布的粟粒样大小结节阴影，结节的大小、密度和分布均匀。

CT：两肺弥漫性粟粒状结节影像，结节的大小基本一致，多数为1~3mm，少数结节可达5mm（图4-16）。结节可融合成较大的病灶。结节的边缘清楚在肺内的分布较均匀，可位于肺部的各个部位，包括小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。

图4-16

图4-16 急性血行播散型肺结核

HRCT检查可见毛玻璃密度影像。呈斑片状分布，其内可见血管影像。病变分布不均匀。一般认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿，肺间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。

急性血行播散型肺结核的严重合并症为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥漫性血管内凝血。X线平片诊断困难。HRCT显示出较为广泛的毛玻璃密度影。病理上为水肿、肺泡壁增厚、肺泡上皮细胞增生、微血栓及肺透明膜形成。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

急性血行播散型肺结核根据典型的临床表现、X线表现或CT所见可以明确诊断。本病在影像上需要与其他原因的肺内弥漫结节性病变鉴别。急性血行播散型肺结核的结节病灶在肺内呈随机性分布，位于胸膜下及肺内各个部位，分布均匀。结节的大小及密度相似。肺血行转移瘤的结节也呈随机性分布，但病灶的大小往往不一致，有的相差得相当显著。结节病、癌性淋巴管炎和肺尘埃沉着症属于淋巴管周围的结节，结节更趋向分布于胸膜下及支气管血管束周围，病变往往分布得不均匀。结节病还可见纵隔及肺门多组淋巴结肿大，可合并肺间质纤维化。癌性淋巴管炎有原发病变，肺尘埃沉着症有职业病史。

在影像检查方法上，X线是常用的检查方法，典型的病例易于诊断。对于早期病变，X线有时不易发现较少量的结节。HRCT是本病诊断及鉴别诊断的主要方法，可清楚地显示结节的形态、大小及分布特征。

2．亚急性及慢性血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核是少量的结核杆菌在较长的时间内多次侵入血液循环引起的肺内播散病灶。主要临床表现为咳嗽、咯痰、痰中带血，还可有低热、盗汗、乏力及消瘦等临床症状。患者起病不明显。

X线胸片表现为两肺多发结节阴影，大小不等，为粟粒状或较大的病灶，密度不均匀，密度较高与较低病灶同时存在，有的病变为钙化灶。病灶的分布不均匀，上叶比下叶的病变多。边缘模糊的斑片状渗出性病灶在下肺较多见。病变好转时可吸收、硬结或钙化。

（三）浸润型肺结核（III）（Infiltrative Pulmonary Tuberculosis）

此型肺结核为成人最常见的继发性肺结核。由于机体的抵抗力降低，使得病灶内的结核菌再度活动，引起原有的病灶恶化进展，形成浸润性肺结核。少数病例是由外界再次吸入结核菌而发病。浸润型肺结核的常见病理改变为肺内的炎性浸润，病变的外围部为渗出性炎症，中央部位有干酪性坏死。病变进展恶化时病灶增大、融合，干酪性坏死液化，形成空洞，并可发生支气管播散。病灶也可吸收、硬结、纤维化及钙化。2 cm以上干酪病灶被纤维包膜包裹称结核球或结核瘤。当纵隔或肺门淋巴结结核破溃，大量的结核菌及干酪性物质经支气管进入肺内形成肺叶、肺段或小叶范围的干酪性肺炎。病变较轻的病人可无临床症状，或仅有低热、盗汗、乏力，较为严重者可有高热、咳嗽、咯血、胸痛及消瘦，血沉快。痰结核菌检查有较高的阳性率。

【影像学表现】

X线：浸润型肺结核的X线所见可分为一般X线表现、结核球及干酪性肺炎阴影。病变好发于上叶的尖、后段及下叶背段。

一般X线表现：包括片状、小结节、空洞及条索阴影。病灶呈单发或多发（图4-17）。斑片状阴影的边缘模糊，小结节阴影为数mm至1cm 大小，边缘比较清楚。病灶溶解形成空洞表现为斑片阴影中的低密度区，或为边缘清楚的薄壁或厚壁空洞，以薄壁空洞多见（图4-18）。空洞周围有结节及条索状的卫星灶。空洞与肺门之间常可见引流支气管，其管壁增厚、管腔增宽。病变的密度不均匀，可见密度较高的硬结及钙化灶。在多数情况下，多种形态的病变同时存在。

图4-17 图4-18

图4-17 浸润型肺结核两上肺斑片状影 图4-18 浸润型肺结核右上肺空洞

结核球：大多数结核球大小为2~3cm，少数在4cm以上。结核球密度较高，可见钙化及空洞，有时可见引流支气管与结核空洞相连。结核球周围可见斑点及条索状的卫星灶。

干酪性肺炎：干酪性肺炎表现为肺段或肺叶实变阴影，其中的急性空洞呈不规则的透明区，在同侧或对侧肺内常可见支气管播散病灶，为斑片状阴影。

CT：CT可显示浸润阴影中的空洞。肺结核空洞一般为薄壁空洞，无液平，有卫星病灶（图4-19）。CT容易显示结核球的空洞及钙化（图4-20），结核球边缘清楚、光滑，无分叶或轻度凹凸不平状。有卫星病灶。增强扫描无强化或仅有包膜强化。干酪性肺炎为肺叶及肺段的实变，密度较高，有不规则的空洞。

图4-19

图4-19两上肺结核

右上有薄壁空洞

图4-20

图4-20 左上肺结核球

a．肺窗；b．纵隔窗，结节内有钙化

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

浸润型肺结核的X线诊断依据为：病变好发于锁骨下区、上叶尖后段及下叶的背段，多种形态的病灶影像如斑片、空洞、结节、索条及钙化灶可同时出现。患者有结核病的临床表现，结核菌试验及痰检结核菌阳性。结核球可有钙化、空洞，边缘清楚，无分叶，有卫星灶。干酪性肺炎的肺叶及肺段实变的密度较高，有虫蚀状空洞。患者可有免疫功能损伤的疾病。单发的小片状模糊阴影应与肺炎鉴别，经抗炎治疗肺炎在两周内病灶缩小或吸收，而肺结核病变无明显变化。肺结核球需与周围型肺癌及其他的肺内孤立结节鉴别。较小的周围型肺癌有空泡征，分叶征、边缘模糊、毛糙及胸膜凹陷征。增强扫描强化程度比结核球显著。

X线平片是诊断浸润型肺结核的主要方法，用于发现病变、动态观察病变的变化及治疗效果。CT用于发现空洞，用于对结核球、结核空洞及干酪性肺炎的鉴别诊断。HRCT用于较小的肺结核球的鉴别诊断及判断肺叶、肺段支气管有无狭窄。CT增强扫描对于肺结核球与周围型肺癌的鉴别有价值。

（四）慢性纤维空洞型肺结核（IV）（Chronic Fibro-cavitative Pulmonary Tuberculosis）

此型肺结核为浸润型肺结核及血行播散性肺结核等发展的晚期表现，是病变未能及时彻底治愈的结果。随着病变的恶化、好转与稳定交替出现，肺内发生多种的病理改变，包括渗出、增殖、干酪性坏死、空洞、支气管播散、纤维化、钙化、胸膜增厚。广泛纤维增殖引起支气管扩张和周围肺组织代偿性肺气肿，可并发肺心病。肺内病变以纤维性病变为主时称肺硬变。

临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、低热、胸痛及气短。体检部分病人有杵状指，可有患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄。听诊有呼吸音粗糙及干、湿罗音。痰菌检查常为阳性。

【影像学表现】

X线：病变多发生在一侧或两侧肺脏的上叶，肺叶的体积缩小、密度增高，可见厚壁空洞，其形状规则或不规则，空洞周围有广泛的纤维索条状病灶及新旧不一的结节状和斑片状病灶，于病变同侧或对侧的肺脏中下肺野常可见结节状及斑片状的支气管播散病灶。广泛的纤维化病变可使胸廓塌陷，肺门血管及支气管向上移位。中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状。纵隔向患侧移位，无病变的部位有代偿性肺气肿。有胸膜增厚、粘连。

CT：肺叶体积缩小，密度不均匀，可清楚显示病变内的结节、空洞、条索、斑片及胸膜增厚，有空气支气管征及支气管扩张。肺硬变的肺叶有较明显的支气管扩张。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

本病的诊断主要依靠X线平片检查及结合临床表现。诊断依据为上叶肺体积减小，有大量的纤维索条、空洞、结节、斑片、钙化及胸膜增厚，临床表现有长期未愈的结核病史，痰检结核菌阳性。

CT用于进一步判定有无空洞及空洞的形态。有时须与中央型肺癌鉴别。本病的支气管通畅，无肺门肿块及肿大的淋巴结，可与肺癌鉴别。

（五）结核性胸膜炎（V）（Tuberculous Pleuritis）

结核菌进入胸腔后，由于机体胸膜对于结核菌及其代谢产物的变态反应而引起胸膜炎。胸膜发生炎症时胸膜充血，淋巴细胞浸润，纤维素性及浆液性渗出。机体对结核菌的敏感性较低时发生干性胸膜炎，即胸膜仅有少量纤维素渗出而无明显渗液。其临床症状主要为发热及胸部剧烈疼痛，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，听诊可闻胸膜摩擦音。机体对结核菌具有高度的敏感性时发生渗出性胸膜炎，胸腔内有液体积聚。临床上可有发热、胸痛，积液量多时可出现气急，呼吸音减弱及消失。

【影像学表现】

Ｘ线：干性胸膜炎时显示肋膈角变钝，膈肌活动受限，也可无异常发现。

游离性胸腔积液的液体量在300ml以上时，胸部X线检查可发现。少量的胸腔积液使肋膈角变钝，胸部透视体位变化或呼吸运动时可见液体阴影移动。较多量的胸腔积液时，下胸部或中下胸部有大片致密阴影，密度均匀，上界呈外高内低的反抛物线状，纵隔向健侧移位（图4-21）。

图4-21

图4-21 结核性胸膜炎

右侧胸腔积液

CT：CT显示胸腔积液比X线检查敏感。表现为位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均匀的影像，CT值一般在-10~15Hu左右。胸腔积液较多时临近的肺组织被压缩成肺不张，表现为液体前内侧的带状高密度影像，一般多位于下叶的后部。病史较长的病例可见液体周围的壁层及脏层胸膜增厚及钙化，胸膜外的脂肪层增厚。合并支气管胸膜瘘时出现多发的气液平。包裹性积液多发生在下胸部，为扁丘状及半球形，与胸壁之间呈钝角，周围的胸膜增厚，可见钙化。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

少量及中等量的胸腔积液结合临床表现一般可做出诊断。较多量的积液须与胸膜转移瘤及恶性间皮瘤鉴别。胸膜的恶性肿瘤多为大量积液，肋胸膜及纵隔胸膜环行增厚，有胸膜肿块或结节。

本病一般采用X线胸片检查，CT可用于包裹性胸腔积液的定位及鉴别诊断，也用于与恶性胸膜肿瘤的鉴别诊断。