乳腺X线诊断术语及报告书写规范

3．1诊断描述及报告用语

⑴病灶的解剖部位描述：首先写出侧别（左乳或右乳），然后是病灶的位置及深度。病灶的位置描述：面对患者，其乳房呈钟面观（1~12点），还可将其分成四个象限（外上象限、内上象限、内下象限及外下象限）和一个中央区。内外斜位或侧位片显示胸大肌上部重叠区域为腋前份。病灶的深度描述：将乳腺分为前、中、后三部分，乳头紧后方是乳头后区。

⑵导管造影病灶的测量：以乳头基底为准向乳腺内测量，报告导管病变的准确位置。

⑶乳腺X线摄影方位命名原则：根据X线自球管到成像物质（胶片或数字板）的方向，结合人体解剖方位来确定。如常规摄影的两个方位分别命名为头尾位（Cranio-caudal View，简称CC）和内外斜位（Medial Lateral Oblique View，简称MLO）。最好不要把前者称为“轴位”或“正位”，亦不要把后者称为“中侧斜位”，这不符合汉语表达习惯。注意：不要简单地称呼侧位，应分别根据摄影方向称为乳腺内外位（Medial Lateral View，简称ML）或乳腺外内位（Lateral Medial View，简称LM）。

⑷对乳头溢液的建议：如果乳头溢液为自动流出且为非乳汁性，请进一步作乳腺导管造影检查。

⑸微钙化：指小于0.5mm直径的细微钙化。许多微钙化出现在某一局部区域排列成簇，可能提示微小乳腺癌。微钙化是乳腺导管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）最常见的X线征象。

⑹巨钙化：指粗大的钙化，常与良性病变如纤维腺瘤，或退化性改变如动脉老年变、陈旧损伤及感染相关。其中约二分之一的人超过50岁。通常不需要活检。

⑺致密型乳房：描述脂肪少而实质组织丰富的乳腺，在X线图像上成大片白影。年轻女性较多见。可能使微小钙化和其他病灶难以探测。如果有怀疑，应建议进一步采用其他方法检查。

⑻非对称性改变：双侧乳腺在相同摄影位置图像上进行比较，发现一侧乳腺局部或大部与对侧乳腺不一致（如密度增加），经常是由于乳腺变异所致，但是，同样也可能是乳腺不正常的情况，应进一步确定。

⑼单一形态的：相同形状，经常用来描述在形态和密度上一致的微小乳腺癌。

⑽多形性改变：具有不规则形态或其他形状的结构。最常应用于描述微小钙化，可能为导管内原位癌（DCIS），系一早期阶段的乳腺癌。

⑾乳腺纤维囊性改变（Fibrocystic changes）：是由于内分泌激素反复周期性刺激引起的乳腺终末导管小叶单位及乳腺纤维组织的增生和退变的症候群。它可以表现为以增生或退变为主，也可增生和退变并存，两者还可交替出现，此起彼伏，介于生理性和病理性改变之间。临床医生和影像学诊断医师难于确定其是否属于生理性或病理性改变，也难以判断具体何种组织（腺体、导管及纤维结缔组织）发生增生和退化。国内作者喜欢将其称为乳腺囊性增生症、乳腺小叶增生等。但是，鉴于此症候群在生育期女性较为普遍，大多数为生理性改变而非疾病，发生的解剖范围大多不是仅限于乳腺小叶内，还包括小叶外终末导管，其中退化与增生是事物的两个方面，恰恰是在月经前期乳腺组织普遍退化时胀痛不适等症状更明显，不应片面强调增生，故建议与国际接轨，称为乳腺纤维囊性改变。其中，病程长，扪及组织增厚明显的病例可称为乳腺纤维囊性病。如果其中纤维成份较多，形成局部肿块，结合病理则可诊断为硬化性乳腺病。乳腺纤维囊性改变可伴有大小不一的囊肿形成，但通常囊肿较小，可仅为2mm直径大小，因此，乳腺纤维囊性改变并非一定要在X线图像上观察到较大囊肿影。如果出现囊肿，其密度较高，不可将乳腺实质之间的表现为类圆形低密度的脂肪组织误认为囊肿。

⑿纤维腺瘤：是乳腺常见的良性肿瘤。由于其中腺瘤的成分较多，有作者认为此种肿瘤的名称更可以称作腺纤维瘤。乳腺纤维腺瘤不能简称为纤维瘤，后者在乳腺非常罕见，是不同的于纤维腺瘤的肿瘤。

⒀癌前病变：包括导管上皮非典型增生、小叶原位癌等，但这些必须由病理诊断，临床几乎不能诊断。乳腺纤维囊性改变（包括俗称的小叶增生）并非癌前病变。

⒁乳腺癌概念中容易混淆的几个词：

·微小乳腺癌指在X线片上显示较小的乳腺癌，它可能是导管内癌或导管内癌伴微浸润，也可能是体积尚小的浸润性导管癌、浸润性小叶癌或其他类型的乳腺癌。其中，约2/3的病例不能为临床体检扪及。微小乳腺癌并不能保证没有肿瘤转移。

·隐匿性乳腺癌指临床不能扪及乳房肿块，主要因为身体其它部位（如骨骼、肝脏、肺、颅内）率先确诊转移肿瘤，再回头使用仪器检查而发现的乳腺癌病例。

·早期乳腺癌是指乳腺导管原位癌，以及伴有微浸润的乳腺导管癌、临床一期的乳腺癌。但是在放射学实际工作之中，“早期乳腺癌”是一个误导性术语。用早或晚期这样的词语描述病变是主观的，应尽量避免。应该用客观检查，如肿瘤大小、组织学分型和分级、淋巴结状态和生物学标志物来描述，确保对病变性状描述与临床研究之间的一致性。

3．2报告书写规范

2003年美国放射学院（American College of Radiology）制定的乳腺影像学报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Database System，BI-RADS）第四版问世。BI-RADS设计是作为乳腺X线摄影诊断的工具。随着第四版BI-RADS的诞生，X线的BI-RADS已经结合超声和MRI的BI-RADS。超声和MRI的BI-RADS均反映了各自的特点，也使应用于乳腺X线摄影的BI-RADS有了新的发展，然而，所使用的报告评价分类（Category）彼此是相同的。（本节将Category翻译成“类”，而不翻译成“级”，是因为BI-RADS涵盖乳腺整个器官的疾病诊断，而这些疾病并非都会从良性发展成为恶性，即没有一定的递升级别关系，其中的Category 0是未定类的，可以最终定为除1、6类以外的其他各类，翻译成“0级”更是费解）。

3．2．1BI-RADS分类

现介绍美国的乳腺影像学报告和数据系统。BI-RADS评价被分成了不定类别（0类，Category 0）和最终类别（1-6类，Categories 1, 2, 3, 4, 5 and 6）：

BI-RADS：0类（未定类，需结合其他影像学资料分析）。

BI-RADS：1类（未发现病变）。

BI-RADS：2类（良性）。

BI-RADS：3类（可能良性，建议6月后复查随访）。

BI-RADS：4A类（恶性可能很小，但需要活检）。

BI-RADS：4B类（中等拟似恶性，建议活检）。

BI-RADS：4C类（中等稍强拟似恶性，建议活检）。

BI-RADS：5类（高度拟似恶性）。

BI-RADS：6类（已活检证实恶性）。

3．2．2解析乳腺影像学报告和数据系统。

⑴0类（Category 0）

不定类别需要在乳腺常规X线摄影之后进一步的影像学检查，如加摄其他X线摄影体位、对比旧片、作超声或MRI（注意：并未推荐红外热图或CT）。当附加的影像学检查执行后，最终类别的评价就应完成，并且应整合这些影像学检查的内容，得出综合的诊断评价分类。对照旧片可以降低病人回访的必要。然而，对照并非总是必须（Frankel SD，1995；Thurfjell MG，2000）。在缺乏任何发现的情况下，先前的照片仅仅约3.2%（35/1093）是有帮助的（Bassett LW，1994）。只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。如果，没有旧片比较，那就应该进一步检查（如加摄点压放大片、内侧夸大的头尾位、外侧夸大的头尾位、导管造影、超声检查及MRI）。在我国，一些妇女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法（如超声、MRI）进一步检查，也可将其评价为0类。

⑵1类（Category 1）

乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。注意，在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3类或4A类。乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。

⑶2类（Category 2）

肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类。但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为0类或3类。

⑷3类（Category 3）

3类（可能良性）被保留，其发现几乎为肯定良性。必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺X线摄影来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。其表现被逐渐认识，均是基于对照既往普查结果或者没有既往普查资料对照的图像。用对乳腺加拍其他方位的摄影和/或超声的评估需要定为3类（可能良性）。此类型的病变包括在常规的X线片上不能扪及的边界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变）、在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。在常规乳腺X线摄影发现后6月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在6月后双乳随访（即在最初发现后12月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处，则报告为3类，建议进行典型的12月后双乳随访（即首次检查后24月随访）。如果接下来的随访（第24月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是2类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为3类（可能良性）。根据文献（Sickles EA，1995）在2-3年稳定后，最终的诊断可能改变为2类（良性），但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。

也许，经验较少的医生会坚持认为有一个较小的局限性非对称性改变，从而将其界定为3类。经验丰富的医生通过6、12、24月的随访可能认定这个改变是正常变异，为此确定为1类（阴性）。

由于临床医生或病人恐惧肿瘤而不愿意随访等原因，3类可能被立即活检，在这些病例中，最终的诊断评估分类应该基于恶性的危险性，而不是基于所提供的处理。超声评判为可能良性的病变包括不能扪及的复杂囊肿。有人报告不能与复杂囊肿区别的不能扪及的卵圆形低回声结节的恶性率小于2%。没有分散实体成分的成簇分布的微囊同样可能被评定为3类。

恰当的3类评定需要审核医生的实践能力。评定在这类的病例的恶性率应该小于2%。对于超声，恶性率也应小于2%，但这还没有看到广泛的文章确认。对于MRI，归于此类型的病例仅进行了短期随访，其恶性率尚需要进一步的研究。

⑸4类（Category 4）

4类用来表示需要做从复杂囊肿抽吸到多形性钙化的活检的介入放射程序，恶性度在30%左右。许多单位将4类再细分类，以说明介入处理和恶性危险度的不同。这使用受试者工作特性曲线（receiver-operating characteristic curve, ROC curve）分析，接受更大的临床检验，以帮助临床医师和放射科医生。4类分为三个亚类便于帮助达到上述目的。

·4A类 4A类用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。

·4B类 4B类包括中等拟似恶性的病变（intermediate suspicion of malignancy）。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。

·4C类 4C类病变表示中等稍强拟似恶性的病变（moderate concern），尚不具备象5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。

4类的这些更细分类应该鼓励病理学家着手对在4C类中报告为良性的病变进行进一步的分析，应该让临床医师明白对诊断为4类但活检报告为良性的病例进行随访复查的必要性。

⑹5类（Category 5）

5类用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。在BI-RADS早期版本中，当穿刺活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时，5类预示病变最终要被处理而没有先前的组织标本。现在，此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌，具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5类。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4类。

⑺6类（Category 6）

6类是新增加的类型，用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗（如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。不象BI-RADS 4类、5类，6类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第二个诊断并显示为恶性，或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以评定为6类。

存在这样的情形：活检证实患乳腺癌的病人被送来进行治疗性放射介入处理前的影像学评价。例如，一侧乳腺确诊患乳腺癌的病人可能被送来评估同侧或对侧乳腺的其他异常（0类）。在任何情况下，最终的评估都应该基于立刻的实际需求。附加评估可能在对侧乳腺显示囊肿（不需要处理的良性发现），而由于有未处理的乳腺癌，附加的最终评价将仍然定为6类。如果，额外的评价发现单独的可疑发现需要活检，那么，总体评价就应该是4类（可疑恶性，建议活检）。

如果仅对对侧乳腺进行了评价，那么，应该适当定类。然而，在诊断报告中明智地建议对对侧乳腺已知的乳腺癌进行治疗还是需要的。

6类不适合用来对恶性病灶切除（肿块切除术）后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象，其最终的评估应该是3类（可能良性）或2类（良性）。或许残留有恶性可疑的钙化，那最终的评估则应是4类（可疑恶性）或5类（高度提示恶性），建议活检或手术。

3．2．3乳腺X线摄影质量规范（Mammography Quality Standards Act，MQSA）

美国乳腺X线摄影质量规范（Mammography Quality Standards Act，MQSA）要求对乳腺X线检查提供单一的分析报告。我国有关部门尚没有这方面的要求。事实上，临床医师常常希望放射科分别提供每一个乳腺的BI-RADS分类，这可在报告书的诊断结果栏目或诊断描述栏目中提到，并提供单一总的诊断报告，将BI-RADS分类表述在整个报告的末尾处。当然，总的最终报告应该基于最令人忧心的事情的存在。例如，假如一个乳腺记为可能良性的发现，而对侧乳腺疑有恶性病变，则总的诊断报告应该记录为“BI-RADS 4类（可疑恶性病变）”。相似地，如果一侧乳腺需要立即进行附加的评价（譬如，病人当时不能等待超声检查），其对侧乳腺可能有良性的发现，这个总的分类应为“BI-RADS 0类，不定型”。

临床扪及病变而影像阴性是很多医院疑惑不解的问题。诊断报告应该做出什么样的最终评价基于影像发现。当影像发现的解释受到临床发现的影响时，最终的评价应该结合两方面进行通盘考虑。临床发现应细致描述到报告中。