1．乳腺正常解剖

1．1乳腺正常解剖

成年女性乳房系为一对称性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。

乳房的大体解剖由乳腺组织、Cooper 氏韧带、皮下脂肪、胸大肌、腋窝淋巴结、乳头、乳晕、皮肤构成。

乳腺是汗腺组织的一种类型，内达胸骨旁，外至腋前线，外上方呈角状伸向腋窝的腺体组织称为Spence氏腋尾区；在外科作乳癌根治切除时有重要意义，手术时的解剖境界必须包括上述范围。乳房中央前方突起为乳头，其周围色素沉着区为乳晕。

每个乳腺含有15～20个呈轮辐状排列的腺叶、腺小叶，乳腺小叶由诸多腺泡组成及终末导管组成，是乳腺解剖结构的基本单位；乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管癌等。乳腺小叶是目前比较公认的乳腺癌的好发部位。腺叶之间，腺叶与腺泡之间均有结缔组织间隔。腺叶间上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层的纤维束称为Cooper 氏韧带，亦称为乳腺悬韧带，使乳腺保持一定的活动度，各腺小叶内与腺泡相通的乳管，向乳头方向汇集形成腺叶乳管，逐渐增大形成壶腹，再分成6～8 个开口于乳头表面；大乳管形成壶腹的膨大处，是导管内乳头状癌的好发部位。

若在X线平片上分层描述以上解剖结构从浅到深为大致可分为：

⑴皮肤；⑵皮下脂肪层：包绕乳腺组织将乳腺与皮肤分隔；⑶乳腺组织和固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔；⑷乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜 ；⑸位于深筋膜下的脂肪和胸肌层

乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液的主要引流途径为：⑴乳房大部分淋巴液

经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；⑵乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；⑶一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布），继而引流至锁骨上淋巴结；⑷经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；⑸乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏

乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌，汇入内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行，注入颈下部浅静脉，尔后汇入颈前静脉。深组静脉分为三条径路：⑴经内乳静脉的穿支注入同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径；⑵直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；⑶直接汇入腋静脉，尔后进入锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。

乳腺的生理活动是受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素的影响和制约的。垂体前叶产生的乳腺促激素，直接影响乳房；同时又通过卵巢和肾上腺皮质间接地影响乳房。在卵巢卵泡刺激素和促肾上腺皮质激素的作用下，卵巢和肾上腺皮质均分泌雌激素，促使乳房的发育和生长。在妊娠和哺乳期，由于胎盘分泌大量的雌激素和脑垂体分泌生乳素的影响，乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺复退化而处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下，呈现周期性变化。在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显。

1．2副乳的概念

人在胚胎时期，从腋窝一直到腹股沟这两条线上，有6～8对乳腺的始基，到出生前，除仅保留胸前的一对外，其余都退化了。副乳就是多余的乳腺没有退化或退化不全的异常现象，多数患者有遗传倾向，可发生在单侧或双侧。常见的部位在腋窝，亦可见于胸壁、腹部、腹股沟等处。副乳内含有少量腺体组织，大部分为脂肪组织，部分副乳还有乳头。

副乳同正常乳房一样，受各种性激素的影响，呈周期性变化，如月经前肿胀、疼痛；哺乳期副乳内腺体会发育，使副乳增大，有乳头者会排出少量乳汁，无乳头者则容易形成积乳囊肿。停止哺乳后，副乳缩小，但副乳比乳房本身更容易出现腺体增生。少数有副乳的人可发生乳腺癌。

2．正常乳腺X线平片的表现

我国乳腺癌发病高峰的两个年龄段在: 35-45岁，50-64岁。

乳腺X线平片的表现存在着不同个体的差异，同一个体在不同的年龄阶段的差异。

2．正常乳腺X线平片的表现

我国乳腺癌发病高峰的两个年龄段在: 35-45岁，50-64岁。

乳腺X线平片的表现存在着不同个体的差异，同一个体在不同的年龄阶段的差异。

2．1正常乳腺平片的X线表现

正常乳腺除乳头、皮肤外，主要由乳腺导管、腺体及间质(包括纤维组织、脂肪、血管及淋巴管等)三部分所组成。正常乳腺在X线片上表现为圆锥形，底坐落在胸壁上，尖为乳头。各种解剖结构在质地优良且有足够脂肪衬托的X线片上一般均可一一见到，它们是：

(1)乳头位于锥形乳房的顶端和乳晕的中央。在X线片上可呈勃起状态、扁平形或甚至稍有内陷可无病理意义,它的大小随年龄、乳房的发育及经产情况而异。一般呈双侧对称。

(2)乳晕呈盘状，位于乳头四周，乳晕区皮肤厚度约为1～5mm，其表面可见微小的突起。

(3)皮肤覆盖在整个乳房表面，呈厚度均匀一致的线样影，平均约1mm。一般双侧乳晕部及乳房下返褶处皮肤最厚。如有局限性的变薄或增厚，则应引起注意是否为病理性改变。

(4)皮下脂肪层表现为皮肤与腺体之间宽度约为0.5～2.5mm的高度透亮带，青年女性较薄，老年女性较厚。其中可以见到少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网状,一般尖端指向皮肤的线影为Cooper''s韧带影。乳腺悬韧带在皮下脂肪层最易辨认，此层中还可以见到静脉影

(5)乳腺导管中较大的乳导管在X线片上表现为乳头后方呈放射状向乳腺深部走行的致密影，常常被称为“乳腺小梁”。X线片上所见到的乳腺导管的数目、粗细等与年龄及X线的投照位置有关。一般可显示3～5条，正常时应为纤细而密度均匀的线样阴影或透亮带。

(6)腺体表现为乳腺内部片状的致密阴影，其边缘多较模糊，其实质上是由腺体及其周围纤维组织间质所形成的影像。乳腺腺体X线表现与年龄等因素密切相关。年轻女性因为腺体及纤维组织多较丰富，故常表现为整个乳房呈致密阴影，而缺乏层次对比。到老年期，腺体影像可以完全消失，整个乳房表现为仅由脂肪、“小梁”(残留的结缔组织与乳腺导管)及血管组成。

(7)乳后脂肪间隙表现为轴斜位片上乳腺组织与胸壁之间的透亮带。

(8)血管表现为乳腺上部皮下脂肪层中线条状影，一般两侧等粗，多数为乳腺静脉的影像。乳腺的较大动脉可在X线片中显示.乳腺的小动脉在X线片上一般不显示，但在老年妇女乳房X线片上有时可见到个别的小动脉的圆形或蜿蜒状血管钙化影。

（9）淋巴结分为乳内和腋下淋巴结，乳内淋巴结仅占5%，正常淋巴结形态为圆形或卵圆形，蚕豆样，内侧中心为“门”，呈脐状， 轴位上，淋巴结中心有时为透光的脂肪密度，平片上正常淋巴结诊断标准：淋巴结的短轴小于1cm.

2．2乳腺的X线分型

一般采用WOLFE氏法(1976)，分为以下5种：

2．2．1 N1型

指乳腺结构全部或几乎全部由脂肪组织构成，在透亮的脂肪背景上可以看到“乳腺小梁”的表现。随年龄不同，其表现可略有不同。年轻的妇女有时可见到一些残存的致密区。在30岁以上的妇女人群中，呈此型表现者约占41.4% 。

2．2．2 P1型

指乳腺主要由脂肪组织组成，但在乳晕下或外上象限，可见念珠状或索条状导管影。它的边缘较模糊，大小自1mm至3～4mm，范围不超过全乳体积的1/4。在30岁以上的妇女人群中，约26%呈此型表现。

2．2．3 P2型

与P1型的表现大致相似，但其范围较广，超过全乳1/4，甚至遍布全乳。念珠状阴影融合成较大的斑片，但其周围仍保持模糊的特征。在30岁以上的妇女人群中也占 26%。未曾生育过的妇女，到老年时常呈P1或P2型表现。

2．2．4DY型

乳腺实质的密度普遍增加。X线上呈现大片致密区，占乳腺大部或全部。可在致密区间夹杂大小不等的脂肪岛影，也可密度均匀。组织学上此型常有韧带样纤维增生、腺病及小的囊性增生。30岁以上妇女7%呈此型表现。

2．2．5 QDY型

X线表现与DY型相同，但年龄在40岁以下。青春期妇女多属此型。

除WOLFE氏法外，徐开聎等(1974)将正常乳腺分为7型：致密型、分叶型、团块型、束带型、串珠型、萎缩型及消瘦型。徐光炜等(1990)提出将正常乳腺分为4型：致密型、透亮型、索带型及混合型。这些X线分型方法是针对中国妇女提出的，在临床也被广泛使用。

在生长发育过程中，乳腺受各种因素的影响而不断发生变化，因此，各种分型也不是绝对的。随年龄增加或其他生理、病理因素的变化，此型可向其他型转变。

近几年，国外在乳腺普查中，普遍使用美国乳腺放射学院(ACR)制定乳腺报告系统的正常的X线分型为BI-RADS分型(乳腺影像报告和数据系统), 国内也有不少医院开始使用BI-RADS 分型：

美国放射学乳腺报告和数据管理系统(BIRADS)

(第一类)BI-RADS 1: 脂肪含量占75%以上,腺体含量占25%以下；

(第二类)BI-RADS 2: 脂肪含量占50-75%,腺体含量占25-50%；

(第三类)BI-RADS 3: 脂肪含量占25-50%,腺体含量占50-75%；

(第四类)BI-RADS 4: 脂肪含量占25%以下,腺体含量占75%以上。

2．3乳腺的组织密度

与脂肪和腺体组织的比例关系密切。影响乳腺密度的主要因素有

体重 ：乳腺密度随体重的增加而减少；

年龄：乳腺密度随年龄的增加而减少；

服激素史：长期服用雌激素的病人，乳腺密度较高；

乳腺增生史（乳腺纤维囊性改变）：有乳腺增生史的病人，乳腺密度较高。

影响两侧乳腺密度不对称的主要因素有：图像的质量、腺体的重叠、先天变异、病理因素。

3．乳腺影像诊断常用检查方法

乳腺X线平片、彩色B超、磁共振、CT、红外线、乳腺导管造影、囊肿抽吸空气造影、各种穿刺活检等。

3．1乳腺X线平片检查的适应症

3．1．1临床检查

25岁以下，一般不做乳腺平片；35岁以上临床无论怀疑良性或恶性病变；25－35岁临床怀疑恶性病变者;若临床怀疑良性者，首选B超。

3．1．2正常人群普查 40岁以上妇女每年摄乳腺平片一次。

3．1．3立体定位穿刺或放置定位金属钩

3．2乳腺B超（彩超）检查的适应症

鉴别病变的囊实性；观察X线难以显示的部位；X线与临床不符时，尤其是致密型乳腺；评估有假体的乳房；各种穿刺活检或放置定位金属钩。

3．3乳腺核磁共振检查的适应症

乳腺平片和B超均难以诊断的病变；保留乳房术后，鉴别手术后改变或乳癌复发；评价隆胸术后假体有无破损；一般需注射造影剂，价格较贵；敏感性强，但特异性较差。

回复 支持 反对 举报

飞雪 飞雪 当前离线

积分2010 窥视卡

签到天数: 56 天

[LV.5]常住居民I

4#

楼主| 发表于 2011-3-4 00:45:12 | 只看该作者

3．全数字乳腺摄影

乳腺X线检查可以比最具经验的医生早两年发现乳腺癌，乳腺X线检查被认为是最为有效的乳腺癌早期诊断的方法，常规乳腺X线普查可以使乳腺癌死亡率下降30% 。

3．1全数字乳腺机的基本原理与传统乳腺机之不同

乳腺X线摄影是目前公认的诊断乳腺疾病最为有效、可靠的影像检查方法之一。但是，图像质量受所用设备的影响，直接全数字X线摄影机是1999年底才通过美国FDA认证的新型乳腺机。 传统乳腺X线摄片中X线被转换成荧光摄影在胶片上并通过胶片上的潜影显像，在转换过程中这些光能量经历了反复散射和反射，导致有价值的X线能量的减弱或丢失 ，从而使影像的敏感度和空间分辨率降低。直接全数字乳腺机是利用光导性将X线的光能量直接转换成电信号通过计算机作为信号数字形成图像，这种成像方式可减少能量损失，有效地利用了X线的能量，故此系统与传统乳腺机相比， 具有较高的空间分辨率和极高的量子效率，增加不同组织的密度对比，可对较小病灶和低对比病灶进行更好的探测。

此外，数字乳腺机与传统乳腺机最大的不同还在于X线的采集和成像是可以分开的两个过程。采集的数据既可在胶片上，也可在荧光屏上、磁带或光盘上成像，数字系统可提供一个较大的动态操作范围，在成像过程中还可以做多种多样的图像后处理。同时，数字格允许进行灰阶调节，以优化每次成像任务的对比度和亮度，对图像中的兴趣区做各种测量和标记，全数字化乳腺计算机辅助探测系统，可以自动标志出乳腺标准像上的可疑病灶，帮助医生探测早期乳腺癌。图像的原始数据和处理后的数据都可以以电子的方式存储和传输，便于档案的管理，新旧片的对比及计算机远程会诊。

3．2与传统乳腺机相比全数字乳腺机在摄影方面的优势

数字乳腺机和传统乳腺机的摄影方法一样， 常规摄影位置为头尾位和内外侧斜位，如病变显示仍欠清晰，一般均需要加照其他位置（侧位、点压位、扩大位、滚动位、腋下位等）或加放大像等。

直接全数字乳腺机 ，因图像的空间分辨率和密度分辨率明显增加，有很好的图像后处理系统，并且在回放工作站的荧光屏上可通过调整窗宽、窗位来调节图像的对比度和亮度，从而使摄影位置和次数明显减少，即以前将一个病灶显示清楚需3或4个位置，而现在只需2或3个位置。传统乳腺机在摄影过程中经常会因为曝光条件不适合或洗片机未调整到最佳状态，导致同一位置或不同位置的重复曝光。直接全数字乳腺机可使重复曝光明显减少，摄影位置的减少和重复曝光的减少使病人接受X线的剂量亦明显减少。除以上优点外，数字乳腺机无需使用暗盒，避免了暗室操作。 同时，检查时间明显缩短(检查时间包括摄影时间、洗片时间或后处理时间)，病人的舒适程度增加，病人更易于接受检查。

3．3与传统乳腺机相比全数字乳腺机在诊断和治疗方面的优势

在诊断方面，由于数字乳腺机的空间分辨率和密度对比度明显增高，可以观察到更多传统乳腺机难以观察到的微小钙化及微小的结构紊乱。可以观察到更清晰地显示病变边缘的特征，如边缘是否光滑、有无分叶等。另外，全数字乳腺机对病变与周围结构的关系显示得更为清晰。这些都是提高早期乳腺癌的发现率的必不可少的条件，而且对病变的定性诊断帮助亦很大。传统乳腺机X线采集和成像均在胶片上，两个过程分不开，而数字乳腺机X线数据的采集和成像是可以分开的，既可以成像在胶片上，又可以成像在显示屏上。数字图像无论是在胶片上还是在显示屏上成像，数字系统可提供一个较大的动态操作范围，改善乳腺各个部位的可视化，并且通过灰阶调节可进一步增加图像的对比度，从而使致密型乳房内的病变更易于分辨，减少一些不必要的漏诊和误诊。 Schonhofen 等报道1204例病人使用全数字乳腺机后诊断乳腺癌的敏感度85%，准确度分别为81%。阳性预测值为76%。全数字乳腺机引导的临床触摸不到病变的定位非常精确，故与传统乳腺机相比活检的准确率明显提高，因而为诊断和治疗所需切除的组织更少，对病人的损伤明显减少，可以明显提高患者的生活质量。

数字乳腺机强大的图像后处理功能可提高早期乳腺癌的发现率。传统乳腺机在多数情况下，若腺体结构曝光适度时，皮肤及皮下组织则会曝光过度，若皮肤皮下组织曝光适度时，则腺体结构曝光不足。乳腺癌的好发部位在腺体结构与皮下组织交界的区域，故此区域的微小变化常常是早期乳腺癌唯一的X线征象。数字乳腺机可经过图像后处理将皮肤、皮下脂肪、浅静脉、一些周边的Cooper韧带、腺体及导管结构以最适当的条件显示在同一张图像上，便于同时观察整个乳房的所有结构，为提高早期乳腺癌的正确诊断率提供了必要条件。

3．4与传统乳腺机相比全数字乳腺机在资料存储、管理和传输方面的优势

数字影像系统的另一优势就是易于资料的储存、管理和传输。病人的原始数据和处理后的影像资料均贮存在光盘中，可随时回访，易于统计、查找、新旧对照等，为医院节省了巨大的存储空间。

全数字乳腺机与网络系统连接，成为PACS系统中的一部分，便可进一步开展远程会诊。全数字乳腺机可智能地提供历史图像的访问渠道；增强图像排序分组；自动将乳腺解剖结构置于屏幕所支持的最清晰显示模式，并以最合适的放大率进行观察。

此外，全数字乳腺机能够参与连接集成医院的各种网络系统使工作流程自动化，提高影像诊断效率。