第二节 胆系

一、检查技术

（一）X线检查

目前常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和经内镜逆行性胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatographv，ERCP）。PTC为直接穿刺胆管，并注入对比剂造影显示胆管的病变。ERCP是在透视下首先插入内镜到达十二指肠降部，再通过内镜把导管插入十二指肠乳头，注入对比剂造影显示胆胰管。胆管术后常放置的“T形”引流管．经“T形”管注入对比剂也可显示胆管。

（二）CT检查

1．平扫检查 胆系的CT扫描范围需从膈顶到胰头钩突部。扫描前准备及扫描层厚与检查肝相同。但胆囊扫描层厚一般采取3mm～5mm，以更好地显示细小病变。

2．增强检查 平扫发现胆囊壁增厚或胆囊、胆管内软组织肿块，通常需要进行对比增强扫描。对比增强扫描所用对比剂和方法及扫描程序与检查肝相同。螺旋CT薄层扫描后重建，可进行胆系三维CT成像。

（三）MRI检查

1.普通扫描 胆管的普通MRI扫描，常规采用SE序列的T1WI和T2WI扫描，除了行轴位扫描外，可根据需要增加冠状位或矢状位扫描。鉴别有困难的占位性病变，也可进行对比增强检查。

2.MR胆胰管造影 胆管梗阻的病例，一般进行常规扫描后，都需要进行MR胆胰管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）进一步观察。MRCP技术是通过增加TE时间扫描，获得重T2WI，突出显示胆胰管内静态水的信号，表现极高信号，与肝实质低信号背景形成鲜明对比而清晰显示胰胆管的MRI图像。

二、影像观察与分析

（一）正常影像学表现

1．X线检查PTC或ERCP都能比较良好地显示胆管。正常胆管显影密度均匀，边缘光滑。肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，由小到大按一定比例形成左、右肝管，再汇合成肝总管。肝总管长约3cm～4cm，内径约0.4cm～0.6cm，向下延续形成胆总管，胆总管末端与胰管汇合后共同开口于十二指肠乳头部。胆总管长约4cm～8cm，内径0.6cm～0.8cm。

PTC或ERCP检查一般胆囊都不容易显影，即使显影，充盈也不满意，达不到诊断要求。

2．CT检查 平扫检查：平扫胆囊位于肝门下方，肝右叶内侧。横断面表现圆形或类圆形，直径约4cm～5cm，胆囊腔表现均匀水样低密度，CT值为约OHU～20HU。胆囊壁光滑锐利，厚度约2mm～3mm。对比增强检查胆囊腔内无对比强化，胆囊壁表现均匀一致的强化。

正常肝内、外胆管大多数CT不显示，薄层扫描少数可能显示，平扫表现为小圆形或管状低密度区，与血管影表现相同，对比增强后血管增强而胆管没有增强可以鉴别。

3．MRI检查 轴位胆囊形状与CT表现相同，冠状位表现长圆形位于肝门部。胆囊内信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边缘光滑锐利。MRCP多数胆囊都能清晰显示，正常胆囊内含有胆汁，表现为极高信号，信号均匀，边缘光滑。胆囊形状呈长圆形或梨形，长7cm～10cm，宽3cm～4cm，分为底部、体部、颈部并和胆囊管相连。

正常胆管内含有胆汁，普通MRI扫描T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，表现圆形或管状影像。MRCP肝内、外胆管显示率高达90％～100％。所见胆系结构影像清晰，优于PTC、ERCP、CT检查，表现为边缘光滑整齐，均匀的高信号。显示的胆囊和胆管大小、形态与PTC和ERCP相同。

（二）基本病变表现

1．胆囊大小、形态、数目和位置异常 CT、MRI检查容易发现胆囊增大，通常见于胆囊炎或胆囊管梗阻。CT检查显示胆囊横断面直径超过5cm。胆囊缩小则常常并有胆囊壁增厚，胆囊壁厚度超过3mm，可表现环形或局限性增厚。单纯胆囊壁增厚常见于胆囊炎；MRI表现T1WI低信号，T2WI高信号；CT增强检查增厚的胆囊壁明显增强，边缘轮廓不规则，呈锯齿状或幕状突起。位于肝门部胆囊床以外的胆囊或双胆囊均为先天异常，认真细致进行CT、MRI检查，一般都能作出明确诊断。

2．异常钙化灶 胆囊钙化灶多为结石所致，X线平片表现为中间低密度边缘高密度影，但需要与右肾钙化灶等胆系外钙化灶鉴别。CT检查胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影。在扩张的胆管内，异常结石在周围低密度胆汁衬托下出现所谓“靶征”、“新月征”。MRI检查绝大部分胆囊和胆管内结石在T1WI和T2WI均表现低信号，T2WI及MRCP显示更加清晰，表现高信号的胆汁中圆形或类圆形低信号充盈缺损。

3．胆管扩张 PTC或ERCP均可显示先天性的胆管扩张，表现单发或多发的局部胆管梭形或囊状扩大。后天性的胆管扩张由于下端的阻塞或狭窄引起上段胆管全程扩张，胆总管受累则直径超过 1.1cm，并可见从胆总管到肝外周胆管由大到小的扩张，形成所谓“软藤征”或“枯支征”。CT检查表现肝内胆管呈圆形或管状低密度区，直径超过5mm，肝总管和胆总管扩张出现从肝门至胰头部连续不断的低密度环，直径超过1cm。壶腹部周围的病变除引起胆管扩张，同时还可发现胰管扩张，出现所谓“双管征”，为低位性胆管梗阻的重要征象。MRI检查扩张的胆管T1WI表现低信号，T2WI表现高信号。MRCP由于黑色的肝脏背景与极高信号的胆系形成明显的信号差，扩张的胆管表现更加清晰。

4．胆管狭窄 炎症、结石、肿瘤是最常见引起胆管狭窄的原因，狭窄病变以上的胆管都出现胆管扩张。狭窄的胆管PTC或ERCP可见不同程度胆管管腔变细或突然中断。CT可通过扩张胆管逐个层面向下追踪，当出现扩张胆管变细的层面，即为胆管狭窄段；胆管狭窄的MRI轴位表现与CT表现相同，MRCP表现与PTC所见相同。炎症引起的胆管狭窄呈鼠尾状或漏斗状的狭窄，边缘光滑，范围较长；结石或胆管癌引起的胆管狭窄为局限的偏心性或向心性狭窄。

5．充盈缺损 胆管内的结石或肿瘤如不引起胆管完全阻塞，PTC检查可见对比剂仍能通过，则表现为胆管内圆形、类圆形充盈缺损，如发生完全阻塞，阻塞末端呈“倒杯口”状充盈缺损，结石充盈缺损边缘光滑，胆管癌充盈缺损则边缘不规则。CT对胆囊阳性结石容易显示，胆管结石可在扩张的胆管末端见到高密度结石影，胆囊肿瘤表现为胆囊内软组织肿块，胆囊壁增厚，胆管肿瘤则在扩张的胆管见到胆管壁增厚及其向脏外生长的软组织肿块。MRI检查胆结石在 T2WI上高信号的胆汁中呈低信号充盈缺损，胆管肿瘤可见胆囊或胆管内软组织信号的充盈缺损。MRCP图像上，胆管结石表现扩张胆管末端边缘光滑的倒“杯口”状充盈缺损，胆管肿瘤的充盈缺损表现边缘不规则。

（三）比较影像学

现代的胆系影像学检查方法较多。传统的口服胆囊造影由于显像差，特异性不高，现已少用。PTC、ERCP对胆管阻塞性病变检查的临床应用价值较高，但由于是有创性检查，患者不容易接受。CT在胆系疾病的定位和定性诊断有比较高的应用价值。MRI及MRCP目前已经成为胆系疾病的定位和定性诊断最有效的检查方法。概括地说，目前对于胆系疾病的影像学检查，在胆石症或胆系肿瘤的检查，可进一步选择MRI或CT，一般都可以得到明确诊断。PTC和ERCP很多情况下只作为胆管内支架放置或经内镜取石等介人治疗前选用。