第十一章 乳 腺

乳腺疾病是妇女常见病、多发病，其中半数以上为乳腺肿瘤。良性肿瘤中多数为纤维腺瘤，恶性肿瘤中约98％为乳腺癌，其他多见的良性疾病为乳腺增生症。乳腺影像学检查方法包括X线摄影、超声、MRI和CT等。乳腺病变影像学检查的目的在于①检出病变并进行诊断及鉴别诊断；⑦对检出的乳腺癌进行准确分期以指导制定正确的治疗方案；⑤治疗后随诊;④将影像学表现与其他临床指标对照以评估肿瘤的生物学行为。

第一节 检查技术

一、X线检查

(一)钼靶x线摄影 乳腺常规钼靶X线摄片应包括双侧乳腺以利于对比，通常以侧斜位和轴位(或称头尾位、上下位)为主。辅以局部压迫点片及全乳或局部压迫点片放大摄影等。局部点片和局部放大点片作为一个附加的投照位置，有时具有很大的诊断价值，一般在下列情况下须投照此位。一是当局部触及肿物，而X线照片上显示局部致密，未见明显肿物影，此时宜局部加压点片，期望能暴露出被掩盖的肿物影；二是当钼靶片怀疑有微小钙化而不能完全音定时、应作局部加压点片放大摄影。加以证实或除外钙化；三是行扎手管造影时，疑有小分支导管病变，亦宜作全乳或局部放大摄影，16实或除外导管病变。总之，乳腺投照的原则是使可触到的病变尽可能完全地包括在肢片内又使病变尽可能贴近胶片。

(二)乳腺导管造影 乳腺手管造影适用于有乳头溢液的患者。为经乳腺导管在乳头的开口注入对比剂使乳腺导管显影的X线检查方法。通过造影可发现乳腺导管内的病变，显示导管有无阻塞、侵蚀及扩张。

二、超声检查

乳腺超声检查一般采用频率为7．5MHz一10MHz的线阵型探头。将探头置于乳腺区顺序进行横切、纵切和斜切扫查。同时注意两侧乳腺对比观察。loMHz以上的探头可提高成簇微小钙化的检出率，但其敏感性仍不如X线片。

三、MRI 检 查

患者俯卧于检查床上，双乳自然悬垂于特制的乳腺相控阵表面线圈的双孔内。乳腺的MRI诊断在很大程度上有赖于检查方法是否恰当。所用扫描成像序列及技术参数是否合理。在乳腺MRI检查中，最常用的成像序列包括自旋回波序列、快速自旋回波序列、梯度回波序列及脂肪抑制序列等。由于各单位所使用的MR机器型号及场强不同，所用的扫描成像序列和技术参数亦可有所不同。不过，对于一种理想的扫描技术，必须考虑到两方面的因素：一方 面要求空间分辨力高，以便能发现早期小乳癌；另一方面时间分辨力应允许作出动态增强的时间—信号强度曲线。但如选择高空间分辨力，其代价是相应延长了扫描时间。三维快速成像技术则可以平衡这两方面的要求。它可使所有扫描层面同时激励，可进行薄层无间距扫描。并在较短时间内对所有层面进行测量，因而不会遗漏病灶，并可获得较高的信噪比。此外，脂肪抑制序列可使脂肪组织在图像上显示为低信号，正常腺体组织显示为中等信号，对发现异常信号或增强扫描时的强化病灶则较为敏感，特别是对较大的脂肪型乳腺史有价值。MRI增强扫描常用对比剂为Gd－DTPA。所用剂量为o．1mmol一o.2mmol／kg，采用静脉内快速团注方式，一般在增强后进行TlWI不同时相的动态重复扫描，最后对增强前后影像逐一进行数字减影后处理。

四、CT 检 查

患者可取仰卧位、俯卧位或侧卧位于检查床上。仰卧位扫描与常规胸部扫描体位相同。扫描范围自双乳下界向上作连续扫描，直至腋窝项部。扫描层厚根据情况而定，当肿物较大时，可取常规10mm层厚，肿物较小或不明显时，应以3mm或5mm层厚为宜。俯卧位扫描时，令患者俯卧于检查床上，双臂上举，身体下方垫放一预先设计好的凸面装置。并在相当于双乳位置开两个“窗”，内放水囊，使双乳总全于囊内，或在乳房上下方各垫一泡沫塑料块，使乳房自然下全。俯卧位扫描不如仰卧位舒适，但更有利于显示乳房后部结构，对老年松弛乳房尤为适用。乳腺CT扫描除平扫外，增强扫描在乳腺病变的诊断中相当重要。对比剂可用离子型或非离于型。增强扫描可采用静脉内快速滴注法、团注法或滴注加团注法，因团注法比较简捷。最常采用，所用剂量为1.5ml—2ml／kg，增强后立即行不同时相的动态重复扫描。

第二节 影像观察与分析

乳腺的基底部位于前胸壁锁骨中线2—5肋间，覆盖胸大肌，成年女性的乳房呈半圆形，中央有乳头突起，其周围直径为3cm一4cm的圆形色素沉着区为乳晕。乳腺主要由输乳管(影像学中常称乳导管)、腺叶、腺小叶、腺泡以及位于它们之间的间质(脂肪组织、纤维组织，血管及淋巴管等)所构成。乳腺内以乳头为中心有15—20条输乳管呈放射状向后分布、腺叶又分成许多腺小叶，小叶由许多腺泡构成。输乳管在近乳头处扩大呈输乳窦，在输乳窦以后输乳管逐级分支为排乳管、小叶间导管、小叶内终末导管和腺泡。乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。浅筋膜的浅层纤维与皮肤之间有网状束带相连，称之为乳腺悬吊韧带，因此韧带于1845年Astley CooI)er首先详细描述，故又名为Cooper韧带。在浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松呈空隙状，称为乳腺后间隙。

一、正常影像学表现

(一)X线检查

乳腺是一终身变化的器官，乳腺发育情况、年龄、月经周期、经产情况、妊娠、哺乳以及内分泌等多种因素均可对乳腺X线表现产生影响，所以，判断时除应注意运用双侧对比外(在大多数情况下．两侧乳房的影像表现应是基本对称的，仅少数正常入两侧可不对称)，尚需密切结合年龄、牛育史、临床情况及体检所见。

1．乳头 乳头阴影的密度较高，它的大小随年龄、乳房发育及经产情况而异。一般两侧大小相等。

2．乳晕 在X线片卜，乳晕区的皮肤厚度约lmm一5mm，比乳房其他部分的皮肤稍厚。

3．皮肤 皮肤呈线样阴影，厚度均匀一致，但在下后方邻近胸壁反褶处的皮肤可略厚于其他部位。皮肤的厚度因人而异，在o．5mm一3mm之间。在X线诊断中，确定皮肤有无病理性增厚或萎缩，最好是以同侧乳晕或乳腺下方反褶处皮肤为基准，或与对侧同部位作比较。即乳晕与厂方反褶处的皮肤应是最厚的。

4．皮下脂肪层 皮下脂肪层介于皮肤与浅筋膜浅层之间，此层宽度随年龄及胖瘦而异。皮下脂肪层于X线片上表现为高度透亮带，透亮带内有交错的纤细而密度较淡的线样阴影，为脂肪组织间的纤维间隔、静脉及悬吊韧带。

5．悬吊韧带 悬吊韧带的发育因人而异，发育差的在X线片上看不到悬吊韧带阴影，或在皮下脂肪层中见到纤细的线条状阴影，前端指向乳头方向；发育良好的悬吊韧带则表现为狭长的三角形阴影。三角形的基底坐落在浅筋膜的浅层上，尖指向乳头方向。

6．腺体组织 X线上的所谓腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状致密阴影，其边缘多较模糊。随着年龄的变化，腺体组织在X线上表现变化也较大。年轻女性或中年未生育过的妇女，因腺体及结缔组织多较丰富，而脂肪组织较少，故多数表现为整个乳腺呈致密阴影，缺乏层次对比，亦称致密型乳腺，X线对此型乳腺中的病变诊断最为困难，良件肿瘤或小的癌灶多被掩盖，误诊或漏诊率较高，此时，CT、MRI检查有很大的优势。中年女性随着年龄增加，腺体组织逐渐萎缩，脂肪组织相对增加，X线上表现为散在片状致密影，致密影内见散在的脂肪透亮区，亦称中间混合型乳腺。有生育史的老年女性，整个乳腺大部或几乎全部由脂肪组织、“小梁”(残留的纤维结缔组织与乳导管)及血管所构成，X线片上显示较为透亮，亦称脂肪型乳腺，此型乳腺中的病变X线诊断正确性最高，漏诊率最低。

7．乳导管 正常人有l 5—20支乳导管，开口于乳头，以放射状向乳腺深部走行，最后终止于腺泡。在X线片上多能见到大乳导管阴影，它起自乳头下方，呈3—5条线样阴影，放射状向乳腺深部走行，经2cm一3cm后，因分支及变细，不再能见到。它也可表现为均匀密度的扇形阴影而无法辨认出各支导管阴影。X线上可见到的乳导管数目、粗细等与年龄有关，中年以后一般皆能显影，在脂肪型乳腺中显影最为清晰，数目亦最多。乳导管在X线片上应为纤细而密度均匀的线样阴影，若出现密度增高、增宽、粗糙等改变，应视为有病理意义，常见于导管扩张症、大导管乳头状瘤病或为乳腺癌的一个间接征象(导管征)。

8．乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁之间，与胸壁平行，宽约o．5mm一5mm，向上可追溯到腋部。在铂靶X线片上，乳后脂肪线显示率较低。

9．血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层中多能见到静脉阴影，静脉的粗细因人而异，但一般两侧大致等粗。未婚妇女静脉多较细小，生育及哺乳后静脉增粗。乳腺动脉在X线片上多不易见到，特别是在致密型乳腺。在老年脂肪型乳腺中，血管影显示最为清晰，有时可见到迂曲走行的动脉阴影，当动脉壁发生钙化时，呈双轨样或柱状表现。阅片时应注意两侧乳腺血运的比较，若一侧有血运增加，应仔细观察是否有癌瘤存在。

10．淋巴 乳腺淋巴引流方向不一，各象限都可引至腋窝淋巴结和胸骨旁淋巴结。乳腺内淋巴结一般不显影，偶尔在乳房内可见小结节样乳内淋巴结，直径5mm一6mm。

乳腺的x线表现个体差异很大，缺乏恒定的X线类型，目前尚无统一的分型标准。

(二)超声检查

正常乳腺声像图由浅至深，依次为皮肤，呈强的弧形光带，厚约o．5mm一3mml边界光滑、整齐，其下方浅筋膜较薄，常不能显示。皮下脂肪组织呈低回声区，内有散在的弱回声点，其境界不甚清晰，但有时可见表现为三角形强回声的悬吊韧带。再往深部为乳腺腺叶及乳腺导管，腺叶呈中等强度的光点或光斑，导管呈圆或椭圆形暗区，排列不整，但大小相似。胸大肌位于乳腺腺叶的深层，为均匀的低回声区。

(三)MRI检查

乳腺在MRI上的信号表现因所选择的脉冲序列不同而有所差别。通常乳腺脂肪组织在TlWI及T2WI上均表现为高信号，而在脂肪抑制序列上显示为低信号，增强扫描乳腺脂肪组织几乎无强化表现。由乳腺腺体、导管构成的乳腺实质平扫表现为低于脂肪而稍高或等于肌肉组织的中等信号。在动态增强扫描时正常的乳腺实质表现为轻度、缓慢渐进性的信号强度增加，增强强度的范围不超过增强前信号强度的l／3，且强化的峰值出现在延迟期。乳导管最终汇集于乳头，在MRI上以矢状位观察最清晰。根据乳腺实质类型的不同，MRI图像上亦有不同的表现。脂肪型乳腺主要由脂肪组织构成，只残留一些索条状“乳腺小梁”，在TlWI和T2WI上均表现为低及中等信号，根据残留腺体量的不同，也可参杂有或多或少的中等信号腺体组织。致密型乳腺妇女中乳腺实质占乳腺的大部或全部，在T1WI及T2WI上表现为一致性 的低及中等信号，外围由高信号的皮下脂肪层围绕。中间型则介乎脂肪型与致密型之间，在高信号的脂肪组织中夹杂有斑片状的中等信号腺体组织。

(四)CT检查

正常乳腺的CT表现与乳腺X线片类似。在CT上，用不同窗宽可清晰地看到乳头和皮肤。位于皮下脂肪层内的悬吊韧带呈条索状阴影，通过皮下脂肪与皮肤相连。腺体组织在cT上表现为片状软组织密度影，但无论腺体多么丰富，其内均可见或多或少的斑点状透亮的脂肪岛，随着腺体逐渐萎缩，脂肪岛增大、增多。腺体的CT值随年龄和生理变化而不同，约为lOHU一20HU。增强CT扫描。正常腺体显示轻度均匀强化，强化后CT值约增加loHU一20HU。乳腺脂肪组织在CT上皆清晰可见，CT值在一80HU一一110HU之间。大导管在CT上表现为自乳头下呈扇形的软组织影，多难以一一辨认出各个乳导管影。囚CT系横断面体层成像，对血管影像不如X线片那样可以看到全程走行，强化后可清晰辨认出血管影。乳腺与胸大肌之间可见宽约lmm一2mm的脂肪间隔，在年轻而又有丰富致密腺体的乳腺中，此脂肪间隔线较窄，当腺体渐趋萎缩后，此间隔线加宽。