第九章 脾脏疾病

第一节 检查方法

一、普通检查：可提示脾大小，形态、位置及邻近器官状态等，可显示钙化灶

二、胃肠道造影：可显示脾肿大和异位而引起的受压移位

三、CT：脾的大小、形态、先天异常、肿瘤、炎症，外伤清楚显示

四、血管造影诊断脾动脉血栓，动脉瘤、脾梗塞、脾脓肿，脾肿瘤、囊肿、脾破裂

第二节 脾的生理

一、人体最大的周围的淋巴器官；具有造血、破血、滤血、免疫等多种功能

二、脾的解剖及正常影像

脾的X线解剖：位于左肋区深部，胃与膈之间，长轴与第10肋平行，凸面为膈面，凹面为脏面。

三、脾的正常影像：

1. 平片：位于左上腹，相当于9—11后肋部位，其长轴与第10后肋一致。边缘完整、新月形，密度均匀。

2. CT：位于左上腹后方，横断面：脾长径不超过10cm，短径不能超过6cm。头尾长度方向不超过15 cm。脾的CT值为49Hu

3. 血管造影

1) 动脉期：脾动脉起源于腹腔A，有的起自腹主A，或肠系膜上A分支

2) 毛细血管期：脾的密度开始不均匀，以后逐渐变均匀，密度增加

3) 静脉期：染色变淡，脾静脉直径5-8mm

第三节 良性肿瘤与肿瘤样病变

一、脾脏囊肿

1. 可分三类

真性脾囊肿：其内衬以内皮细胞，系先天性囊肿。

假性脾囊肿：囊壁无内皮细胞被覆，多数由于外伤脾内血肿、梗死或脓肿吸收所致，多见，占脾囊肿的80%左右

脾包虫囊肿：常与肝或肺包虫囊肿同时存在，多见于牧区

2. 临床表现：多不引起症状，但囊肿较大时；可表现为腹痛和腹部包块；包虫性脾囊肿可有嗜酸粒细胞增多

3. 影像表现：

1) 平片：可见增大，或偶见钙化

2) 胃肠造影：胃、结肠受压移位

3) CT：境界清晰的圆形低密度影，密度均匀，CT 值接近0

a) 合并出血感染时，密度可出现不均改变

b) 囊壁有时可见条形钙化

c) 增强时，无强化

4) 血管造影：受压、拉长、包绕、不扩张，充盈缺损

5) MRI

a) T1为单发或多发低信号病灶，信号均匀，轮廓清晰

b) T2明显高信号，看不出囊壁：部分外伤性或寄生虫性脾囊肿，其内可有出血、机化、钙化，MRI信号变得不均匀；MRI对囊壁或囊内钙化显示不如CT明显；增强扫描：病变无强化

二、脾血管瘤

1. 小儿为毛细血管瘤，成人为海绵状血管瘤

2. 临床表现：上腹痛、肿块、压迫感、恶心、呕吐等

3. 影像表现：

1) 平片:可见点状、星芒状、条纹状钙化

2) 胃肠造影与脾囊肿相似

3) CT

a) 平扫：均匀的低密度影，边界清。内部有出血坏死时，密度可不均匀

b) 增强：肿瘤边缘先出现斑点状强化，增强区逐渐向中心扩展，3-4分钟后，全部增强，呈等密度状态

4) 血管造影：从动脉期到静脉期一直可见斑点、棉絮状造影剂贮留，无动静脉短路

5) MRI：3cm以上血管瘤常引起脾轮廓的改变---局限性突出

a) T1境界清晰的低信号区，园或椭圆形。较大血管瘤中央可见更低信号区，提示瘢痕形成

b) T2呈高信号，一般较均匀。中央瘢痕表现卫星芒状等或低信号

c) GD-DTPA 早期边缘强化，典型为节结状。逐渐向中央填充。延迟扫描可见完全填充，与脾实质信号相等

三、脾淋巴管瘤

1. 属真性囊肿之一

1) 毛细血管性：由毛细血管状淋巴管腔构成

2) 海绵性：由轻度扩张的淋巴管腔构成

3) 囊性：由大囊肿状扩张的淋巴管腔构成 最多见

2. 淋巴管发育畸形，淋巴回流受阻导致淋巴液积聚并呈囊性扩张，非真正肿瘤

3. 临床表现：压迫左上腹不适；疼痛

4. 影像表现：

1) 平片：脾大，内无钙化

2) 胃肠造影：受压移位改变

3) 血管造影：受压、拉长、包绕、不扩张，充盈缺损

4) CT:边缘清楚的低密度影，可见粗大分隔，边缘及间隔有轻度强化。CT值 15- 33Hu

5) MRI

a) T1脾不均匀性增大，肿瘤T1为低、等信号且不均匀。T2为不均匀高信号。

b) GD-DTPA淋巴管瘤边缘及间隔可见轻度强化，中央囊性区无强化。

c) 大部分淋巴管瘤表现为多房性，MR可显示其囊壁和分隔。

四、脾错构瘤

1. 又称脾结节增生，脾腺瘤、纤维瘤等，少见良性肿瘤，多种正常组织异常混合形成。女性多于男性。

2. 临床表现：小：无症状；大：疼痛、左上腹包块；同时有脾功能亢进，如;贫血、血小板减少等。

3. 影像表现：

1) 平片：脾大，有时可见星芒状钙化。

2) 胃肠造影;受压移位改变。

3) 血管造影；属富血供肿瘤。

4) CT:比脾实质密度稍低的占位，边缘锐利清楚，可有钙化，囊变，内含脂肪时，具有特征性。增强显示不规则、不均匀的增强效果。

5) MRI

a) T1低或低等混合信号，由于病变内含脂肪（对定性帮助较大）或出血，T1内可出现高信号，需做脂肪抑制序列以区别

b) T2不均匀高信号且境界清，内可见更高信号、等信号、低信号

c) GD-DTPA早期病变显示不清，以后边缘首先强化，逐渐向中心发展。含脂肪、钙化为主者和囊性表现为主者无强化。周边或中间少许纤维分隔可轻度强化

五、恶性肿瘤

（一）脾恶性淋巴瘤

1. 脾淋巴瘤是脾脏较常见的恶性肿瘤；可以是全身淋巴瘤的晚期脾脏受累；可以是脾脏原发淋巴瘤；前者较为多见

2. 病理学上，何杰金或非何杰金淋巴瘤均可累及脾脏：均匀弥漫型；粟粒样结节型；多发肿块型；巨块型

3. 临床表现：脾脏增大或手触其边缘有结节状感觉；患者感觉左上腹疼；白细胞和血小板可减少；全身淋巴瘤，则腹股沟、腋下或锁骨上区可触及肿大的淋巴结

4. 影像表现：

1) 平片：脾脏增大

2) 血管造影：脾动脉分支受压移位，动脉可见较长范围的浸润狭窄、实质期充盈缺损

3) CT

a) 脾脏增大

b) 单发或多发的低密度灶，边界不清

c) 增强扫描：病变显示清（病变稍强化，而周围脾实质强化显著）

d) 全身性恶性淋巴瘤：弥漫性脾内浸润结节影，或仅表现为脾脏增大、密度不均；可见增强效应；脾门处及主动脉周围可有成堆的肿大淋巴结

4) MRI

a) 弥漫型淋巴瘤,病灶较小，无法显示,表现为脾弥漫型肿大

b) 脾内单发或多发肿块型：T1表现为等或等低混合信号；未治疗的淋巴瘤很少发生囊变和纤维化；T2肿块信号可略高于或低于脾实质信号，且不均匀

c) GD-DTPA早期病变显示不清，60秒后由于脾实质增强，病灶仅轻度强化，故病变呈低信号，边缘强化不明显。典型淋巴瘤增强后呈“地图样”分布

六、脾血管肉瘤：很难与血管瘤去鉴别，血管肉瘤以下特征更突出

1. 血管造影:肿瘤血管、肿瘤染色 、肿瘤内造影剂贮留更显著；可出现明显动静脉短路

2. CT：不规则增强更为明显

3. MRI：T1病灶内不均匀低信号，信号低于正常脾组织，边界部分清楚；T2不规则高信号，合并出血时，T1、T2均见斑片状高信号，T2较难分辨；GD-DTPA增强扫描强化方式与血管瘤相似。但边界多不清；由于此病转移早，应仔细在肝内、腹膜后寻找结节病灶，对定性有一定帮助

七、脾转移瘤

1. 脾的转移瘤以血行播散为主，少数也可为淋巴管转移。可来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃肠道恶性肿瘤，少数也可来源于生殖系统的恶性肿瘤、恶性黑色素瘤、骨及软骨恶性肿瘤等。占全身转移瘤的2-4%。

2. 临床表现：多有原发灶临床表现；胃肠道症状；体重减轻；左上腹包块

3. 影像表现：

1) 平片：脾大，诊断价值不大

2) 血管造影：可见邻近血管分支受压、移位、包绕征相，并见不规则肿瘤血管、不同程度肿瘤染色

3) CT

a) 平扫为多发低密度病变，形态较规则，大的病灶内可见坏死

b) 增强扫描可见不同强化效果，病变显示更清楚

c) 有的可相互融合，此时境界不清楚

d) 个别的转移瘤表现为囊性水样密度

e) 可见腹膜（腹水或结节块阴影）、肝及其他脏器有转移灶

4) MRI

a) 多发脾转移瘤可见脾呈轻到中度增大

b) T1 病灶可呈等信号或等低混合信号，轮廓不清

c) T2 实质为主的表现为轻度高信号：厚壁囊肿为主的表现为明显高信号；合并出血则T1 T2均为高信号

d) GD-DTPA大多数转移瘤早期强化不明显，以后逐渐明显，肿块界限较清晰。典型转移瘤可呈“牛眼状”或“靶状”

第四节 炎性病变

一、脾脓肿

1. 血行感染多见，死亡率较高

2. 症状：寒战、高热、局限于左上腹疼痛

3. 影像表现：

1) 平片：左膈上升，肺不张、胸膜炎脾内液平面等为特异征相。

2) 血管造影

a) 动脉期可见脾内有一限局无血管区，边缘粗糙，可见血管拉直、移位，有时可见小动脉瘤

b) 实质期呈边缘不规则、模糊的充盈缺损区

3) CT

a) 平扫呈限局性低密度影，密度不均，边缘欠规则。脓腔内可见气-液平面

b) 增强扫描：可明确区别脓肿与正常界限

4) MRI

a) T1 圆形或椭圆形低密度区，周围有稍高信号的脓肿壁，脓肿可单房也可多房

b) T2 均匀性高信号：脓肿壁表现为略低信号；周围伴有宽窄不等略高于脾；实质信号的水肿带

c) GD-DTPA延迟扫描可见脓肿壁及间隔可有强化

二、脾外伤

1. 指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。包括：脾挫伤；包膜下血肿；脾内血肿；脾破裂

2. 症状：剧烈患部疼痛，严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状

3. 影像表现：

1) 平片和透视

a) 较肝挫裂伤更为常见,出血首先聚积在脾的周围使其肿大

b) X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘模糊：邻近的脏器因脾的肿大受推压移位；左隔上升尤其是外侧的上升；胃膈间距的增宽及胃气泡下内移；脾曲结肠受推压下移。相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀：相应的肋骨骨折，是脾破裂的合并症；如若合并有左侧气胸或胸腔积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的判断

2) 血管造影 ：造影剂外溢；动脉闭塞；动静脉短路；假性动脉瘤形成；无血管区；实质期充盈缺损影

3) CT：对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确；脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状

a) 早期血肿的CT值会近似脾实质的CT值：增强扫描 脾实质强化而血肿没有强化，形成明显的密度差异；如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h，则CT值逐渐降低，低于脾实质

b) 光滑锐利边缘模糊不清，连续性中断

c) 脾实质内不规则透亮带，示脏器撕裂

d) 腹腔内积血

三、非外伤性脾破裂（影像改变同前）：感染性疾病；肿瘤性疾病；血液病；血管性疾病；其它……….

四、脾梗死

1. 常见疾病常为：二尖瓣疾病；骨髓增生性疾病；动脉炎；脾动脉瘤；动脉硬化等疾病；当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死

2. 病理学：贫血性梗死．在脾淤血时，贫血性梗死病灶周围有出血带；梗死的病灶常为多发；表现为尖端朝向脾门的楔状分布；有时脾梗死还可伴发脾内出血

3. 临床表现：可以无临床症状，亦可以引起左上腹痛

4. 影像表现：CT

1) 多发生于脾前缘处近脾门的方向

2) 平扫时为低密度区

3) 梗死灶呈三角形或楔形、底近脾的外缘．尖端面向脾门

4) 增强扫描显示更为清楚：脾密度增高而梗死灶不增强，对比更好；若整个脾脏梗死．则在增强扫描时，整个脾脏呈不强化现象，只有脾包膜有增强现象

第五节 弥漫性病变

脾大

影像表现：

1) 平片：脾影增大

2) 胃肠造影：压迫移位征相

3) 血管造影：有助于鉴别脾大原因，主动性门脉高压还是被动性门脉高压

4) CT:长径超过10cm，短径超过6cm,头尾长度超过15cm,脾大于5个肋单元

第六节 先天性脾疾患

一、游走脾 （异位脾）

症状不典型，多在体检中发现，扭转时出现疼痛。查体触及一活动包块

影像表现：

1) 平片：脾窝处脾影消失

2) 胃肠造影：腹腔内活动性肿块影

3) CT：可显示异位脾的形态位置

4) 血管造影：可显示脾动脉位置，脾扭转时，可见脾动脉突然中断消失

二、额外脾(副脾)

1. 常位于脾门处，单发占88%，双副脾占9%，两个以上占3%

2. 症状多无症状，查体时或无意中发现

3. 影像表现：

1) 胃肠造影：副脾位于胃壁或胃周围者，可产生类似于胃粘膜下肿瘤征象

2) 血管造影：可见脾动脉分支进入副脾，实质期副脾呈边缘光滑密度增高影，与主脾染色一致

3) CT：脾门处小结节影，类圆形，光滑。直径不超过2.5cm。其CT值与主脾相同

三、脾缺如：病因病理：少见先天性异常。脾未发育；可根据CT及血管造影检查所见与游走脾鉴别。

第十章 胰腺影像学

一、检查方法

二、胰腺解剖

1. 胰腺是位于腹膜后方前肾旁间隙的扁平且分叶状的腺体组织，全长14～20cm，重80g～90g

2. 胰腺分为头部、颈部、体部、尾部和钩突部

3. 胰头前后径约1.7cm，垂直径4.7cm，嵌于十二指肠曲左侧，为十二指肠降部和下部所环抱，并向左下突出形成胰头钩突，越至肠系膜上血管的后方

4. 胰腺颈部长约2cm，垂直径2.8cm，前后径1.6cm

1) 上缘与胃幽门和十二指肠上部起始段相邻

2) 胆总管、肝门静脉及肝动脉经胰颈部后上方出入肝十二指肠韧带

3) 胃十二指肠血管和胰十二指肠上血管经胰颈右前方下行

4) 肠系膜上血管位于胰颈的后方

5) 胰颈向左上方延接胰体

5. 胰腺体部较长，平均7.8cm，垂直径2.5cm，前后径1.3cm，略向前凸，经腹主动脉和脊柱前方偏向左后

6. 胰尾居结肠脾曲上方，伸入脾肾韧带的两层之间，严格的讲，胰尾部是指位于脾肾韧带内的部分

7. 胰头：十二指肠；IVC、门静脉（SMV）、总胆管

8. 胰体：SMA、SpV、腹腔神经丛

9. 胰尾

10. 胰腺血供

1) 无固有动脉（腹腔干、SMA）

2) 胰十二指肠上、下动脉（前后弓），胰头

3) 胃网膜右动脉、胰背动脉、胰横动脉（横弓），胰头、体

4) 胰大动脉，胰尾动脉，胰体尾

5) 经十二指肠上下静脉、SMV、SpV回流入门静脉

三、正常胰腺影像表现

1. CT：

1) 正常胰腺在CT平扫中CT值比肝、脾略低，与肾、肌肉大致相同

2) 在老年人、肥胖者、糖尿病患者以及接受皮质类固醇治疗患者，胰腺CT值可稍低，且不十分均匀

2. MRI：

1) T1加权像胰腺信号与年龄相关，年轻人信号较肝脏略高，随年龄增长，信号强度逐渐减低。如有脂肪浸润，则胰腺信号强度更高，轮廓显示不清

2) T2加权像和质子密度像中，胰腺信号与肝信号相似

3) 运用脂肪抑制技术后，T1加权像胰腺显示最为清晰

4) 正常胰腺影像表现

3. 胰腺大小

1) 患者的年龄、体型、呼吸动度等因素都可以影响胰腺大小的显示

2) 有无脂肪浸润及浸润程度、测量方法及测量部位的不同也可造成一定的差异

3) 单纯依靠胰腺本身径线判断有无肿大及萎缩有一定困难，可与周围脏器的大小进行比较

4) 微小的差异常常并无实际意义

5) 一些常用的测量值

6) 10~15cm; 3~4cm; 1.5~2.5cm

7) 胰头3cm；胰体2.5cm；胰尾2cm(最大径)

4. 胰管：主胰管：体部超过3mm（头体尾4-3-2mm）

四、胰腺癌：男>女，胰头部常见，导管上皮>腺泡；周围浸润

影像表现：

1. 消化道造影：胃底静脉曲张、胃受压；12指肠内缘受累，曲度增大（非特异性）；小肠、结肠浸润；腹膜种植

2. CT为首选检查方法

1) 直接征象：局部增大，软组织密度，边缘不整；内部密度不均匀，出血坏死囊变等

2) 间接征象：胆胰管扩张；周围组织、脏器浸润；胰周淋巴线肿大；肝转移灶

3) 增强：少血供、血管侵袭

3. MRI表现

1) 肿块：低T2稍高信号；胰管、胆管扩张；肿瘤不强化

2) 胰周浸润

3) 血管受累

4) 淋巴结肿大

5) 肝转移灶

五、一些不易鉴别的胰腺肿瘤

1) 囊腺瘤与囊腺癌：肿块边界不清；壁立结节；囊壁厚度大于1cm或薄厚不均；囊内间隔不规则，薄厚不一；肿瘤直径大于8cm；血管侵犯及远处转移；

2) 胰岛细胞瘤：肿瘤较小，直径不超过2cm；好发于胰体、尾；分为功能性及无功能性；平片少数可显示钙化；CT平扫不易发现（肿瘤小），增强明显强化。MRI长T1、长T2信号。

3) 胰岛细胞瘤与胰岛细胞癌：影像几乎不能鉴别；转移灶；CTA加分段采血化验

六、胰腺炎症

（一）急性胰腺炎

1. 急性水肿型：最多见，大、硬、间质充血水肿

2. 急性坏死型：腺泡、脂肪组织坏死、血管坏死出血，可形成假性囊肿。

3. 影像表现：急腹症平片表现：胰腺肿大；密度不均；边缘模糊；胰周积液

（二）慢性胰腺炎：以胰腺纤维化为主，结缔组织增生，腺泡萎缩减少，胰管扩张或弥漫性狭窄；假性囊肿形成。

影像表现：

1. 平片：钙化、胰石

2. CT：可增大、缩小、正常，边缘不规则呈结节状，限局性肿块、钙化、假性囊肿、胰管扩张或狭窄与扩张交替存在呈串珠状

3. 先天性胰管融合不全：腹侧与背侧胰管互不交通，分别开口于12指肠乳头与小乳头；ERCP诊断

4. 环状胰腺：胰腺环绕12指肠降部

5. 迷走胰腺