第二节 正常影像解剖

一、女性生殖系统

女性生殖系统主要包括子宫、卵巢、输卵管和阴道。子宫位于膀胱后方，分宫颈和宫体两部分。在婴儿期，宫体的大小与宫颈相比为1:2，成年后则为2:1。成人的子宫自宫颈到宫底约7~8cm，左右径4~5cm，前后径2~3cm。产后子宫可略大，绝经后的子宫萎缩变小。卵巢的外形依年龄而异，出生时卵巢约1.5cm×0.5cm×0.5cm，位于假骨盆，青春期卵巢增大并进入真骨盆的最终位置。成人卵巢呈杏仁形，大小约3cm×1.5cm×1cm。更年期卵巢萎缩，直径小于2cm。

（一）子宫输卵管造影

正常造影子宫腔呈倒置三角形，底边在上，为子宫底，下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角，与输卵管相通。宫腔光滑整齐。子宫颈管呈长柱形，边缘呈羽毛状，两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行，呈迂曲柔软的线条状影，输卵管近子宫段细而直，为峡部，其远端较粗大，为壶腹部，壶腹部末端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端。（图8-1）

图 8-1

图8-1 正常子宫输卵管造影

子宫腔呈三角形（白箭头），宫颈管呈长柱形，双侧输卵管呈线样影

（二）USG

子宫纵断面呈倒置梨形，横切面子宫底部呈三角形，体部则呈椭圆形。子宫体轮廓光滑，内部呈均匀的中等强度回声。子宫中央部分为宫腔，呈线状强回声，其周围有一低回声的内膜围绕，随着月经周期内膜的变化，宫腔线厚度也发生变化。在子宫内膜增生期，宫腔线厚达2~4mm，分泌期宫腔线继续增厚，可达7~10mm。宫腔线是识别子宫的重要标志。卵巢的回声为中央部分稍强，周边回声略低，有卵泡处表现为圆形的液性暗区。髂内动脉是寻找卵巢的重要标志，它位于卵巢的后方。

（三）CT

子宫体在CT上显示为横置的密度较高的椭圆或圆形软组织影，CT值40~70Hu，子宫体中央密度稍低。子宫前方为膀胱，后方有直肠。膀胱、子宫、直肠之间可有肠袢存在。宫颈在宫体下方层面，呈梭形软组织影，长径一般不超过3.0cm（图8-2）。正常大小卵巢在CT上一般不显示，卵巢内有较大的卵泡时常可显示，CT表现为附件区类圆形的囊性低密度影，边界光整，长径一般不超过3.0cm。

图8-2

图8-2 正常子宫CT增强扫描

a．子宫体呈椭圆形软组织影（黑箭头），中央密度较低，宫体前方为膀胱，后方为直肠。子宫直肠陷窝右侧少量腹水；b．子宫颈呈梭形

（四）MRI

子宫在MRI上可分三层，即子宫肌层、连结带和内膜。在T1WI上，子宫呈中等或低信号。子宫肌层呈低信号，子宫内膜呈稍高信号。在T2WI上，子宫肌层呈中等信号；子宫内膜位于子宫中央显示为高信号（图8-3），其厚度随月经周期而变化，一般厚1~7mm；子宫肌层与内膜之间的低信号带称连接带，厚约5~6mm。正常的卵巢可在MRI显示。在排卵期，卵巢内有较大的卵泡时，表现为附件区1个或多个小圆形结构，形态规整，信号均匀，呈长T1、长T2信号。

图 8-3

图8-3 女性盆腔矢状位正常MR T2WI表现

二、男性生殖系统

男性生殖系统主要包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾及输精管等。这里主要介绍前列腺的解剖。前列腺呈粟子形或倒锥形，尖端向下，位于耻骨后、直肠前，其内有尿道和射精管通过。在30岁以前，其上下径平均为30mm，前后径为23mm，左右径为31mm；在60~70岁，此三径平均值分别为50mm、43mm和48mm。1968年，McNeal提出的前列腺分区法在临床病理和影像诊断中得到了广泛接受。其解剖分区如下：

中央区

移行区

尿道周围组织

腺性组织

前区(或内腺)

前列腺

外腺

边缘区

非腺性组织：前纤维肌肉基质区

前列腺前区，相当于内腺，包括尿道周围组织和移行区，前者只占少部分，两者共占前列腺腺性组织的5%。移行区位于近段尿道周围组织两旁，呈对称性分布。中央区呈锥形结构，位于前列腺基底部，约占前列腺腺性组织的25%。边缘区主要位于前列腺后方、左右两侧及尖部，呈蛋卷样包绕中央区、移行区和尿道前列腺部远段，占前列腺腺性组织的70%。前列腺前纤维肌肉基质区呈盾形薄板状，位于腺体之前，占前列腺重量的1/3。（图8-4）

图 8-4

图8-4 前列腺分区示意图

a．横断面；b．矢状面

cz．中央区；pz．边缘区；fm．前纤维肌肉基质区；t．移行区；v．精阜；e．射精管；u．尿道

（一）前列腺的声像图

正常前列腺声像图切面近似粟子形、三角形或半月形，边界清晰，内部回声较均匀。尿道周围组织和移行区构成的内腺呈低回声，外腺回声略高。前列腺包膜呈带状较强回声，包绕整个前列腺。

（二）前列腺的CT表现

CT扫描，在耻骨联合下缘以下的层面可见前列腺呈圆形或卵圆形密度较均匀的软组织影。其两侧可见提肛肌，后方以直肠膀胱筋膜与直肠相隔。

（三）前列腺的MRI表现

MRIT1WI尽管能够显示前列腺，但不能区分其带区。T2WI可分辨前列腺各带区。尿道前列腺部为前列腺前份绿豆大小的高信号区，其周围的环状低信号带为前列腺前区，移行区与中央区的信号相似，只能依解剖位置进行区分。前列腺后外侧份两侧对称的新月形高信号区为边缘区。中央区仅出现于经前列腺上半的扫描层面内，为尿道周围区与边缘区之间的中等信号区。前纤维肌肉基质区信号很低，居前列腺最前份，其最厚处出现于经前列腺上部的层面内。（图8-5）

图 8-5

图8-5 正常男性盆腔MRI

a．矢状面T1WI；b．横断面T2WI

三、乳腺

成年女性的乳腺位于前胸第2-6肋高度，内缘至胸骨的侧缘，外缘达腋前线，呈左右对称的半球状膨出组织。除乳头和皮肤外，正常乳腺主要由乳导管、腺体及间质（包括纤维、脂肪、血管、淋巴组织）三部分组成，三者之间的关系随着年龄、月经周期、妊娠、哺乳及乳腺的发育情况等多因素的变化而变化。X线、B超等影像手段均能较好地反映乳腺的大体解剖结构。

（一）正常乳腺的X线表现与分型

正常乳腺在X线片上可分10种结构：①皮肤：呈光滑整齐、密度稍高的软组织条状阴影。厚度为0.5~1.5mm，平均1.0mm。一般双侧乳晕部及乳腺下反褶处皮肤最厚；②乳头：个体差异较大，直径8~15mm。X线表现为突出于乳房中央的类圆形阴影，密度高于皮肤，后方透亮；③乳晕：在乳头后方呈密度高于皮肤的圆盘状软组织阴影，近乳头部较周围稍厚，下部较上部厚；④皮下脂肪层：为皮肤下方密度较低的透亮带，厚度1~5mm，光滑均称，个体差异大；⑤悬韧带（Cooper韧带）：包裹乳腺的浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔，一端连于皮肤，另一端连于胸肌筋膜，这些纤维间隔称为Cooper韧带。X线表现在皮下脂肪中近似半环形条索状阴影，向前伸延至皮肤，向后与腺体相连；⑥导管阴影：在乳晕后有横行、密度减低条状影，宽1~2mm，长3~5mm，前端较宽，边缘不甚清楚，为大乳导管及其壶腹部；中小导管显示不清；⑦乳腺实质：呈密度高而均匀的致密影，随年龄变化，腺体可呈云絮状或棉花朵状；⑧间质阴影：指小叶间隔及结缔组织阴影，X线表现为粗细不均条索状致密影，尖端多指向乳头；⑨血管及淋巴：乳腺血管在腺体少或脂肪多的乳腺中容易显示，老年人可见到血管壁钙化，呈双轨状。乳内淋巴一般不显影，但腋窝内常可见到卵圆形淋巴结；⑩胸壁脂肪层：乳腺底部的脂肪组织与胸廓之间形成的透明带，随胸廓曲度自然存在，宽1~2mm，光滑整齐。

关于正常乳腺的X线分型，多年来并未取得一致意见。目前以Gelen Ingleby分型较为实用。 Gelen Ingleby于1960年总结了3000例乳腺X线摄片及2000例活检切片，将正常乳腺分为四型：（1）未成熟型：见月经初潮至20岁左右。乳腺由未发育完全的腺泡、腺管及较致密的结缔组织构成。腺体呈均匀致密影像，皮下脂肪光整，乳腺内小梁粗糙而密集；（2）腺体型：见于生育期至更年期的女性，乳腺内含有丰富的腺泡、腺管。X线表现乳腺基底部密度增高，乳腺小梁宽阔，边缘不清。乳晕下可见导管阴影；（3）退化型：见于更年期或绝经后的女性。导管及腺小叶结构退化，代之以纤维小梁，X线片上表现为网状影像。如果脂肪组织稀少，则显示为致密的块影；（4）萎缩型：为退化型乳腺的继续。小梁很细，有时聚集成束，周围有透亮的脂肪组织。

此外，Wolfe分型在临床上也常用。Wolfe于1976年将正常乳腺分为五型：（1）N1型：以脂肪组织为主的乳腺，小梁结构显示清楚；（2）P1型：导管系统较明显，条索状影或串珠状改变主要位于乳晕下区，面积占全部乳腺的1/4；（3）P2型：导管系统明显，条索状影或串珠状改变超过全乳面积的1/4；（4）Dy型：以结缔组织增生为主的乳腺，乳腺的密度增高、致密；（5）QDy型：X线表现与Dy型相同，但年龄小于40岁。青春期妇女多属此型。

（二）正常乳腺导管造影表现

乳腺导管自乳头向里逐渐分支变细，呈树支状（图8-6），自乳头开口处起为：一级乳导管（宽0.5~2.3mm，长1~3cm）；二级乳导管（宽0.5~2.0mm）；三级乳导管（宽0.2~1.0mm）等。若注射压力过高，对比剂可进入腺泡内形成斑点状致密影。正常乳腺导管壁光滑、均匀，分支走行自然，管内不应看到残缺现象。

图 8-6

图8-6 正常乳腺导管造影 乳腺导管呈树枝状，走行柔软，分布均匀

（三）正常乳腺的超声表现与分型

正常乳腺超声图像由浅至深分五层结构，最外层为皮肤，厚2~3mm，呈一强回声带；第二层为皮下脂肪，呈低回声，其内可见三角形回声，为Cooper韧带声像；第三层为腺体层，厚1.0cm±3.0cm，呈低回声，其中夹杂有点状及条状回声，为纤维组织、脂肪及导管结构；第四、五层为胸肌及肋间肌，一般易于分辨，呈条状回声。多普勒超声主要用于显示乳腺占位病变的血流分布、丰富程度及血流速度等。

根据乳腺组织的回声特征，可将正常乳腺声像图分为三型：（1）弥漫性均质型：乳腺组织呈均匀细密的回声点，中等强度回声，多见于中、老年妇女；（2）微小囊泡型：在乳腺组织中广泛分布1~2mm的囊泡状暗区，在年轻妇女多见；（3）混合型：以上两型的混合表现，各年龄组无明显差异。

（四）正常乳腺的CT表现

CT平扫可清晰显示乳腺的皮肤、乳头、皮下脂肪、导管和腺体组织、乳腺后间隙及乳腺悬韧带。皮肤厚约1~2mm，为均匀一致、呈规则的弧线条状影，在乳晕处略有增厚。乳头大小因人而异，可向上轻度突起、平坦或内凹。皮下脂肪位于腺体和皮肤之间，而乳腺内脂肪常呈蜂窝状分布，CT值约-50Hu。乳腺内导管是以乳头为中心向周围发散，呈扇形分布，位于皮下脂肪层与乳腺后间隙之间，呈软组织样密度，CT值10 ~ 20Hu。乳腺后间隙由脂肪和疏松的结缔组织构成，是浅筋膜的浅层纤维与乳腺腺体之间的纤维囊带，相互呈网状连结，在CT上为曲线形或条索状阴影从乳腺腺体通过皮下脂肪层与皮肤相连。注射对比剂后，乳腺内各种正常组织可轻度增强，但增强的程度常不一致。

（五）正常乳腺的MRI表现

乳腺结构复杂，不同年龄、不同类型的乳腺结构均可有明显差异，而且还受到月经周期的影响。到目前为止，对乳腺的MRI表现还没有相对一致的论述。

乳腺内不同的结构有不同的MRI表现。脂肪组织在T1WI上呈明显高信号，在T2WI上呈中等强度信号。由腺体、乳管和间质结构组成的复合结构在T1WI和T2WI上呈灰白信号，但明显低于脂肪信号。