三、疾病诊断

（一）胆石症与胆囊炎

【临床与病理】

在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。发生在胆管内的结石为胆管结石，胆囊内结石为胆囊结石，统称为胆石症（cholelithiasis）。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易继发胆囊、胆道梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展。因此，胆囊炎和胆石症往往是互为因果的两个疾病。CT对胆石症的正确诊断率可达95％。

胆结石和慢性胆囊炎常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐。检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性。

【影像学表现】

X线检查：平片可发现胆囊阳性结石，表现为右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，在胆囊内聚集成堆时形似石榴子。阴性结石平片不能显示。PTC或ERCP可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损，结石引起胆道狭窄或梗阻，则上部胆管扩张。

CT检查：可见肝内、外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同。胆总管结石可见上部胆管扩张。结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”。合并急性胆囊炎则胆囊增大，直径＞5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体储留。慢性胆囊炎则表现胆囊缩小，胆囊壁增厚，可有钙化，增强扫描有强化。

MRI检查：胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号灶。在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。

【诊断与鉴别诊断】

X线平片显示胆结石有很大限度。CT显示胆管结石则优于超声。诊断有困难的胆石症，如阴性结石，可行 MRI及 MRCP检查，绝大多数可以确诊。PTC或 ERCP已逐渐被 MRCP所代替。CT发现胆囊内多角形、圆形、边缘高密度中间低密度影，即可诊断。当结石合并胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚并有对比增强，则支持胆囊炎的诊断。胆管结石或炎症引起胆道梗阻，需与胆管肿瘤等鉴别。

（二）胆囊癌

【临床与病理】

胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）70％～90％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤常发生在胆囊底部或颈部。80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突人胆囊腔。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70％合并胆囊结石。临床表现右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块。

【影像学表现】

X线检查：胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻。动脉造影，进展期胆囊癌，可显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至闭塞。肿瘤内可见肿瘤血管和肿瘤染色。

CT检查：胆囊增大或缩小，肿瘤表现三种类型：胆囊壁增厚型，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型，胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型，胆囊腔全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，周围肝实质出现低密度带。对比增强，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压、不规则狭窄和上部扩张。往往伴有胆囊结石。

MRI检查：与CT表现相似，表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T1WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。

【诊断与鉴别诊断】

超声和CT为目前胆囊癌最常用的影像学检查方法，MRI及MRCP可从多方位显示肿块。这些检查显示胆囊壁不规则增厚、胆囊腔内大小不等的肿块，诊断大多不难。动脉造影比较少用。已经波及周围肝实质的肿块型胆囊癌，易与肝癌混淆。但胆囊癌引起的胆道侵犯，扩张比较明显。相反肝癌引起的胆管侵犯胆道扩张较轻，同时容易发生门静脉侵犯和癌栓。胆囊壁增厚的胆囊癌还需与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，对比增强CT明显增强，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。

（三）胆管癌

【临床与病理】

临床所指的胆管癌（cholangiocarcinoma）为左、右肝管以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。80％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期容易发生胆道梗阻。肿瘤好发于上段胆管，占50％。临床常表现为进行性黄疽、脂肪泻、陶土样大便和上腹出现包块，胆囊肿大。

【影像学表现】

X线检查：PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型可见胆管狭窄，狭窄范围较短，境界清楚，边缘不规整。如为结节型和乳头型，则胆管内显示表面不光整的充盈缺损，胆管阻塞以上的肝内外胆管明显扩张，呈“软藤征”。

CT检查：肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中、下段胆管癌可见胆囊增大和二段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。有时可有肝门部等处淋巴结转移。

MRI检查：普通扫描表现与CT相似，胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。

【诊断与鉴别诊断】

胆管癌的CT、MRCP检查都比较容易显示胆管扩张，在扩张的胆管远端发现胆管突然中断、不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块、胆管壁增厚等征象，结合临床表现可作出诊断。鉴别诊断主要排除引起胆道梗阻的胆管结石和胆管炎。于扩张胆总管末端见到阳性结石影则支持胆管结石诊断；长范围的胆管鼠尾状狭窄，末端既不显示结石影，也不显示软组织肿块，则一般为慢性胆管炎。