第四节　食管疾病

一、食管静脉曲张

食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张，多为门静脉高压引起。临床上曲张的食管静脉易受粗糙食物的损伤或粘膜的溃烂而破裂出血，常是病人致死的原因。

【影像学表现】

X线：早期表现为食管纵行粘膜皱襞局限性增粗或稍显迂曲，管壁边缘不光整，有多发性小凹陷或结节，管壁柔软略呈锯齿状。随着曲张的静脉在程度上和数量上的增加，食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状改变，可波及食管中段。严重的静脉曲张，透视下食管蠕动减弱，钡剂排空延迟，管径扩大，但其管壁仍柔软，收缩自如，无局部的狭窄或阻塞（见图6-11）。

图6-11

图6-11 食道静脉曲张

a．轻度曲张；b．中度曲张；c．重度曲张

MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影。典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。

血管造影：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门静脉造影，表现为门静脉的显影延迟、主干增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

食管吞钡显示粘膜增粗、迂曲，呈串珠状，透视观察管壁伸缩自如，结合肝硬化门脉高压病史、呕血等临床资料可以确诊。

本病主要与食管癌（包括静脉曲张样食管癌）鉴别。食管癌一般发生在食管中段，临床上有进行性持续性吞咽困难，影像学检查可见环形狭窄或腔内龛影或充盈缺损，粘膜破坏、管壁僵硬，管腔恒久狭窄。

对食管静脉曲张的影像检查应首选食管吞钡及食管内镜。如须了解静脉曲张及其吻合静脉，可选择MRA检查。血管造影仅用于需行介入治疗者。

二、食管贲门失弛缓症

食管贲门失弛缓症（achalasia）为食管神经肌肉功能障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动、食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。其发病机制尚未完全明了，一般认为与食管的胆碱能神经支配缺陷有关。主要病理表现为中下段食管痉孪狭窄伴发食管上段扩张，贲门部也发生痉孪，其肌层明显肥厚。多发于青壮年，女多于男。临床表现为吞咽困难、胸骨后沉重及阻塞感以及纵隔内邻近器官压迫症状。

【影像学表现】

X线：透视或平片：食管高度扩张并延长，纵隔影增宽，立位片可见气液平面，胃底气泡多不明显或消失。

食管吞钡检查显示食管极度扩张，形似软囊。当食管内存有大量液体时，钡剂象雪花样分散于液体之中，缓慢地降落到闭塞的食管下段，食管下段呈漏斗或鸟嘴状变细进入膈下胃腔内。狭窄段粘膜完整，边缘光滑或不规则，管壁仍柔软。（图6-12）

图6-12

图6-12 食道贲门失驰缓症

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

本病只需行食管吞钡检查即可确诊，食管吞钡显示食管下段阻塞部呈边缘光滑的鸟嘴状，管壁仍柔软，其上食管明显扩张，可以明确诊断。

食管贲门失弛缓症需与纵隔肿瘤及食管、胃底贲门癌鉴别。前者吞钡时钡剂进入扩张的食管内，可与纵隔肿瘤鉴别。而胃底贲门癌于病变部位可见软组织肿块，食管狭窄段边缘不规则，粘膜破坏，吞咽困难呈持续性，不能自行缓解。

三、食管癌

食管癌（carcinoma of esophagus）为常见的消化系恶性肿瘤之一。患者年龄多在40岁以上，男女之比约3~8：1。其发病一般认为与饮食，饮食习惯，遗传及食管炎有关。

食管癌起源于食管粘膜，多为鳞状上皮癌。病理上早期食管癌可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期食管癌可分为① 髓质型 癌侵及食管全层，使管壁增厚、僵硬并向腔外扩展；② 蕈伞型 肿块在腔内呈磨菇状突起，多侵及肌层伴表面溃疡形成；③ 溃疡型 肿块形成局限性大而深的溃疡，可深达肌层；④ 缩窄型 癌累及食管全周，造成环形狭窄。以上各型中以髓质型多见。

早期食管癌的症状不明显或偶有食物阻挡感。中晚期食管癌主要表现为进行性持续性吞咽困难，胸闷或胸背痛，声嘶，呼吸困难，晚期可有贫血、消瘦及恶液质。

【影像学表现】

X线：

1．早期食管癌X线表现有① 食管粘膜皱襞的改变：病变部位的粘膜皱襞增粗、迂曲、中断、边缘毛糙；② 小溃疡：增粗的粘膜面上可见大小不等的龛影；③ 局限性小的充盈缺损：为向腔内隆起的小结节，边缘毛糙不规则，粘膜紊乱；④ 管壁局限性功能改变：多为局限性舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，该处蠕动减弱。

2．中晚期食管癌X线表现 典型食管癌表现为局部粘膜皱襞中断、破坏、消失，腔内龛影及充盈缺损，管壁僵硬及蠕动消失。晚期病变可向外生长，X线片上见梭形的软组织肿块影。各型食管癌特殊表现如下：① 髓质型：腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄，其上部食管明显扩张；② 蕈伞型：管腔内较低平的充盈缺损，常有表浅溃疡；③ 溃疡型：以大小和形状不同的龛影为主，切线位见龛影深入食管壁，可出现“半月征”；④ 缩窄型：呈节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻，约为2~3cm，管壁僵硬。（图6-13）

图6-13

图6-13 食管癌

a．缩窄型；b．溃疡型；c．蕈伞型

CT：早期食管癌CT检出率低，中晚期食管癌的CT平扫表现为。① 食管壁环形或不规则状增厚。② 食管腔内肿块，呈圆形或卵圆形，多为广基底，有时其表面可见龛影。③ 食管周围脂肪层模糊、消失。④ 周围组织器官受累，常形成食管—支气管瘘等。⑤ 淋巴结和血源性转移。以纵隔、肺门及颈部淋巴结转移多见。增强扫描显示食管瘤体轻度强化。较大瘤体强化不均匀，常合并低密度的坏死灶，较小瘤体强化均匀。

MRI：MR能多方位显像、对软组织分辨率极高，应用价值优于CT。扫描前嘱患者吞服适量水液。中晚期食管癌平扫显示瘤体呈等T1、长T2信号，突入腔内或环形生长，管腔狭窄，食管周围脂肪层消失则提示食管癌已向外侵犯。MR增强扫描时肿瘤明显强化。

【诊断、鉴别诊断及比较诊断学】

临床上有进行性持续性吞咽困难，伴声嘶，呼吸困难，消瘦及恶液质表现。中晚期食道癌影像学显示粘膜破坏，食管局部肿块，腔内龛影（半月征），管腔狭窄，诊断易于确定。

食管癌应与食管良性狭窄、食管炎、贲门失弛缓症、食管静脉曲张、食管裂孔疝、食管良性肿瘤、食管外在的压迫及粘连等鉴别。

早期食管癌的影像诊断须依赖于食管吞钡和食管内镜检查。中晚期食管癌行食管吞钡检查一般能确定诊断，但只能显示腔内情况。CT及MRI能进一步评价食管壁浸润程度，周围器官受累及区域淋巴结转移，有助于临床分期，可为制订合理的治疗方案提供理论依据。

四．食管异物

嵌留于食管内不能通过的某种物质称食管异物（foreign body of esophagus）。食道异物多见于儿童，根据其异物特性分为不透Ｘ线异物及透Ｘ线异物，前者如金属、骨骼等，后者如果核、橡胶、塑料等。

食管异物一般滞留于食管第一、二生理狭窄处，易引起局部食管壁充血、水肿，甚至溃疡形成。尖锐异物刺破食管或食管穿孔可引起食管周围炎、纵隔障炎及纵隔脓肿等。

【Ｘ线表现】

1．不透X线异物如金属、骨骼等在透视或摄片时可清楚显示其轮廓。

2．透X线异物在单纯透视或摄片时常不能被显示，须口服阳性造影剂（钡剂，碘水等）检查。较大异物可使造影剂通过受阻。较小异物产生部分梗阻，造影剂偏向一侧或绕过异物分流而下，少量造影剂附着于异物表面而勾画出异物形状。楔入食管壁的小刺状异物须吞服钡棉检查，如显示钡棉钩挂则间接提示异物存在。

【诊断、鉴别诊断及比较诊断学】

有明确的吞食异物史，临床上出现吞咽不适、吞咽困难、胸骨后疼痛感，应疑有食管异物。经常规Ｘ线检查直接或间接显示异物存在时，可以确定诊断。如须进一步了解食管壁损伤、穿孔及其周围情况，可行CT或MRI检查。