影像征象是疾病在不同病理阶段和层次上表露出来的综合形象信息。广义的影像征象泛指所有正常或异常的影像表现。狭义的影像征象，即特定(或典型)的影像征象是指把影像征象的特征与自然界中的某些事物或现象进行联系和类比，用这些事物或现象命名影像征象，并与某一个或几个疾病建立确定的思维联系。西方学者把这种特定影像征象称为“Aunt Minnie”。

影像诊断误漏诊是临床误漏诊的一种特殊类型，所以具有临床误漏诊的一些共性，但影像诊断误漏诊又有其相对的特殊性。在影像诊断过程中，虽然各种检查技术的成像原理与方法不同，诊断价值与限度各异，但都是使人体内部结构和器官形成影像，从而了解人体解剖、生理功能以及病理变化，以达到诊断目的，其实质是凭借各种不同的征象来反映疾病。所以，对影像征象是否能够准确把握与影像诊断误漏诊密切相关。

1、对正常征象不熟悉引起误判

在实际工作中，容易发生影像诊断误漏诊的重要原因往往是分不清正常和异常：正常征象足以正常解剖为前提，因此掌握人体解剖是基础。识别异常x线表现的基础是熟悉正常和变异的x线表现。x线解剖是普通放射学诊断的基础，断层解剖是CT、MRI诊断的基础。

比如，往外侧半月板前角，可见横韧带的低信号，其出现率约50％，容易误诊为半月板前角撕裂。起自外侧半月板后角向内上斜行附着于股骨内侧髁的板股骨韧带，它经过后交义韧带的前面或后面，即前方为Humphry韧带和后方为Wrisberg韧带。Humphry韧带有时可与半月板桶柄样撕裂形成的“双后交叉韧带征”相混淆，但Humphry韧带较细且短，与桶柄样撕裂的碎片不同。Wrisberg韧带与腘肌腱容易误诊为半月板后角撕裂。所以要熟悉正常征象，以免引起误判。

2、错误理解影像征象的定义和概念

    影像征象具有特定的定义和概念，它们对某种疾病的诊断往往具有一定的特征性，能否准确理解对正确诊断疾病至关重要。如果掌握了众多的特征征象，就可能抓住疾病的主要特征将某一疾病同另一疾病区别开来，从而比较迅速、准确地诊断疾病。反之，如果对影像征象的定义和概念模糊不清，甚至理解错误，常导致误诊漏诊。

“枯树枝征”常见于肺炎型细支气管肺泡癌，与一般肺部炎症的“空气支气管造影征”不同。“枯树枝征”的特点是在大片实变阴影中，有充气支气管影像，主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，支气管管壁不规则增厚，走行僵硬，常伴有网格状影(或称“蜂房征”)；而空气支气管征表现为大片实变阴影中出现充气的支气管影，走行自然。病变(结节或肿块)内细管状或小条状，直径<1 mm的空气密度影称为“细支气管充气征”，此征在孤立型细支气管肺泡癌最多见。孤立型细支气管肺泡癌出现的“细支气管充气征”与肺炎型细支气管肺泡癌出现的“枯枝征”及大叶性肺炎的“空气支气管造影征”是不同的概念，但国内外一些文献多有混淆，应加以区别。

3、常见病呈不常见(或不典型)影像表现

典型是相对的，不典型是绝对的。虽然在多数情况下典型征象在诊断中起主要作用，但有时是不典型的、非特征性征象在建立诊断中起主要作用。不能仅仅抓住一个典型征象而忽略不典型征象。如肺结核、肺癌及转移瘤是肺部最常见的3种疾病，多具有比较典型的影像表现，但近来史献报道一些不典型征象，应加以重视。

    肺结核是一种常见病，各型肺结核多具有比较典型的影像表现，但近年米其发病出现新趋势，老年结核增多，影像表现多样、不典型。颜志平等研究发现，不典型肺结核的CT表现分3类：(1)结节／肿块型，边缘光滑，浅分叶；(2)片状实变型，形态不规则，密度均匀，边缘模糊；(3)肺不张型，表现为叶或段支气管狭窄或闭塞，肺组织体积缩小。应根据各种征象进行综合分析，避免误诊为肺癌。

经过国内外学者的长期研究，对周围型肺癌总结出很多比较典型的征象。如：毛刺征、分叶征、棘状突起征、空泡征、枯枝征、多结节聚合征、胸膜凹陷征、血管集束征等。这些征象已为影像医师所熟知并对周围型肺癌的正确诊断起到了重要作用。最近国内有学者提出一些新的征象。如肺癌远端阻塞形成的“三角征”；CT增强薄层扫描显示的“异形血管强化征”等对肺癌的诊断有一定的价值，这些征象从另外的角度反映了肺癌的部分特征，在诊断和鉴别诊断上很有价值。所以对疾病的征象必须不断研究，不断认识，即使像周围型肺癌这种常见、多发且认识比较深透的疾病也是如此。

肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有20％～54％胸外恶性肿瘤患者发生肺转移。肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。肺转移瘤以血行转移最为常见，多发结节或肿块是其典型影像表现。淋巴道转移可出现小叶间隔呈串珠状改变或增粗(即“串珠样隔征”)，这也是肺转移瘤的典型征象。但是，临床经常遇到不典型的肺转移，就需与其他肺部疾病相鉴别。其影像学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙改变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤及良性肿瘤肺转移(如子宫平滑肌瘤肺转移)等。

    4、对少见病、疑难病的少见征象不了解

疑难病是指诊断上难以定性的疾病。可以是少见病，因为发病率低，诊断较困难；亦可以是征象复杂多变，缺乏典型表现的疾病，因为只有典型才能反映事物的本质属性，所以也难以定性；亦可以是刚发现尚未被普遍认识的新病种，对其病因、病理及临床表现尚未掌握。

少见病、疑难病的“难”，主要在于见得少和对其可能具有的特征性衷现不认识。比如Hallervorden-Spatz综合征(苍白球色素变性综合征)是一种儿童家族性神经变性疾病，特征性的表现为僵硬、张力障碍、本位反射破坏和进行性痴呆，临床较少见。由于过量的铁沉积，MR T2WI上表现为苍白球显著低信号，此低信号区中央在苍白球的前内侧可见高信号区，形似“虎眼”状，即“虎眼征”。有学者认为，住MRI上出现“虎眼征”可对Hallervorden-Spatz综合征或相关的锥体束外帕金森疾病做出特异性诊断。“芹菜杆征”为前交叉韧带黏液样变性的特征性MRI表现。前交叉韧带黏液样变性是一种罕见的膝关节病变，最早由Kumar于1999年报道，2006年以前世界范围内英文文献报道仅有13例。该病常发生于中年人，以35～60岁多见，无性别差异。临床表现主要为膝部疼痛，膝关节不能充分伸展或屈曲。正常的交叉韧带表现为边缘规则的低信号，当发生黏液样变性时，前交义韧带局部增粗增大，呈肿块样改变，边界不清，在T1WI、T2WI和质子加权像上均表现为高信号，其内可见低信号纤维束，构成所谓的“芹菜杆”样改变，藉此可与前交叉韧带撕裂或腱鞘囊肿等病变鉴别。

 5、典型征象“误导”诊断

典型征象是人们从复杂的各种影像表现中概括出来的标准形态。一般在病变部位、征象组合及特征、持续时间及演变趋势等方面显示出特征性表现。因此典型征象可以反映病变的本质特征。但是典型征象只是表明出现概率相对较大，并不能作为确诊的唯一依据；同时典型征象的意义是相对的、发展变化的，不是固定不变的。因此，在强调典型征象在诊断中的重要作用的同时，不能对其发展变化视而不见。过分强调典型征象的价值，也是误诊的常见原因之一。 张振峰等研究认为颅内肿瘤中有3种“典型征象”易导致误诊：(1)“脑膜尾征”：“脑膜尾征”常被认为是脑膜瘤较具特征性的诊断依据。3例转移瘤和1例白血病侵及脑膜出现脑膜尾征，MRI皆误诊为脑膜瘤。最近，Cuermazi等研究表明：“脑膜尾征”的病理基础是肿瘤直接侵犯脑膜或脑膜产生富血管反应。除了脑膜瘤以外，颅内很多病变也可以出现“脑膜尾征”，如：转移瘤、肉芽肿性脑膜炎、血管外皮细胞瘤、淋巴瘤、绿色瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、听神经瘤、乳头状中耳肿瘤、结节病、黑色素瘤等。因而出现“脑膜尾征”者应考虑侵及脑膜的多种病变，不应只考虑脑膜瘤。(2)“大囊小结节征”：常被认为是血管母细胞瘤特征性表现。囊性变的胶质瘤和脑膜瘤也可出现此征象。(3)“钙化征”：常见钙化者为少突胶质细胞瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等，为数不少的垂体瘤(25%)、血管类病变等也可出现钙化。 杨宇箭 贵州省安顺市医院妇产科 龙从杰 解放军第44中心医院放射科 【原文出处】临床放射学杂志,2009,28(2):286-287