第三节 心脏疾病介入治疗

一、心脏瓣膜狭窄经球囊成形术

1．适应证 二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄或伴轻中度关闭不全。

2．禁忌证 瓣膜明显增厚、钙化；合并重度关闭不全；风湿活跃；房室有新鲜血栓；并存心内复合畸形；不可控制的心律失常。

3．操作技术 二尖瓣、肺动脉瓣成形术采用股静脉途径，前者需行房间隔穿刺；主动脉瓣成形术采用股动脉途径。

4．疗效 技术成功率在95％以上，临床症状、体征明显改善，瓣口面积增大，跨瓣压差降低。

5．并发症 心脏穿孔，心包填塞，瓣膜关闭不全，房间隔缺损，心律不齐，肺循环、体循环栓塞，血管损伤，严重者可造成死亡。

二、动脉导管未闭封堵术

1．适应证 漏斗型或管型动脉导管未闭。

2．禁忌证 窗型动脉导管未闭或重度肺动脉高压伴右向左分流者。

3．操作技术 最常使用Amplatz封堵器，经股静脉途径释放。

4．疗效 成功率在90％以上，无再通发生。

5．并发症 封堵器脱落引起栓塞，包括肺动脉和周围动脉栓塞。

三、射频导管消融术

1．适应证 预激综合征或房室结双径路合并室上性心动过速，房性心动过速，心房扑动，心房颤动。

2．禁忌证 严重心功能不全，心腔内血栓形成。

3．操作技术 采用左侧旁道或右侧旁道或间隔旁道消融术。

4. 疗效 成功率在90％以上。

5．并发症 气胸，血胸，心包填塞，Ⅲ度房室传导阻滞。

第二节 经皮穿刺引流与抽吸术

经皮穿刺引流与抽吸术在脓肿、囊肿、血肿、积液的治疗中得到广泛应用，取得侵袭小、见效快的治疗效果；对于胆道和泌尿道梗阻性疾病的治疗，起到很好的作用。

一、经皮经肝胆道引流

分外引流、内引流、留置永久性涵管或支架引流。这种非手术性胆道引流已成为胆道恶性梗阻姑息治疗和梗阻性黄疽减压的有效方法。单纯减压效果优于外科手术引流，且侵袭小、见效快。

1．外引流 先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔（侧孔的多少和位置，根据穿刺点和梗阻部位决定）的引流管置人扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力，缓解黄疽。经皮胆道外引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常的引流管。由于外引流丧失大量电解质，有引发感染的危险，因此外引流主要用为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压，待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。

2．内引流 在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流管头端通过狭窄段，置于狭窄远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即可经引流管之侧孔流人梗阻下方胆管，进人十二指肠内。侧孔的多少和位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避兔丧失胆汁的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。随着支架及内涵管材料和技术的发展，一般在内引流的基础上，进行支架或内涵管留置，可以拔除引流管，进一步提高生存质量。

3．永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者，作姑息治疗用。在内引流的基础上，将一段合成材料制成的内涵管置于狭窄段的胆管内，以便胆汁经内涵管流人梗阻远侧胆管，进人十二指肠内。这种引流，体外无引流管，可进一步避兔发生感染和提高生存质量。目前多采用支架支撑方法，代替塑料导管引流。

4．永久性支架引流 见恶性胆管狭窄支架治疗。

二、经皮尿路引流

上尿路梗阻可采用经皮肾盂造影、经皮肾盂造口术以及经皮引流等诊断与治疗措施。

1．经皮肾盂造影 当上尿路梗阻在静脉尿路造影、逆行肾盂造影无法判断梗阻部位、性质时，可采用经皮顺行肾盂造影。这一造影是在影像系统导向下（如透视、超声）进行的，以细针从后路穿刺患侧肾盏肾盂。针进入肾盂后，先抽吸积蓄尿液，并行化验检查。随后注入对比剂，观察尿路梗阻的原因与部位。还可通过输尿管灌注试验，以鉴别梗阻与非梗阻性尿路扩张；判断输尿管疾的部位与程度；测量肾孟静止压。经皮肾盂造影为经皮肾盂造口术提供准确的定位标志，也利于肾组织经皮针刺活检，是经皮肾盂造口术的必要措施。

2．经皮肾盂造口术 定位经皮肾盂造影或用其他方法确定。如用于尿路引流治疗，则以肾盂造影所显示的肾盏肾盂为目标，在影像系统导向下，经皮穿刺，将引流管置于肾盂、输尿管内，进行引流、灌注药物或行诊断性操作。如需经此通道作肾镜检查或取石，则用不同规格的扩张器，将通道，即皮肤小切口、软组织和肾盂穿刺孔道逐步扩张，以便于较粗的器械经此通道进人肾盂内进行操作。

经皮肾盂造口术的成功率高，并发症少，是治疗尿路梗阻的有效方法，使一些患者免于手术，一些不能手术的肿瘤患者得到姑息治疗。

三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流

囊肿、脓肿、血肿和积液均可在影像系统导向下，经皮穿刺病灶后，直接或在导丝引导下放置引流管进行引流、抽吸。抽吸液可行细胞学、细菌、生化等项检查，以进一步明确病变性质。还可经引流管灌注硬化剂，抗生素或化疗药物进行治疗。

第三节 结石的介入处理

胆道和泌尿系统结石是临床常见病、多发病，以往多以外科手术为主要治疗手段，并发症较多、侵袭大、易复发是其弱点。通过穿刺建立通道后，可以使用内镜或其他介入器材进行直接取石或粉碎取石或将结石溶解剂直接注入结石局部进行溶石治疗。介人治疗方法简单，侵袭小，但是多发结石时操作耗时较长，也不易取净。

一、胆道结石

胆石可经T形管、经T形管瘘道、经内镜或经皮经肝进行取石或溶石治疗。

1．经T形管瘘道取石 这是比较成熟的治疗方法，适用于术后胆管残留结石，成功率可达95％。先行T形管造影，以明确结石的部位、数量、大小和形状，在荧屏监视下，经T形管插入导丝。拔出T形管，再沿导丝置入导管，拔出导丝后，经导管插人取石网篮导管。将网篮深入到结石附近，张开网篮，轻轻旋转，使呈张开状态的网篮网住结石，收紧网篮。经T形管瘘道取出结石。然后重新放置T形管进行引流。对于胆管内嵌顿性结石，肝内H级胆管分支以上的胆管结石，T形管瘘道过长、过于纤曲或有急性感染，则不适于用这一疗法。

此外。还可经T形管瘘道用取石钳取石。这对结石较大，取石网篮无法套住或网篮套住后无法从瘘道取出的结石是一种有效的措施。

2．溶石 口服或静脉注射溶石药物，因在胆汁内浓度低、副作用大，故少用。目前甲基叔丁烷乙醚(methyl ltertiarybutyl ether，MTBE)溶解胆固醇结石效果较好，已在临床应用。但尚无溶解胆色素石的较好药物用于临床。

二、上尿路结石

上尿路结石一般经肾盂造口导管作网篮套取或钳取，对较小结石可推移至膀胱内或灌注溶石药物等方法进行治疗。

第四节 经皮椎间盘突出切吸术

腰椎间盘脱出是常见病，以往以保守治疗和手术治疗为主。手术治疗虽然有效，但创伤大，术后部分病例的症状体征仍持续存在，部分病例复发。20世纪80年代后期开始应用经皮穿刺腰椎间盘突出切吸术，取得良好疗效。

切吸术需在X线透视下进行，患者俯卧或侧卧于X线床上，根据术前的X线片、CT所确定的椎间盘突出平面，在消毒、局麻之后，用套管针穿刺。在透视下确认进针方位正确后，逐渐扩张穿刺通道，并将套管送至椎间盘。经此通道送入环锯切割纤维环，退出环锯后送入髓核夹取钳，夹碎并夹取髓核，通过负压抽吸，吸出夹碎的髓核。

本法适用于经影像学方法确诊、并有明显症状体征的患者。既往有腰椎手术史、腰椎骨质明显增生和骨关节病所致的腰腿痛则不适用。

第五节 经皮针刺活检

经皮针刺活检是有价值的诊断方法，已应用于身体各部位、各器官病变。经皮针刺活检有三种方式，即细针抽吸活检、切割式活检与环钻式活检。三种活检所用活检针不同，适于不同部位病变的活检需要。

一、活 检 针

目前活检针的种类很多，可大致分为三种：①抽吸针：针的口径较细，对组织损伤小，只能获得细胞学标本，如千叶(Chiba)针。②切割针：口径较粗，针尖具有不同形状，活检时可得到组织芯或组织碎块，可行病理学诊断。这类针很多，如Turner针、Rotex针等。③环钻针：主要用于骨组织病变的活检，针尖有尖锐的切割齿，便于穿过较硬的骨、软骨组织，取得组织学标本，如Franseen针等。

二、经皮针刺活捡的导向方法

经皮针刺活检是在影像导向下进行，不同于开放式和盲目活检。所用的导向方法为X线透视、超声、CT和MRI。超声对实质器官的囊性或实体性肿物可进行实时监视，定向准确，且可显示活检针的针迹、进针的方法、进针深度以及针尖的邻近结构。导向成功率高，且使用方便，是目前最常用的、首选导向方法。透视简单，适用于能在透视下定位的病变，如肺部肿块、骨骼病变等。CT导向准确，但操作程序较超声导向复杂、且接受X线辐射量较大，多用于腹部、盆部和胸部病变活检。MRl无射线，利用MRI透视功能可以对浅表病变行活检导向，但要求无磁性的特殊穿刺设备。

三、临床应用

已广泛用于诊断各系统、各器官的病变。①胸部：诊断不明的肺内结节、肿块病变。以及已知为恶性病变，但组织类型不明，均适于经皮针刺活检。针刺活检对恶性病变的准确率为90％。良性病变为95％。②腹部：肝、胰、肾、腹膜后等部位性质不明的病变可经皮针刺活检，尤其对胰腺癌与胰腺炎的鉴别诊断有价值。③其他：骨关节、肌肉系统、盆部、乳腺、椎管内病变等均可行经皮针刺活检。

细针活检的并发症很少，是安全有效的检查方法。