三、疾病诊断

（一）肾和输尿管结石

【临床与病理】

肾和输尿管结石（renal and ureteral stone）多见，典型临床表现为向下腹和会阴部的放射性疼痛及血尿。结石梗阻还可造成肾盏、肾盂、输尿管的扩张积水。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等，其中常以某一成分为主。

【影像学表现】

结石的成分不同，致X线检查时密度和形态也各异。约90％结石可由X线平片显示，称为阳性结石；余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，故称为阴性结石。应当指出，由于成像原理不同，有相当比例的阴性结石可由CT检查发现。

（1）肾结石 平片检查，肾结石可为单侧或双侧性，位于肾窦区，表现为圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。桑椹、鹿角状和分层均为结石典型表现。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，借此与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别。CT检查，能够确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石影。

（2）输尿管结石 多为小的肾结石下移所致，易停留在生理性狭窄处。结石在X线平片和CT平扫上均表现为输尿管走行区内约米粒大小的致密影，CT还可发现结石上方输尿管和肾盂常有不同程度的扩张积水。当X线平片和平扫CT难以确定致密影是否为结石时，可行尿路造影或增强CT检查，以显示输尿管与致密影的关系，有助确定是否为结石。

【诊断与鉴别诊断】

当临床疑为肾和输尿管结石时，常以X线平片作为初查方法，表现典型者诊断不难。若平片确认困难，应行CT和超声检查，以确定有无结石。MRI对钙化显示不佳，但MRU可显示输尿管结石造成的上方输尿管和肾盂扩张，有时也可发现梗阻处的低信号结石影。

（二）肾癌

【临床与病理】

肾癌（rena1 carcinoma）是最常见的肾恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性。临床典型表现为无痛性血尿。肾癌多发生在肾上极或下极，瘤周可有假性包膜，瘤体血供丰富，切面为实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓。

【影像学表现】

CT检查：肾癌表现为肾实质内肿块，较大者突向肾外。肿块的密度可以较均匀，低于或类似周围肾实质，偶尔为略高密度；也可密度不均，内有不规则低密度区，尤见于较大肿块。少数肿块内可有点状或不规则形钙化灶。增强检查早期，肿块由于血供丰富而有明显且不均一强化，其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度。肿瘤向肾外侵犯，致肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗，增强检查其内有低密度充盈缺损；淋巴结转移表现为肾血管和／或腹主动脉周围单个或多个类圆形软组织密度结节。

MRI检查：T1WI上，肿块信号强度常低于正常肾皮质；T2WI上，肿块常呈混杂信号，周边可有低信号带，代表假性包膜。MRI的优点是即使平扫亦可确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓，发生瘤栓时这些结构的流空信号消失。增强检查，如同 CT增强所见，肿块有明显不均一强化。

【诊断与鉴别诊断】

目前，肾癌的影像学诊断主要依赖于超声和CT检查，多具有典型表现，结合临床症状，诊断并不困难，并可进行肿瘤分期。诊断较为困难的是少数囊性肾癌与并有感染、出血的肾囊肿间的鉴别，有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌间的鉴别，往往需穿吸活检甚至手术才能明确诊断。

（三）肾盂癌

【临床与病理】

肾盂癌（renal pelvic carcinoma）好发于40岁以上男性。典型临床表现为无痛性全程血尿，瘤体较大或并肾积水时可触及肿物。病理上，80％～90％为移行细胞癌，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可顺行种植在输尿管和／或膀胱壁上。

【影像学表现】

尿路造影：显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂和肾盏可有不同程度的扩张。当肿瘤侵犯肾实质，可致肾盏移位、变形。

CT和MRI检查：表现为肾窦区肿块，其密度或信号强度既不同于肾窦脂肪，也不同于尿液，易于辨认，肿块较大时可侵犯肾实质；增强检查，肿块有轻度强化。MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损。

【诊断与鉴别诊断】

肾盂肾盏内肿块是肾盂癌的直接征象，也是影像学诊断的主要依据，其中尿路造影有利于较小肾盂癌的发现，而CT和MRI检查则能发现较大的肿瘤，并可确定其范围及有否输尿管和／或膀跳的种植性转移。肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别：阴性结石在CT上呈较高密度、无强化。

（四）肾囊肿与多囊肾

【临床与病理】

肾囊肿有多种类型，其中最常见者是单纯性肾囊肿（simple renal cyst），临床上多无症状。病理上，单纯性肾囊肿为一薄壁充液囊腔，大小不等，可单发或多发。多囊性肾病（polycystic renal disease）简称多囊肾，为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝。中年后随囊肿增多、增大出现症状，表现为腹部肿块、血尿、高血压，晚期发生尿毒症。病理上，双肾布满大小不等多发囊肿。

【影像学表现】

（1）单纯性肾囊肿 尿路造影检查显示局部肾盏肾盂受压。CT和MRI检查，病变可向肾外突出，分别呈均一水样密度和信号强度，增强检查无强化。

（2）成人型多囊肾 尿路造影检查，双侧肾盏肾盂普遍受压、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。CT和MRI检查，均可发现双肾布满多发大小不等囊肿，其密度和信号特征均类似于单纯性囊肿，惟检查还可发现部分囊肿呈出血性密度或信号强度。残存的正常肾实质较少甚至难以识别。同时，能发现多囊肝的表现。

【诊断与鉴别诊断】

无论CT或是MRI检查，单纯性肾囊肿或成人型多囊肾的表现均具特征，易于诊断。然而，单纯性肾囊肿并有出血、感染或钙化即转变为复杂性囊肿（complex cyst）时，诊断困难，有时不易与囊性肾癌鉴别。

（五）肾血管平滑肌脂肪瘤

【临床与病理】

肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angioleiomyolipoma）是肾脏较为常见的良性肿瘤。临床上，多无症状，较大者可触及肿块和/或并发出血而产生腰腹部痛。肿瘤一般为孤立性，常见于中年女性；20％肿瘤并有结节性硬化，常为双侧多发，见于任何年龄。瘤体大小不等，可自数毫米直至20余厘米，由平滑肌、血管和脂肪组织构成，然比例上有很大差异。

【影像学表现】

尿路造影：肿瘤小时可无异常所见，大时显示肾盏肾盂受压、变形和移位。

CT和MRI检查：能够显示肾血管平滑肌脂肪瘤的组织特征，即肾实质不均质肿块内含有脂肪性低密度或信号强度灶。应用T2WI脂肪抑制技术，高信号脂肪灶转变为低信号，具有特征。CT和MRI尤其后者还能同时查出肿瘤合并的出血。

【诊断与鉴别诊断】

CT和MRI检查依据肾不均质肿块内有明确脂肪成分，通常不难作出血管平滑肌脂肪瘤的诊断。诊断较为困难的是含脂肪量很少的肿瘤，不能与常见的肾癌相鉴别。

（六）肾与输尿管先天异常

【临床与病理】

泌尿系统的先天异常（congenital abnormlities of urinary system）较为常见且类型繁多，这同泌尿系统胚胎发育过程复杂有关。这一过程包括来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系统的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔升至腰部等。以下仅介绍较为常见的肾盂、输尿管重复畸形、异位肾、孤立肾和马蹄肾等类型。临床上，这些异常可无症状，也可因并发症而出现梗阻、感染或结石表现。

【影像学表现】

尿路造影常可发现和诊断出多数肾、输尿管先天异常，CT和MRI检查常有助于进一步确诊。

（1）肾盂、输尿管重复畸形（double pelvis and double ureter）即一侧或双侧肾分为上、下两部分，各自有肾盂和输尿管。排泄性尿路造影或CT增强检查能够清楚显示这种畸形。

（2）异位肾（ectopic kidney）系胚胎发育中，肾上升过程发生异常所致，多位于盆腔，少数位于膈下，甚至后纵隔内。排泄性尿路造影、CT和 MRI增强检查均可发现这种异常，表现类似正常肾，惟位置有所不同。

（3）肾缺如（renal agensis） 临床上均为单侧性，故又称孤立肾。排泄性尿路造影时，缺如侧无显影肾，但不能与其它病因所致病侧肾不显影鉴别。CT和MR检查能够确诊，表现缺如侧无肾结构且无异位肾，肾床为肠管等结构占据，健侧肾代偿性增大。

（4）马蹄肾（horse－shoe kidney）为两肾上或下极且多为下极的相互融合，状如马蹄。尿路造影显示两肾位置较低，且下极融合为峡部，肾轴由外上斜向内下，肾盂位于腹侧，而肾盏指向背侧，可并有肾积水和结石。CT和MRI检查均能清楚显示两侧肾实质下极相连及肾轴的异常。

【诊断与鉴别诊断】

应用影像学检查，各种类型的肾输尿管先天异常的诊断多无困难。应注意，当一种检查技术确诊困难时，需辅以其它检查法，可提高诊断的可靠性。

（七）肾与输尿管结核

【临床与病理】

肾结核（renal tuberculosis）多为继发性，临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热症状。肾结核初期为皮质感染，进展后蔓延至髓质，并形成干酪性坏死灶。肾乳头受累则发生溃疡，继而造成肾盏和肾盂破坏。病变向下蔓延则引起输尿管结核（ureteral tuberculosis），致管壁增厚、僵直和管腔狭窄、闭塞。肾结核灶可发生钙化，甚至全肾钙化，称为肾自截。

【影像学表现】

尿路造影：能显示的较早期异常是肾小盏边缘不整如虫蚀状；当肾实质干酪性坏死灶与肾小盏相通时，可见其外侧有一团对比剂与之相连；病变进展而造成肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性造影常不显影，逆行性造影则显示肾盏和肾盂共同形成一大而不规则的囊腔。输尿管结核表现管腔边缘不整、僵直或形成不规则串珠状表现。

CT检查：较早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整；增强检查，可有对比剂进入，代表结核性空洞。病变进展，表现部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多囊状低密度灶，密度高于尿液，常并有肾盂和输尿管壁的增厚。肾结核灶钙化时，可见点状或不规则致密影，甚至全肾钙化。

MRI检查：形态上表现类似CT检查所见，肾实质的干酪坏死灶、空洞和扩张的肾盏、肾盂依其内容而有不同信号强度。MRU也可清楚显示肾盏、肾盂和输尿管的异常改变。

【诊断与鉴别诊断】

肾及输尿管结核的诊断，主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学检查表现。后者以尿路造影和CT检查为主，常可明确病变的范围、程度和病期，特别是尿路造影能显示较早期的肾盏改变，而 CT则能敏感地发现病灶内钙化及管壁的增厚，均有助于正确诊断。