第四篇 腹部与盆腔

第十二章 急腹症

急腹症(acute abdomen)是腹部急性疾病的总称。涉及到消化、泌尿、生殖及血管等系统。此外，其他系统或某些全身性疾病也可出现类似急腹症的影像学表现。因而，急腹症不仅是日常临床工作中的常见病，也是在诊断上较为繁杂疑难、内容较广泛的一组疾病。

本章不对急腹症进行全面论述，其中某些疾病已列入相应章节，仅就常见的肠梗阻和腹部外伤等进行叙述。

第一节 检查技术

急腹症的常用检查技术包括X线检查、CT检查、超声检查，而MRI的检查的应用相对较少。了解急腹症的影像检查方法、应用范围、限度，有助于合理选择。

检查的目的在于明确疾病的病变部位、病因、病理变化及并发症等。

一、×线检查

X线检查前一般不做胃肠道的清理准备，最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠与给吗啡类药物治疗前进行，以保持腹部的自然状态。

(一)透视及x线平片

透视为最常用的方法，可观察膈肌运动和胃肠蠕动，通过扪诊了解胃肠活动度，除外胸部疾病。也常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。

X线平片常用摄影位置有：仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。

仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理X线征象均可显示，因而是基本摄影位置。

其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方侧。

上腹部病变，如膈下脓肿、肝脓肿等，多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位。胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，以便了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁，则多用倒立位检查。

(二)造影检查

钡剂或空气灌肠主要用于回盲肠部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。胃影葡胺(gastrografin)，主要用于上消化道穿孔及肠梗阻等。对急急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可滴注加压素或栓塞止血。

二、CT检查

(一)平扫

在急腹症影像学检查中，目前CT扫描被看作是腹部X线平片的一种补充手段。但对一部分疾病，腹部X线平片价值不大，应首选CT扫描。

常见的肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎等疾病，均可先行CT平扫。其扫描范围一般应上起膈肌，下至盆腔，也可重点检查病变可能累及的解剖范围。为显示腹内游离气体，所使用的窗技术，应能将气体与脂肪区分开。

(二)增强扫描

主要适用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，也用于了解肠梗阻血供障碍。其扫描技术要求基本上同于平扫，仅窗技术略有不同。常用静脉团注离子型或非离子型60％含碘对比剂，

剂量按1.5mg／kg~2.0mg／kg计算，流量为2ml／s~3ml／s。

个别情况按需要可行动态扫描(包括同层或连续性动态扫描)以观察不同时相(动脉为主、门静脉为主时相)病变的造影密度变化。例如，了解急性胰腺炎有无胰腺坏死。为显示胃、十二指肠的内腔，了解其相邻脏器病变对它们所产生的影响，也可在扫描前病情允许情况下口服800 1 000ml 1％～2％阳性口服对比剂。

三、超声检查

取仰卧位，将探头置于腹部，作纵、横向扫查。由于急症就诊，事先未能饮食控制，肠道气体干扰有时非常严重，影响对胆囊疾病、特别是胰腺疾病的清晰显示，因此应在病情允许的情况下，患者适当饮水后再行检查。对于急腹症患者的扫查不应局限于疼痛部位，应注意检查其他常见的容易发生急腹症的部位(如阑尾、盆腔)以及一般不进行常规检查的部位(如肠道等)。

四、MRI 检 查

目前尚处于初步应用，暂不评述。

第二节 影像观察与分析

一、正常影像学表现

(一)x线检查

X线平片 正常情况下，由于腹壁与腹内器官缺乏自然对比，因而腹部平片所显示的X线表现较少，主要有：

(1)腹壁与盆壁：腹膜外(主要指腹膜后)间隙及器官周围有组织脂肪，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁的内份，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失，称胁腹线(flank stripe)。肾周脂肪线是肾周间隙的脂肪组织投影。

腰大肌、腰方肌位于腹后壁，闭孔内肌、提肛肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可将它们的边缘显示出来。

正常腹部平片，还可显示腹部及盆腔的骨性支持结构及胸腹壁软组织。

(2)实质脏器：肝、脾、肾等呈中等密度，借助于器官周围或邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，在腹部平片上。可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像上部分患者可显示肝下缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合而不显示，下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部两侧排列。胰腺于平片上不易显示。子宫仅偶尔显影，位于膀胱上缘上方，呈扁圆形软组织影。

(3)空腔脏器：胃肠道、胆囊、膀胱等脏器为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、卜二指肠球部及结肠内可含气体、于腹部平片可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外、一般充满食糜及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物。结肠或直肠内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显示软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围有少量脂肪，偶尔也可显示部分边缘。

2．造影检查 主要用于低位肠梗阻和泌尿系脏器外伤。造影检查的正常表现，同腹部相关章节所述。

(二)CT、超声和MRl检查

腹部各脏器(CT、超声和MRI检查正常表现，同腹部相关章节所述。

二、基本病变表现

(一)X线检查

1.X线平片急腹症时，由于腹部各主要解剖结构可以因病理改变而形成密度或形态的变化，因而可产生不同的异常表现，现分述如下。

(1)腹腔积气：某种病因导致腹膜腔内积气(pneurnoperitoneum)且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之间，显示为透明的新月形气影。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内脏器外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰状韧带和脏器外壁得到显示。若腹腔内气体局限于某处，且不随体位改变而移动，则称之为局限性气腹。

腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。

此外。某些病理情况，在实质脏器内(如肝内有脓肿)、血管内(如门静脉内有积气)、胆管内(如胆肠瘘或吻合术后)以及胃肠壁内(如新生儿坏死性小肠结肠炎)，均可有积气征象。

(2)腹腔积液：各种不同的病因如感染、外伤、肝硬化、低蛋白血症等均可导致腹膜腔积液(peritoneal fluid collection)，简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时，以盆腔和上腹腔内的肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁沟。大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，表现出肠间隙加宽，但改变为侧卧水平位投照时，因肠曲之间的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变窄，且近地侧腹部密度显著增高。不同体位投照所显示的肠间隙宽度的变化，可帮助判断有无腹液存在及大致估计其量的多少。

(3)实质脏器增大：如肝、脾、肾等增大，则在轮廓、形状等方面发生改变。同时也可能压迫、推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使显示出一定程度的受压移位征象。

(4)空腔脏器内积气、积液并管腔扩大：胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现，最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大，在立位或侧卧水平位投照，可表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托下，可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分。同时也可观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变，进而分析梗阻的平面及类型。

正常时，空肠居左上腹、回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为180°的奇倍数(如180°、540°)时，则可出现易位情况，即空肠位于右下腹，回肠位于左上腹。回、盲肠套叠，回肠套入较深时，对小肠系膜的牵引较明显，也可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右下腹或右上腹。

肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的意义。小肠系膜扭转，胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引．而出现向周围伸展及活动度受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向；粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减少，甚至固定。

肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成以及肠炎，特别是坏死性肠炎以及肠壁损伤等。腹腔感染、因肠外炎性物附着，也可使肠壁增厚。

(5)腹内肿块影：肿块在相邻充气肠曲对比下可显示为均匀的软组织块影，有较清晰的边界。假性肿块又称“假肿瘤”征，是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。其密度较高，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示一短小的液面，可与真正的实体性肿块区别。

(6)腹内高密度影：主要为阳性结石、钙斑和异物。阳性结石包括泌尿系结石、阑尾粪石和部分阳性胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状，居右下腹。钙斑包括胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。前者常并有粘连性肠梗阻。

(7)腹壁异常：包括腹脂线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等。

炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，致使腹脂线增宽、透明度下降，甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变或与腹脂线相邻的腹腔内病变。

炎症、外伤。可使腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气，来源于腹膜后或腹膜问位空腔脏器向腹膜外破裂。另外，也见于开放性腹壁损伤。

(8)下胸部异常：急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿，常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈肌上升及活动度减小和胸壁局部肿胀等。

2·造影检查急腹症时造影检查异常表现，依检查方法和部位不同有以下表现：

(1)钡剂、空气灌肠：应用于急腹症时可有以下表现：

①急性肠套叠时：回结型和回盲结型均可导致肠梗阻。钡剂或空气灌肠可显示套头梗阻端所形成的杯口状或半圆形充盈缺损；依x线投射方向与肠套叠软组织密度肿块长轴的关系是垂直或一致而显示不同形态充盈缺损。由于逆行灌注的钡剂或空气伸人到套鞘内，因而可显示

弹簧状的套鞘征。

②乙状结肠扭转时：钡剂或空气逆行灌注受阻于梗阻处，突然呈削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞。

③结肠癌所致结肠梗阻：钡剂可于病变处显示不规则狭窄或环形狭窄，甚至完全阻塞。

(2)泌尿系造影：主要应用于急性肾及膀胱外伤时。可有以下表现：

①肾破裂时：行静脉肾盂造影可显示。肾盂、肾盏连续性受损，对比剂外溢，进入有撕裂伤的肾实质内或进入肾包膜下、肾周间隙内。

②膀胱破裂时：行静脉肾盂造影，当对比剂充盈膀胱后，可能显示膀胱边缘模糊不清，甚至对比剂可进入腹腔内或盆外筋膜间隙内(因膀胱部分居腹腔内，部分居腹膜外间隙)。

(二)CT检查

1·CT平扫 由于CT对软组织密度的分辨能力高于X线，使腹内脏器、肌肉、脂肪等组织清晰显影，对急腹症引起的异常密度变化，如脏器的水肿、脓肿、腹液、异常气体及液体的潴留，异常钙化及异物等均可确切显示。

(1)异常气体及液体积留：在普通X线检查难以确认者，如急性胰腺炎的炎性渗出液及其他原因造成的积气、积液且所居位置比较深时，CT检查可确切检出。

(2)异常钙化灶的检出：由于CT对钙化病灶的检出比X线平片敏感，

的钙化及结石的检查，常可以明确诊断。

(3)腹内脏器外伤：如肝脾破裂、。肾包膜下出血以及其他脏器损伤等，

显示破裂后的裂隙和损伤的范围，并可判断出血的时间及出血量。

(4)腹内肿块：CT检查可以明确肿块的有无、肿块的位置及其与周围脏器的关系，并对肿块的鉴别诊断具有重要价值。

2·CT增强扫描 急腹症一般不首选CT增强扫描，若疑为实质脏器外伤破裂或腹内肿块难以确定时进行。

(1)实质脏器增强扫描：可以显示：①脏器挫裂伤、血肿、包膜下出血及血液进入相邻的腹腔内或腹膜后间隙内等征象。出血常混有一定的胆液(肝破裂)、胰液(胰腺破裂)、尿液(肾破裂)及从出血到CT扫描时问的不同，可影响损伤处及腹腔内、腹膜后间隙液体有不同的CT值。②实质脏器肿瘤溃破入腹腔致大出血，脏器炎症、脓肿等的实质脏器CT增强表现将于相应章节介绍。

(2)肠管及肠系膜在增强扫描中的异常表现：可归纳为如下方面：①肠壁可异常增强、密度增大；②肠壁内积气；③肠系膜血管拉长、增粗、不正常走行、集中，血流灌注延迟，甚至闭塞；①门静脉系统内积气。

(3)腹部大血管在增强扫描中的异常表现：主要为腹主动脉瘤或夹层破裂。可能显示腹主动脉瘤所致管径扩大，对比剂溢入大血管周围和腹膜后间隙。主动脉夹层破裂还可显示腹主动脉内有真腔、假腔。依腹主动脉破裂外溢血液的多少，侵犯范围的大小而产生不同程度的脏器推移表现(主要对肾、胰腺、十二指肠降部等腹膜后脏器)。

(4)腹膜腔增强扫描的异常表现：当腹膜炎症及脓肿形成时，可以显示腹膜增厚，密度增高等改变。

(三)超声检查

超声检查对于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肠梗阻、外伤都有一定的价值，主要异常表现有：

1．异常气体与液体游离气体存在时可见膈下、肝脾前方强回声，后方部分声影。肠梗阻时的肠腔扩大及积液均可见液性暗区，胃肠道穿孔后内容物流人腹腔刺激腹膜也可见局部的腹液征象。

2．实质脏器外伤肝脾破裂时显示肿大，轮廓中断，新鲜出血为强回声、低回声或不均匀回声·包膜下血肿表现为混合性回声肿块，被压缩的脏器如肝、肾实质回声增强。

3．胆道系统的急性炎症与胆石症超声检查简便、可靠，胆囊炎症时胆囊壁增厚、模糊、水肿；囊内结石呈强光点、光斑或光团伴声影为其特征；急性胰腺炎时呈胰腺肿大，回声减低表现。

三、比较影像学

对于急腹症影像学检查方法的优选，一般急腹症的影像学检查以普通X线检查为主，如透视、常规X线平片。除个别情况外，大多可提供诊断信息。此类疾病CT检查较X线检查显示的影像学征象更丰富精细，在显示脏器裂伤、包膜下血肿、器官周围出血、腹腔内积液、脓肿、肠套叠等的机械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿等疾病方面可提供更多的诊断信息。而超声检查则在检查腹部实质性脏器的外伤、腹腔积液、局限脓肿、胆系结石、胆道梗阻、泌尿系结石、肠套叠、急性胆囊炎、急性胰腺炎及其并发症、急性阑尾炎等均有一定价值，且因其简便、经济，能弥补腹部平片不足。急性消化道大出血则应行急诊血管造影，可同时解决诊断并及时进行介入治疗。