第五节 胃肠疾病

一、溃疡病

溃疡病可发生于消化道各部位，其中胃和十二指肠最常见，约占消化性溃疡的95%。胃溃疡较十二指肠溃疡少见，二者比例约1:4。

（一）胃溃疡（Gastic Ulcer）

胃溃疡发病机理不明，与胃酸水平有关。本病可发生于任何年龄，且无性别差异。

主要病理改变为胃粘膜水肿、炎性细胞浸润，粘膜溃烂、缺损。溃疡好发于胃角小弯侧附近（85%），多为单发。80%的溃疡最大直径在2.0cm以内，边缘清晰。溃疡口部较为光整，底部较平坦，可深入粘膜下层、肌层和浆膜层，甚至穿破胃壁，急性者可形成穿孔，慢性者则与周围器官粘连。晚期纤维组织增生，导致周围粘膜纠集、胃变形。

临床表现：左上腹疼痛，且餐后疼痛加剧，常伴食欲不振、嗳气、返酸等。体重减轻较明显，可有反复上消化道出血，且量较大。

【X线表现】

1．直接征象有 ① 龛影：正位或轴位加压呈类圆形钡斑，切线位突出胃轮廓外呈锥状或乳头状影，底部平整，边缘光滑。② 龛影口部水肿带：依据水肿的程度可出现3种X线征。线征为环绕龛影口部宽1~2mm密度减低影；如宽度在5~10mm之间则称项圈征；狭颈征则表现为龛影口明显狭小，似龛影有一颈部。③ 粘膜纠集（图6-6）。

2．间接征象有 ① 痉挛性改变：小弯侧龛影可在大弯侧相对应部位出现一大而深的切迹，尤如一手指指示龛影。② 分泌增加：胃内大量分泌液，使钡剂呈絮状不易涂布于胃壁。立位时可见液、钡分层。③ 胃动力及张力异常。④ 溃疡愈合，疤痕收缩使胃轮廓变形，呈“蜗牛形”或“沙钟形”胃。⑤ 幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻。

【诊断与鉴别诊断】

典型临床表现结合胃钡餐和内镜检查可明确诊断。CT不用于诊断胃溃疡，如溃疡穿孔CT上可发现小网膜囊内积气和造影剂影，并被周围软组织包绕。良恶性溃疡的鉴别要点见表6-1。

（二）十二指肠溃疡（duodenal ulcer disease）

90%以上的十二指肠溃疡发生于球部，多为单发，常见于青、壮年，男性多见，男女之比约3:1～10:1。

球部溃疡一般呈圆形或椭圆形，直径＜1.0cm，边缘光整，形成疤痕后可致球部变形，溃疡易造成出血及穿孔。临床上有饥饿性疼痛且进食后可好转为其特点。

【X线表现】

1．直接征象有 ① 龛影：表现为圆形或类圆形钡斑，边缘光滑，周围常见一环形透明带，粘膜皱襞向中心纠集。② 球部变形：球部呈“山”字形或“三叶征”。

2．间接征象有 ① 激惹征：钡剂进入球部后不易停留，很快排至降部。② 幽门痉挛：钡剂滞留于胃窦区，排空延迟，严重者可有幽门梗阻征象。③ 胃液分泌增多，可见大量空腹潴留。④ 球部有固定压痛。

【诊断与鉴别诊断】

典型病史是诊断的主要依据，胃肠钡餐和内窥镜检查能明确诊断。

二、胃癌

胃癌（carcinoma of stomach）的发病年龄为40 ~60岁，男性多于女性，好发于胃窦幽门区，约占50～60%，其次为贲门和胃体小弯侧。临床症状有上腹疼痛且不易缓解，常伴有消瘦、食欲减退、乏力等。可出现呕血、黑便或幽门梗阻症状。

根据病变程度胃癌可分为早期胃癌和中晚期胃癌。早期胃癌是指癌变仅限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小或有无转移。中晚期胃癌依其形态可分为①蕈伞型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，常有溃烂，与周围胃壁有明确分界；②浸润型：癌沿胃壁各层浸润，使胃壁增厚、僵硬，粘膜平坦及消失，形成“革袋状胃”；③溃疡型：癌瘤在胃壁上形成巨大溃疡，深及肌层，边缘形成一圈隆起称环堤。

【影像学表现】

X线：1．早期胃癌低张双对比造影可见 ① 胃小区粘膜结构紊乱、消失。② 切线位上可见刺突样小龛影。③ 可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。2．中晚期胃癌 ① 胃腔内充盈缺损：缺损边缘轮廓不光整，形态不规则或呈分叶状。② 腔内龛影：龛影大而浅，多位于胃轮廓之内，形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整，呈大小不一尖角样指向外周，龛影周围绕以较宽的透亮带，称为“环堤”征，环堤内常见结节状、指压迹状充盈缺损，上述征象称为“半月综合征”（图6-14）。③ 粘膜改变：胃粘膜皱襞局限性破坏、中断，周围粘膜粗大、僵直。④ 胃轮廓改变：胃腔变形，边缘不整齐，胃壁僵硬，病变部位蠕动减弱或消失，胃容积小且固定。

图6-14

图6-14 溃疡型胃癌半月综合征

胃小弯侧腔内不规则半月形龛影，其周围可见不规则环堤

特殊部位胃癌X线表现：① 贲门癌：气钡双对比检查显示胃底贲门区软组织肿块，可呈分叶状突向胃腔，食道下端不规则狭窄，钡剂通过受阻，入胃时钡剂绕肿块分流而下，局部胃壁僵硬，粘膜破坏、中断。② 胃窦癌：胃窦狭窄，形态不规则，胃壁僵硬，不能扩张，病变区粘膜破坏、中断，可见形态不规则腔内龛影。近端胃蠕动增强，病区胃蠕动消失，钡排空受阻。累及幽门时，可表现为胃极度扩大，腔内大量潴留或完全梗阻征象。③全胃癌：胃容积缩小，全胃壁僵硬呈革袋状，蠕动消失，粘膜完全消失。

CT：平扫显示不规则软组织块影突向腔内，胃壁局限性或弥漫性增厚，壁不光滑。增强扫描见病灶呈不均匀强化，与正常胃壁无明显分界。肿瘤向胃外生长，可见胃周脂肪层消失，并可侵及周围器官。腹膜后间隙、腹腔内可见圆形肿大的淋巴结影，可见肝、脾血行转移病灶。

MRI：胃癌MRI表现与CT类似。早期胃癌由于胃壁厚度变化不明显而不易显示，中晚期胃癌MRI表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈中等高信号影。增强扫描病灶呈不均匀中等程度强化，病变区胃壁增厚，与正常胃壁分界不清，可见壁内龛影。MR优势在于了解胃外浸润及腹腔淋巴结肿大情况，对胃癌分期有重要价值。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

低张双重对比检查有助于发现早期胃癌，确诊需胃镜加活检。钡餐是诊断中晚期胃癌的主要方法，CT、MRI、超声内镜对胃癌的临床分期和制定治疗方案有重要作用。

早期胃癌应与胃息肉、粘膜下肿瘤如平滑肌瘤、神经源性肿瘤以及溃疡瘢痕相鉴别。胃息肉、粘膜下肿瘤一般表面光滑，不呈分叶状，粘膜受压推移，行径柔软，无中断。溃疡瘢痕常在溃疡口周围形成粘膜纠集，无结节状增生，底部较平坦。

中晚期胃癌应与胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤、良性溃疡及肥厚性胃窦炎相鉴别。胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤均表现为胃腔内巨大包块，多呈宽基底，表面较胃癌光滑、分叶少，胃粘膜推移。良恶性溃疡的鉴别诊断以及胃窦炎与胃癌的鉴别见表6-1和表6-2

表6-1 良、恶性溃疡鉴别诊断

良 性 溃 疡

恶 性 溃 疡

龛影位置

胃轮廓外

完全或大部分在胃腔内

龛影形状

圆形或椭圆形

不规则，扁平，有尖角

龛影大小

多＜2.0cm

多＞2.5cm

龛影边缘

光滑、整齐

不光整，有充盈缺损

龛影口部

龛影周围粘膜

粘膜水肿，有粘膜线、项圈征、狭颈征

纠集

指压迹样充盈缺损；有不规则环堤

破坏、中断

邻近胃壁

柔软，有蠕动波

僵硬，无蠕动波

表6-2 胃窦炎与胃癌的鉴别诊断

胃 窦 炎

胃 癌

轮 廓

整齐

不规则

肿 块

无

有

粘 膜

增粗、迂曲、紊乱

破坏、中断、消失

病变区与正常区分界

无明显分界

分界截然

胃壁柔软度

柔软、形态可变

形态固定，胃壁僵硬

蠕 动

可见蠕动波

蠕动波消失

三、残胃和残胃疾病

残胃的形态与术式有关。常用的术式有：① 胃部分切除、胃十二指肠吻合术又称BillrothⅠ式；② 胃大部分切除、胃空肠吻合术亦又称BillrothⅡ式；③ 胸内食管-胃吻合术：指食管下端、胃近端切除，残端行端端吻合。残胃常见的疾病有吻合口溃疡、残胃癌、吻合口梗阻、吻合口瘘等。

（一）吻合口溃疡（Anastomotic Stoma Ulcer）

大多于手术后两年左右发病，约25%的患者并发出血或穿孔。临床症状类似于消化道溃疡。

【X线表现】

① 龛影：大多数发生于吻合口，BillrothⅠ式者易发生于近端胃小弯，BillrothⅡ式易发生于远端空肠，溃疡特征与一般良性溃疡相同。② 粘膜改变：粘膜增多、增粗，走行紊乱。③ 吻合口改变：吻合口不光整，壁尚柔软，钡剂通过时扩张尚好。严重者可有吻合口狭窄，钡剂排空受阻。

【鉴别诊断】

典型溃疡病症状结合影像学表现可明确诊断，有时应与手术吻合口周围粘连牵拉形成假憩室鉴别，但后者形态可变。

（二）吻合口梗阻（Anastomotic Stoma Obstruct）

吻合口梗阻是指手术后吻合口水肿或吻合口疤痕挛缩致狭窄或者邻近肠袢粘连所产生的梗阻。

【X线表现】

残胃扩大，积气或积液，立位摄片可见气液平，钡剂通过吻合口受阻，排空显著延迟，胃动力增强。

（三）残胃癌（Carcinoma of Remnant Stomach）

残胃癌是指病灶切除术后，残胃内发生癌变，并引起症状。多发生于术后10 ~15年。胃溃疡术后发生率高于十二指肠溃疡术后。临床表现类似于胃癌。

【X线表现】

吻合口变窄，扩张受限，吻合口附近的胃壁僵硬、粘膜消失或不规则增粗，残胃腔内见形态不规则的充盈缺损，有时可见腔内龛影，严重者可有吻合口梗阻。

【鉴别诊断】

需与吻合口手术缝合不整齐，吻合口粘膜水肿、吻合口狭窄相鉴别，后者均表现为管壁柔软，吻合口钡剂通过时可扩张，边缘较规则且较光滑。

（四）吻合口瘘（Anastomotic Stoma Fistula）

吻合口瘘常发生于食管胃吻合术后7天~10天，临床表现类似于穿孔。

【X线表现】

见对比剂溢出消化道，游离于胸腔或在吻合口旁出现一囊袋状、裂隙状滞留的对比剂影。

四、十二指肠憩室

十二指肠憩室（duodenal diverticulum）是肠壁肌层局部薄弱并向外突出而形成的囊袋样结构，约90~95%位于十二指肠降部内侧面，距壶腹部2.5cm范围内多见，常见于60~70岁老人。

憩室多无症状，合并炎症时有类似胃炎或消化性溃疡症状，憩室炎可引起较严重的并发症，如胆道梗阻，憩室出血、穿孔等，并出现相应症状。

【X线表现】

钡餐检查表现为突向腔外的圆形、小囊袋状影，轮廓光整，可见十二指肠粘膜伸入其内（见图6-15）。憩室壁柔软，可蠕动及排空，部分憩室内可见肠内容物，形成充盈缺损。憩室炎时可见内壁不光整、粘膜紊乱，甚至可见小龛影。

图6-15

图6-15 十二指肠憩室

十二指肠降部内侧缘巨大囊袋状突出，可见十二指肠粘膜伸入其内

五、腹部结核

腹部结核（abdominal tuberculosis）常同时波及肠、腹膜、肠系膜及盆腔，亦可以某一种为主。腹部结核的感染途径有多种，可继发于肺结核。肠结核主要为带结核菌痰液直接侵入肠粘膜所致，腹膜、肠系膜及盆腔结核常为血行播散而来, 也可在相邻的器官间直接蔓延。

病理表现：① 肠结核分为溃疡型和增生型，以溃疡型多见，两者常并存。溃疡型结核首先是肠壁淋巴结干酪样坏死、粘膜溃烂，继之溃疡侵入粘膜下层、肌层、浆膜层，甚至形成瘘管，最后引起肠管疤痕狭窄；增殖型肠结核产生大量结核性肉芽组织和纤维增生，使粘膜隆起呈大小不等的结节、肠壁增厚、肠腔变硬狭窄。② 腹膜结核病理上表现为不同程度的腹腔渗液，腹膜粟粒结节形成并增厚，肠系膜、肠管和肠系膜淋巴结粘连成团，其间有较多的干酪样坏死病灶。③ 肠系膜结核主要为肠系膜淋巴结肿大及干酪样变并相互融合。

腹部结核的临床表现：主要有腹痛，伴有低热、腹泻、恶心呕吐、食欲减退、胀气，部分病例有肠梗阻症状或者可扪及包块，腹部常有柔韧感。

【X线表现】

肠结核：好发于回盲部，常累及盲、结肠，也可发生于空、回肠。

溃疡型肠结核：① 激惹征（或称跳跃征）：此征常发生在回盲瓣区域，在此区域钡剂通过迅速而不易充盈，末端回肠可呈细线状。② 变形：病变肠管呈轻度不规则狭窄，结肠袋变浅甚至消失。③ 龛影：溃疡较深时，病变段肠管呈不规则锯齿状，常与正常段肠管相间。

增殖型肠结核：① 病变段肠管呈小息肉样增生形成大小不等的充盈缺损。② 肠壁增厚，管腔变窄、变形，严重时产生肠梗阻。③ 肠管缩小变短，并见肠腔内粘膜紊乱且粗细不均。

结核性腹膜炎：小肠广泛分节舒张、胀气和动力减退。当大量腹水时，平片示腹部密度增高。钡餐见肠曲间距分开，或者被腹水挤集于中腹部，盆腔内无肠曲，形成飘浮状，此征象与其它原因所致的腹水不易区别。肠曲间若有广泛性粘连，牵拉固定，可使肠管内钡剂充盈不均，肠管粗细不等，肠管排列双侧不对称等，腹膜的炎性粘连肿块可造成肠道的外压性改变。

肠系膜结核：一般很少有直接征象，钡餐检查时常表现为肠功能紊乱，肠曲不规则舒张，分节和胀气。靠近病变淋巴结肠管由于炎症刺激也可有激惹征象。若肿大的淋巴结成块可造成肠管外压性改变。病变愈合后可见淋巴结钙化。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

有肺结核病史者，出现慢性腹痛、低热、腹水，X线钡餐及钡灌肠检查发现回盲部肠管有典型的激惹（跳跃）征，肠管狭窄、僵硬，尤其侵犯回盲瓣区，使回盲瓣增厚时应考虑肠结核。回盲部区域的病变常应与Crohn病和淋巴瘤等鉴别。Crohn病主要发生于末端回肠，以大小不等的充盈缺损即“卵石征”为其特点；淋巴瘤则以末端回肠的稍大、多发充盈缺损为特点。Crohn病与淋巴瘤均较少引起回盲瓣变形僵硬。

肠结核一般用钡餐及钡灌肠检查。腹膜结核及肠系膜淋巴结核可加用CT和USG。

六、Crohn病

Crohn病（Crohn disease）也称非特异性局限性肠炎，主要发生于回肠末端，亦可并发于消化道其它部位。病理早期表现为一段肠管粘膜充血、水肿，病变发展可波及肌层和浆膜层，引起肠壁增厚，粘膜表面形成肉芽结节，也可以并发溃疡，甚至穿孔。临床主要为腹痛，可伴有发热、便秘或腹泻，食欲减退。

【X线表现】

早期末端回肠粘膜皱襞增粗，当侵及粘膜下层时可出现大量肉芽组织增生，表现为卵石样或息肉样较为恒定的充盈缺损（图6-16），有溃疡形成时，可见尖突状龛影。晚期除了充盈缺损以外尚伴有肠壁增厚、变硬、狭窄。盲肠及回盲部亦可受累。

图6-16

图6-16 Crohn 病

末端回肠内可见大小不等卵石样充盈缺损影，肠管呈轻度扩张状态，透视下该部有激惹征象。回盲瓣未见增厚。盲肠及升结肠形态、功能正常。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

慢性腹痛、腹泻及X线钡餐检查见节段性肠管粘膜增粗，恒定的卵石样充盈缺损，尤其发生于末端回肠，可考虑本病。与回盲部结核鉴别时要特别注意病变的形态，若以末端回肠的卵石样病变为主，则应考虑Crohn病。

钡餐检查有利于早期发现粘膜病变及功能改变，CT则有利于显示腹腔、腹壁脓肿等。

七、结肠癌

结肠癌（carcinoma of colon）发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌和食管癌，病因未明。肿瘤生长速度较慢，较晚才出现转移。结肠癌多分布于直肠和乙状结肠，约占70%，病理上分为4型，即增生型、溃疡型、浸润型和混合型，生长方式基本同胃癌。其临床表现为腹痛，消化不良，果浆状便血，或大便带血，有时伴有腹泻、便秘。

【X线表现】

X线：根据病理形态，X线表现略有差异。增生型：主要为充盈缺损，充盈缺损周边的粘膜破坏中断或见小溃疡。气钡双重对比可显示肿块的轮廓。溃疡型：主要为向腔内突起的龛影，与胃癌一样可以形成半月征。浸润型：主要沿肠壁环形生长，使肠壁增厚、肠腔变窄，可见狭窄段粘膜纹呈锯齿状。混合型：常有二种以上表现混合存在，充盈缺损、龛影及狭窄并存。结肠癌较小时，可以合并肠套叠，后者有时会掩盖结肠癌所致的充盈缺损。（图6-17）

图6-17

图6-17 各型结肠癌X线表现

a．增生型；b．溃疡型；c．浸润型

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

腹痛、便血、腹部包块及X线钡灌肠检查发现确切的充盈缺损，腔内龛影，及环形不规则狭窄，肠壁僵硬可以确定诊断。

慢性结肠炎引起肠壁局限性狭窄时常与浸润型结肠癌混淆，前者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，双重造影时无软组织肿块。偏侧性增生型癌肿需与肠外肿块压迫相鉴别，前者可见锐利的肿块并破坏肠壁，后者一般肠壁受压呈钝角。淋巴瘤常发生在回盲部，CT上可见局部肿块和肠壁增厚，病变长度多较结肠癌为长。

结肠癌的影像学检查方法仍以钡剂灌肠尤其是气钡双重对比检查为主。CT、MRI可以探知结肠癌的生长范围，有无周边转移和其它实质器官的转移，对治疗方案的选择起重要作用。（图6-18）

图6-18

图6-18 结肠癌

T2WI（a、b）显示右下腹分叶状不规则高信号肿块，并与升结结连续；水成像（c）显示肿块呈均匀高信号

八、结肠息肉

直肠和乙状结肠是息肉的好发部位。病理上为带蒂或不带蒂的炎性增生结节或腺瘤性息肉。临床以无痛性便血为特征，常在排便终末时出血。本病多见于儿童。直肠息肉有时可以由肛门脱出。

【X线表现】

气钡双重对比检查可以显示息肉的全貌及充盈缺损表现，其充盈缺损边缘光滑，界限清楚，充气时可见带蒂和/或宽基底光滑分叶状软组织肿块，表面常附着少量薄层钡剂。带蒂息肉有一定的活动度。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

结肠息肉（polyp of colon）可多发，检查前要清洁好肠道，以免漏误诊。较小的早期肠道恶性肿瘤、未清洁好的肠道内容物可与息肉混淆。恶性肿瘤常有局部肠管僵硬，肠壁内陷，粘膜中断破坏。而息肉则表现肿块周边光滑，无粘膜破坏，肠管有良好的扩张度。肠道内容物附着于肠壁上，虽不易移动，但其形态不规则，密度不均，常可识别。

目前检查方法仍以钡剂灌肠，尤其是气钡双对比检查为主。CT仿真内镜对显示息肉亦有一定价值。纤维结肠镜不仅可寻找息肉且可行息肉摘除术。