第三节 疾病诊断

一、乳腺纤维腺瘤或腺纤维瘤

[临床与病理]

纤维腺溜(fibroadenoma)是最常见的乳腺良性肿瘤，多发生于40岁以下，可发生于一侧或两侧、也可多发、多发者约占15％。患者一般无自觉症状，多为偶然发现，少数患者可有轻度疼痛。为阵发性或偶发性，或在月经时疼痛明显。触诊时表现为类圆形肿块，表面光滑、质韧、活动。与皮肤无粘连。

纤维腺瘤起源于小叶内纤维组织及腺上皮组织。在组织学上，此瘤是以腺上皮为主要成分还是以纤维组织为主要成分，各例不同，故有的作者称之为腺纤维瘤(adenofibroma)、有的 则称之为纤维腺瘤。其发生与乳腺组织对雌激素的反应过强有关。

[影像学表现]

(1)X线表现 纤维腺瘤通常表现为圆形或卵圆形肿物，亦可呈分叶状，多为l cm一3cm大小，边缘光滑整齐，肿物密度近似正常腺体密度，肿块周围可有薄层晕环。为肿块推压周围脂肪组织而形成(图11—2)。约16．5％纤维腺瘤患者在X线片上可发现钙化，钙化可位于肿块内的边缘部分或中心，可呈蛋壳状、粗颗粒状或树枝状，钙化可逐渐发展，互相融合而成为大块钙化或骨化，占据肿块的大部或全部。纤维腺瘤如发生在青春期的致密型乳腺中、由于纤维腺瘤本身的密度接近于正常腺体组织密度，而缺乏自然对比故肿瘤常被致密的腺体遮盖呈假阴性。

(2)超声表现 肿块呈圆形或椭圆形。有光滑清晰的包膜回声。内部呈均匀的弱光点回声，后方回声轻度增强。如有钙化时，钙化灶后方可出现声影。彩色多普勒血流显像，肿块内部及周边尤明显彩色血流显示。

(3)MRI表现 纤维腺瘤的MRI表现与肿瘤的组织成份结构有关。在平扫T1WI上多表现为低或中等信号，轮廓边界清晰，圆形或卵圆形，大小不一。纤维腺瘤在T2WI上的表现依据肿瘤内细胞、纤维成份及水的含量不同而表现为不同的信号强度，纤维成份含量多的纤维性纤维腺瘤(fibrous fibroadenoma)信号强度低；而细胞及水分含量多的粘液性及腺性纤维腺瘤(myxoid and glandular fibroadenoma)信号强度高，其内部结构多较均匀，信号一致；肿瘤退化、细胞少、胶原纤维成分多者在T2WI呈低信号。钙化区无信号。约有64％的纤维腺瘤内有胶原纤维形成的分隔，呈中、低信号强度。发生在年轻妇女的纤维腺瘤通常细胞成份较多，而老年妇女的纤维腺瘤通常含纤维成份较多。动态增强MRI扫描，纤维腺瘤表现亦可各异，但大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化，少数纤维腺瘤亦可呈快速显著强化，其强化类型与乳腺癌鉴别困难，所以准确诊断除依据强化程度外，还需结合病变形态学表现综合判断，以减少假阳性诊断。

(4)CT表现CT对纤维腺瘤的检出及诊断能力要优于钼靶片。CT具有较高的密度分辨力，且系体层成像，因而能发现一些被致密腺体遮蔽的纤维腺瘤。CT平扫表现为类圆形或分叶状肿块，轮廓整齐，并可清晰显示肿块内的钙化，肿块密度一般为15HU～20HU。CT增强扫描，纤维腺瘤一般仅有轻度、均匀强化，强化后CT值的增加不超过25HU。

但少数血运较丰富的纤维腺瘤亦可有较明显的强化，强化后CT值超过25HU。

【诊断与鉴别诊断】

乳腺纤维腺瘤的诊断要点是：①患者多为40岁以下的青年女性，无明显自觉症状；②影像学表现为类圆形肿块，边缘光滑、锐利，可有分叶；③肿块一般表现为密度或信号均匀，在X线、CT、超声检查可见有较粗的钙化；④CT及MRI增强扫描，大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化。

纤维腺瘤本身所构成的X线征象与其他良性肿瘤相似，常常难以区别。纤维腺瘤与乳腺癌鉴别要点是：①乳腺癌边缘不光滑，有毛刺；②乳腺癌的钙化多为簇状细小钙化；③CT及MRI增强扫描，乳腺癌信号强度趋向于快速明显增高且快速减低；④乳腺癌患者年龄多35岁以上，有一定的临床症状。

二、乳腺增生病

乳腺增生病(hyperplasia of breast)为女性乳腺疾病中最多见的一种病变，发病高峰年龄在30～40岁，可单侧或双侧发病。患者主诉多为乳房胀痛和乳腺内多发性肿块，症状常与月经周期有关。有关本病的病理诊断标准及分类，尚未取得一致意见，故命名较为混乱。WHO将乳腺增生病描述为一类以乳腺组织增生和退化性变化为特征的病变，伴有上皮和结缔组织的异常组合。

【影像学表现】

在增生病的影像学诊断中，首先应注意下列几个问题：①增生病的影像学诊断应密切结合患者年龄、临床症状及体征、生育史及月经情况等。因为同样的X线表现，如为年轻、临床阴性的女性，则很可能是一正常的致密型乳腺，但若为中、老年曾生育过的患者，则可能提示有增生。某些妇女在经前有生理性的乳腺增生改变，即所谓乳痛症，经后、闭经后、妊娠或哺乳后可自愈。②由于经前可能加重增生性改变，所以对增生病患者，特别是临床考虑为乳痛症的患者，最好在经后l～2周摄片，或经前、经后分别拍片以作为对比。③部分增生病患者可为多种成分的增生，当难以区分何种成分增生为主时，可统称为增生病。

(1)X线表现 x线表现因乳腺增生成分不同而表现各异，通常表现为乳腺内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节状阴影，边界不清。需要注意的是在致密增生阴影中可合并癌瘤，此时易造成假阴性诊断。

(2)超声表现 乳腺增大，内部回声不均，回声光点增粗，低回声区与带状强回声交织成网状，或类似“豹皮样”回声结构。如有囊性扩张，乳腺内可见大小不等的无回声区，边界清晰，多数有包膜，后方有增强效应，无回声区亦可呈管状分布。

(3)MRI表现在T，wI上增生的导管腺体组织表现为低或中等信号，与正常乳腺组织信号相似；在TzwI上信号强度主要依赖于组织内含水量的程度，含水量越高信号强度越高。在动态增强扫描时，增生的导管腺体组织的强化程度与增生的严重程度成正比，增生程度越严重，强化越明显，如Ⅲ度乳腺增生MRI表现有时可类似于乳腺恶性病变，正确诊断需结合其形态学表现。正常的乳腺实质仅表现为轻度强化。增生病的MRI诊断应密切结合患者年龄、临床症状及体征、生育史及月经情况等，且最好在经后1～2周行MRI检查。

(4)CT表现CT平扫上增生组织呈片状或结节状多发致密影，密度略高于周围腺体，在增厚的组织中可见条索状低密度影，当有囊肿形成时，可显示为椭圆形水样密度区，密度均匀，无强化。

【诊断与鉴别诊断】

乳腺增生病的诊断要点是：患者多为30~40岁，病变常为两侧多发，临床症状与月经周期有关，增生的乳腺组织多表现为弥漫的片状或结节状致密阴影，结合病史一般不难诊断。

局限性乳腺增生须与浸润型乳腺癌鉴别，局限性增生通常无血运增加、皮肤增厚及毛刺等恶性征象出现，若有钙化，亦多较散在，不像癌瘤那样密集，且增生多系双侧性，必要时可摄双侧乳腺片对比。

三、乳腺癌

我国乳腺癌(breast carcinoma)发病率较欧美国家为低，但近年来在大城市中的发病率正呈逐渐上升趋势，已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤。乳腺原位癌的五年生存率为100％，I期为84％～100％，1I期为76％～87％，Ⅲ期为38％～77％，表明乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素。目前在乳腺癌一级预防尚无良策的阶段，乳腺癌的早期诊断具有举足轻重的作用，而影像学检查更是早期检出、早期诊断的重中之重。

【临床与病理】

乳腺癌好发于绝经期前后的40～60岁妇女，偶有男性乳腺癌发生。临床症状常为乳房肿块，疼痛，乳头回缩，乳头血性溢液。肿瘤广泛浸润时可出现整个乳房质地坚硬、固定，腋窝及锁骨上可触及增大的淋巴结。

WHO将乳腺癌组织学分为三大类：①非浸润型癌；②浸润型癌；③乳头Paget病。

【影像学表现】

(1)X线表现 乳腺癌在X线片上的表现可归纳为主要征象和次要征象两大类。主要征象包括小于临床测量的肿块，局限致密浸润，毛刺和恶性钙化；次要征象包括皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征)，乳头内陷和漏斗征，血运增加，阳性导管征以及彗星尾征等。

1)小于临床测量的肿块：肿块是乳腺癌的最常见、最基本的X线征象。约70％的乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影，但其显示率随乳腺本身类型及病理类型而异。脂肪型乳腺的显示率高，而在年轻致密的乳腺中，因腺体组织掩盖，显示率较低。癌瘤的密度在多数情况下比较致密，比同等大小的良性肿块密度高。肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。肿块的边缘多数可见轻微或明显的毛刺或浸润，或两者兼有。

2)局限致密浸润：当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区，即为局限致密浸润。此征象在多数情况下为良性病变，如增生、慢性炎症等，但约1／3系癌瘤所致，特别是小叶癌。

3)钙化：钙化作为乳腺癌的一个主要X线征象，它不仅可帮助对乳腺癌的确诊，而且约有4%～10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。在所谓临床“隐性”乳腺癌中，至少有50%～60%是单独凭借钙化而作出诊断的。乳腺癌的钙化多表现为成簇细砂粒状或针尖状，钙化可在肿块内或在肿块外，也可看不到肿块，只见成簇的钙化。

4)毛刺：毛刺征为乳腺癌的一个重要X线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘。X线上，毛刺的形态表现为多种多样，它可表现为较短小的尖角状突起，或呈粗长触须状、细长状、伪足状、火焰状、不规则形等等。有的病例毛刺较细小，须用放大镜或放大摄影观察才能识别出。

5)皮肤增厚和局限凹陷(酒窝征)：乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，或由于血运增加、静脉瘀血及淋巴回流障碍等原因所造成。在出现皮肤增厚的同时，还可同时伴有邻近的皮下脂肪层致密、混浊，并出现粗糙网状交叉的索条阴影，悬吊韧带增宽、增密，浅筋膜浅层也显示局限增厚、致密。皮肤局限凹陷常与皮肤增厚并存，乃系纤维收缩牵拽皮肤所致。

6)乳头内陷和漏斗征：乳头内陷多见于中、晚期的乳腺癌。判断乳头是否有内陷，必须是标准的正或侧位片，即乳头应处于切线投照位。此外，应观察对侧乳房及询问病史，以除外有先天性乳头内陷的可能。

7)血运增加：乳腺癌的血运增加在X线片上可表现为三种形式：患侧乳腺血管直径(通常为静脉)较健侧明显增粗；病灶周围出现多数细小血管丛；病变区出现粗大的肿瘤引流静脉。

8)“导管征”：在X线片上表现为乳头下一或数支乳导管阴影增密、增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向。虽然此征并非为特异性，有时在良性病变中亦可见到，但如结合其他所见，亦可作为诊断乳腺癌的次要征象之一。

9)“彗星尾征”：此征系乳腺实质被癌瘤侵犯及／或牵拽后所造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细的狭长三角形致密阴影，此征比较少见。

(2)超声表现 ①肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；②内部多为不均匀的低回声，可有强回声光点，部分有声影，较大肿块内部可见液性暗区；③肿瘤后方回声衰减，致后孽回声减低或消失；④肿瘤较小者活动性好，无粘连。较大者活动性差，常与胸大肌粘连；

⑤部分患者可探及患侧腋窝处淋巴结增大；⑥彩色多普勒检查，肿块内及周边见较丰富的斑片状或线状彩色血流显示，为高速低阻的动脉频谱。

(3)MRI表现乳腺癌在T，wI上表现为低信号，当病变周围有脂肪组织围绕时，则其轮廓清楚；若病变周围为腺体组织，则病变轮廓不清楚。肿块边缘不规则，可见毛刺或呈放射状改变。在T。w1上，其信号强度取决于肿瘤内部成分构成情况，且内部信号不均匀，通常成胶原纤维所占比例越大，信号强度越低，细胞和水含量高则信号强度高。MRI对病变内的钙化显示欠佳，特别是当钙化较少时。增强MRI对乳腺癌的诊断及鉴别诊断是必不可少的检查步骤，增强扫描不仅可使病灶显示较平扫更清楚，而且可通过分析增强后时间信号强度曲线类型鉴别病变的良、恶性。一般乳腺癌增强后信号强度趋向于快速明显增高且快速减低，而良性病变则表现为缓慢渐进性强化。实际上MRI对比剂Gd—DTPA对乳腺肿瘤本身并无生物学特异性，MRI的强化方式不取决于病变的良、恶性，而与病变的微血管数量及分布密度有关，因此，良、恶性病变在强化表现上亦存在一定的重叠，某些良性病变可表现类似恶性的强化类型，而一些恶性肿瘤可表现为良性的强化类型，故诊断时应结合病灶的形态学以及增强后病变信号增加程度和消退速度等方面综合考虑。

(4)CT表现乳腺癌的CT表现与X线片上表现基本相同，但在某些征象的显示方面，各有优缺点。在脂肪型乳房中，X线平片发现小结节的能力要优于CT；而在致密型乳房中，因CT系体层扫描，较少受相邻结构的重叠干扰，故发现癌灶的能力优于钼靶x线片。微小钙化在乳腺癌诊断中占有重要地位，CT虽有较高的密度分辨力，但受其部分容积效应的影响，常无法显示出微小钙化，或仅表现为一局限高密度区。对于乳腺癌的其他X线征象，例如毛刺征、皮肤增厚、乳头内陷、血运增加、“彗星尾征”、乳后间隙及胸大肌侵犯等，CT比X线平片显示的更明确和可靠。CT增强扫描，在定性诊断上与增强MRI作用相同。强化扫描时癌灶的CT值明显增高，病灶变得更为明显，若病灶的CT值较强化前增加25Hu～45HU或甚至更高，即可高度怀疑为恶性，但亦应注意到有少数良性肿瘤亦可能有较明显强化。少数癌灶，包括一些“隐性”乳腺癌，在平扫时可能不明显，而是通过增强扫描发现局限异常强化而被查出。

【诊断与鉴别诊断】

乳腺癌的诊断要点是：①患者多为40～60岁的妇女；②影像学检查发现乳腺内肿块，边缘不规则并有放射状毛刺；③肿块内可有沙粒样钙化；④肿块与皮肤粘连，皮肤增厚回缩，乳头内陷；⑤CT及MRI平扫及强化时表现为形态不规则，可有星芒状或蟹足样突起，边缘不清，与周围组织分界不清，内部信号不均。增强扫描肿块呈快速明显强化，随后快速廓清。

乳腺癌需与纤维腺瘤鉴别，纤维腺瘤发病年龄低，多为40岁以下年轻妇女，肿块为类圆形，边界整齐无毛刺，可有较为粗大的钙化，无皮肤增厚及乳头内陷。