正常胸片阅读方法
只有熟悉和了解正常胸部X线影像才能识别和分析异常胸部X线表现。由于肺是充满气体的组织在密度上与邻近组织器官形成了明显差异因而在X线检查时形成了鲜明对比为胸部X线检查创造了有利条件。
一、正位胸片的读片法 检查正位胸片是诊断胸部疾病的基础很多胸部信息记录在胶片上
必须仔细阅读和认真了解正常胸部正位胸片才能考虑进行下一步的检查如摄取侧位片、DR、CT等。 阅读胸片时应综合观察更不能只阅读本专业的内容其他专业的内容也应该熟悉因此首先观察胸部软组织影像依次为骨骼、纵隔、肺野、肺门、纹理与纵隔。
一胸部软组织影像 1.皮肤、皮下组织及肌肉皮肤是围成人体外表的一种致密组织在胸片上形成一线条状阴影。下组织由脂肪组成密度较淡胸片表现为深灰色。肌肉密度介于皮肤与脂肪之间肌肉的健壮影响胸片的清晰度通过皮下组织的厚薄可以判断其营养状况。前部有胸大肌可使中肺野密度增高胸锁乳突肌可使肺尖部密度降低。
2.胸部乳房及乳头乳房与乳头的大小因人而异如男人与女人、肥胖人与瘦人、发育良好的与发育不好的、年轻人与老年人等诸多因素干扰但要仔细分析和观察。一般阴影于双肺野下部呈局限性密度增高或半弧状增高阴影。乳头较大的可呈结节状阴影男性也可出现勿诊断为病变。
3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴随线水平裂是右肺上叶与中叶之间的胸膜在正位胸片上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至肺外带出消失在侧位上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至胸骨。斜裂是右肺中叶与下叶或左肺上叶与下叶之间的胸膜一般在正位胸片上看不到或在肺下叶看到一短而细与肺纹理走行方向不同的一条细线侧位胸片上是位于前胸壁后23cm处向上斜行达肺门处或稍向上一些位置而终止。肺尖部的第一、二肋下缘伴随的线条状阴影为肺尖部胸膜帽的阴影。此三条线阴影的增粗或不规则视为胸膜病变的表现。
二胸部骨骼影像 胸部骨骼前有胸骨前上方有锁骨后有胸椎自后向前构成胸骨支架的12条肋骨肋骨前端为肋软骨与胸骨相连。正常情况下看不到肋软骨但可以清楚看到骨骼的形状、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化尤其是第一、二软骨头钙化有时形成片状或空洞形阴影勿认为肺内疾病。另外肋骨有正常变异应仔细辨别。 三纵隔阴影 纵隔阴影位于胸腔的中部两肺之间为软组织的阴影主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上上四分之一为气管与食管阴影所以上纵隔较狭窄两侧胸锁间隙相等如一侧变窄或消失则为体位该侧前斜下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升主动脉组成的突起为第一弓第二弓为右心房左缘自上向下主动脉弓为第一弓肺动脉段为第二弓左心耳为较小的第三弓左心室为第四弓。 当纵隔、心脏出现病变时纵隔阴影增大突起增多或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大常遮盖肺后部与纵隔内的病变所以怀疑纵隔病变一定注意拍摄一张侧位胸片区分病变部位。
四肺门部阴影 肺门是血管、气管和淋巴管出入的地方形成团块状密度增高的阴影向外密度逐渐变淡一般不超过内带。肺门有固定的形态左肺门比右肺门高12cm血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂早期病变容易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片必要时拍摄断层、CT或核磁共振等。肺门的侧位像为两肺门重叠阴影如拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。
五肺野 肺脏是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方显示较灰暗的部位为肺野肺含气量越多灰暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光度成正比微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体以达到最佳透光度注意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖怀疑有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。
六肺纹理 肺纹理是由血管、气管和淋巴管组成起自于肺门向肺野走行逐渐变细的索条状密度增高阴影到达末梢形成磨砂玻璃样。青少年肺周围肺纹理不易看到老年人可以看得到但不宜渗透到肺的边缘。肺纹理主要由肺血管组成在肺门附近或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原因引起支气管壁增粗均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。
七横膈 横膈是由肌筋膜组成为肺脏器官与腹部器官的分界限左右各一呈突向于胸腔光滑的半弧状阴影右侧高于左侧约一个肋间隙随呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能为生理性或肺脏/腹腔压力过高造成如膈肌出现矛盾运动可能有膈神经麻痹有关。横膈与肋骨形成肋膈角与心脏形成心膈角正常情况下均为锐角。左侧心膈角因心包脂肪垫可显示模糊勿认为片状阴影或粘连。如出现胸膜粘连或胸腔积液时可使肋膈角变钝或显示不清。左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度约1cm左右如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏一般不显示膈肌的厚度如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变。
二、侧位胸片的读片法 检查侧位胸片主要是用来病变定位和发现正位胸片不能发现的隐藏部病变尤其是对肺部肿块、肺不张、纵隔肿块等疾病拍摄侧位胸片对诊断很有帮助。侧位胸片是所透过的组织比正位胸片更多代表着胸部正常组织的矢状面更好的显示胸部的立体解剖结构。
一确定胸片是右侧位或左侧位X线是自近向远处放射靠近的胸片肺部影像清晰靠远侧的胸片肺部影像扩大。一般情况下以膈肌及以下为观察目标右侧膈肌比左侧膈肌高一个肋间先接触射线的一侧高于后接触射线的一侧。左侧位胸片两侧膈肌呈交叉状态膈下胃泡清楚可见可高于右侧膈肌。右侧位胸片两侧膈肌约呈平衡状态高的一侧膈肌下无胃泡低的一侧膈肌下有胃泡但显示不清。
二标志性结构女性胸片前方可见乳房阴影其大小与形态对判断年龄和发育有参考价值。侧位胸片的前、后肋膈角均为锐角如变钝、模糊、消失为早期胸膜炎或胸膜粘连的表现。胸膜的斜裂和水平裂显示较正位胸片清楚如宽度大于0.2cm有诊断价值。一般只能看到近侧的肺门阴影肺门基本处于中间位置如肺门增大或移位有诊断意义。侧位上主动脉弓和降主动脉阴约可见老年人常出现主动脉弓钙化呈月芽状如近侧肺部兵变可掩盖主动脉或主动脉弓主动脉瘤可沿主动脉生长。
三骨骼阴影胸骨位于前方呈条状密度增高阴影可见胸骨柄与胸骨体切迹胸椎位于后方椎体逐个显示清晰十二根肋骨自上后斜向前下走行如是后前位后段肋骨位于前方显示清楚双侧肩胛骨应该避开肺野如是不能避开内侧缘呈平行条形阴影位于两侧后上方。
四肺野根据肺血管、肺纹理以及胸膜裂的走行可以大致划分出肺叶、肺段对肺部病变的定位诊断有重要意义。侧位胸片还可以发现胸骨后膈前后穹隆的肺部病变肺野后部病变常与脊柱相重叠不易观察应加以注意。另外一个重要意义是病变在正位胸片和在侧位胸片上的表现不完全相同将肺部病变作为一个立体性的概念分析。
五肺血管侧位胸片上右肺动脉位于支气管腔的前方左肺动脉位于支气管腔的上后方均呈边缘清楚的椭圆形阴影并有分支切勿认为肿瘤。
六纵隔在侧位上不能显示纵隔上口大下口小但可以清楚看到心脏、大血管和气管。心脏和大血管位于纵隔内气管自前上方向后下方插入纵隔各肺叶、段支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显可以分为上、中、下和后纵隔四个部分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时侧位可以较好的显示纵隔增宽侧位不能显示。 七横膈双侧横膈呈双弧状前高后低右高左低对侧横膈影投射在本侧下方。左膈下有胃泡易于分辨常显示膈肌的厚度右侧膈肌下有肝脏正常情况下不显示膈肌厚度在做人工气腹或胃肠穿孔时右膈肌下出现游离气体。膈顶一般在内三分之一处如膈肌升高膈顶外移可能有肺底积液或膈下生长实质性肿物或是腹压增高引起。