第一节 急性化脓性骨髓炎

一、病因

（一）血源性：为急性化脓性骨髓炎主要病因。

1. 病原菌最多见为金黄色葡萄球菌。

2. 发病因素：细菌毒力强，身体敏感及身体抵抗力弱。

3. 诱因：外伤、邻近感染，也可能无何诱因。

（二）外源性：开放性骨折。

（三）年龄引起的不同

1. 婴幼儿骨内为红髓，静脉粗大，周围为造血组织，脂肪组织少；初级静脉窦形成，数量较成人少；发生感染后很快扩散至全骨，常引起脓毒败血症；

2. 婴幼儿、儿童发病急，症状重，骨破坏广泛，易造成生长障碍、骨骺早闭、发育畸形、关节功能障碍；

3. 成人相反。

二、感染及蔓延途径：病变常起始于干骺端的松质骨内，形成局部脓肿，当进一步发展可直接向骨髓腔蔓延，亦可穿破骨皮质进入骨膜下，形成骨膜下脓肿，刺激骨膜增生，骨膜的广泛掀起可切断骨膜血管，骨皮质可形成大片死骨。另一方面骨膜下脓肿还可继续侵犯骨皮质向髓腔内蔓延，使病灶进一步扩大。严重者病变可累及整个骨干。骨膜遭破坏后，脓液向软组织流注形成软组织脓肿。

三、临床症状及体症

（一）发病急，以日计算；高烧；局部红、肿、热、痛。

（二）根据发病时间和病理变化分三期：

1. 骨膜下脓肿前期，临床表现除有全身感染症状外，患肢软组织局部肿胀，压痛明显但较限局。此期以抗生素为主的保守治疗为宜。

2. 骨膜下脓肿期，在发病3~4天后可形成骨膜下脓肿，破坏骨内和皮质血管。临床表现为软组织弥漫性肿胀，可及时手术切开排脓，骨内血运可免于进一步破坏，预后较佳。

3. 骨膜破坏期

1) 发病7~8天以后，因骨膜下积液较多，将骨膜穿破，脓液流入软组织内，骨膜可有不同程度的坏死，骨内血运已遭到广泛破坏。临床表现患肢软组织广泛肿胀，有明显波动感，压痛。

2) 如化脓病变广泛，将发生严重骨质破坏，形成大小不等的死骨。这时虽然切开引流排脓，也必将转为慢性骨髓炎甚至造成永久性畸形。

四、X线表现：

（一）软组织肿胀

1. 急性化脓性骨髓炎早期，发病7~10天内，X线片骨质改变常不明显，主要为软组织弥漫性肿胀。

2. 患肢体积增大，皮肤肌肉正常曲线消失；

3. 软组织密度增高，显示骨质和软组织分辨率差；可与同侧正常软组织或对侧肢体正常软组织对比观察。

4. 肌层间的脂肪间隙模糊或消失。

5. 皮下软组织与肌肉间的界线变得粗糙模糊。

6. 皮下脂肪层内致密的纵行条纹状或网状影。

软组织肿胀：

1. 患肢软组织体积增大

2. 软组织密度增高

3. 肌肉间隙分界不清

4. 肌肉与脂肪间隙模糊

5. 脂肪层内可见条网影

早期改变

1. 除软组织肿胀外早期可同时出现限局性线状骨膜增生，病变在几日内即迅速发展，随病变发展骨膜增生范围越来越广泛。

2. 早期在干骺端还可同时出现范围较小的虫蚀状或斑片状骨破坏，几天内病变范围即可扩大。

3. 当骨破坏及骨膜增生非常明显时，软组织肿胀逐渐消退。

（二）骨质破坏

1. 早期长骨干骺端显示骨质疏松。

2. 约在发病2周左右，由于骨质吸收消失破坏，破坏区可呈虫蚀状、大小不等斑片状，与边缘模糊正常骨分界不清，并可迅速向周围扩展，骨皮质及骨松质遭破坏，溶骨破坏区周边可见部分增生硬化与之共同出现是化脓性骨髓炎的典型表现。

（三）骨膜增生

1. 在骨内脓肿穿破骨皮质形成骨膜下脓肿的同时，由于骨膜受刺激而增生，初起骨膜增生轻微，随着病程发展，病程越长，骨膜增生越明显。

2. 骨膜增生可表现为线状、层状、花边状等密度不均，边缘不整的致密新生骨。浓密的骨膜增生可围绕骨干的全部或大部分，形成骨包壳。

3. 骨膜增生被脓肿穿破断裂，常常形成骨膜三角及破损残缺。

（四）死骨形成

1. 病变累及皮质时，由于骨膜被剥离，营养中断，血管栓塞，以及脓液的压迫，骨皮质的血供中断而出现死骨。

2. 表现为大小不等斑片状、粗细不等条状，边界清楚，密度较高的骨块影，破坏范围广泛者沿骨干长轴形成大片长条状死骨片，为急性化脓性骨髓炎的特征性表现。死骨周围大多环绕密度较低的脓肿腔。

（五）骨质增生硬化

1. 在急性期，虽然以骨质破坏为主，但增生修复作用已开始。

2. 除了骨膜的增生骨化外，在髓腔及松质骨内破坏区周围可见到一圈骨质增浓现象，使骨质破坏与骨质增生硬化改变同时散布于病变区，与骨结核，尤文肉瘤单纯溶骨破坏不同。

3. 跟骨急性化脓性骨髓炎以增生硬化为主。

 急性化脓性骨髓炎经抗生素治疗后，临床症状恢复较快，但X线表现改变比较缓慢，往往临床感染症状已消失数周，而X线改变仍在继续进行。

 若治疗不及时或不彻底，骨髓炎继续发展，除骨改变继续扩大外，病变可侵及软组织而形成瘘道，可见小块死骨穿过瘘管向外排出，排脓瘘管时发时愈，或经久不愈，即转变为慢性化脓性骨髓炎。

 CT：CT检查对骨内小的侵蚀破坏、小死骨块和不明显的骨周软组织肿胀，可清楚显示。

 MRI

1. MRI有极高的组织分辨率，因此在确定骨髓炎和软组织感染方面优于普通X线和CT。

2. 小的骨脓肿CT检查常由条状硬线伪影所掩盖，而MRI很容易发现。

3. MRI易于区别髓腔内的炎症浸润和黄骨髓，因此可确定骨质破坏前的早期感染。

小结：

1. 急性化脓性骨髓炎发病急，具明显的全身及局部急性炎症症状。

2. 以长骨干骺部为好发部位，发病后10天内以软组织肿胀为早期改变。10天后可出现干骺部虫蚀状及斑片状骨破坏，破坏灶周围同时伴骨增生。受累骨可出现线状、层状骨膜增生及骨膜断裂、骨膜三角等。骨破坏区内常见大小不等死骨，如治疗不及时骨干可广泛受累，也可伴发化脓性关节炎。

第二节 慢性化脓性骨髓炎

一、病因：急性化脓性骨髓炎治疗不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿时，而转变为慢性化脓性骨髓炎。

 如骨内病灶处于相对稳定状态，则全身症状轻微。但是一旦身体抵抗力低下，炎症化脓仍可发展，再引起急性发作。

 病变可迁延数年、十年甚至数十年多次反复发作。局部窦道流脓，时好时坏，窦道长期不愈合，以至慢性骨髓炎经久不愈合。

二、X线表现：广泛骨质增生硬化 广泛骨膜增生 死腔形成 死骨形成 软组织肿胀

（一）软组织肿胀

1. 慢性骨髓炎急性发作部位，软组织改变以炎症渗出为主，软组织限局性肿胀，皮下脂肪出现网状结构。

2. 慢性期，以软组织增生修复为主，在骨膜破裂严重部位，骨膜下脓肿吸收机化后，形成限局性软组织肿块，边缘比较清楚。

3. 在随访过程中，软组织肿块逐渐缩小，后期软组织萎缩部分缺损或瘘管形成可与肿瘤鉴别 。

（二）骨质增生硬化

1. 是慢性骨髓炎修复过程中的反应。在骨脓肿周围的骨质增生范围较广泛。

2. X线表现为均匀或不均匀骨化影，无骨纹结构，严重者可使髓腔变窄及闭塞，一般与广泛骨膜增生合并存在 。

（三）骨膜增生

1. 慢性骨髓炎骨膜增生广泛而明显。

2. 常呈多层状、花边状、断续不整形或呈包壳状。

3. 增生的骨膜往往与骨干皮质融合一起，使患骨密度显著增加，骨干增粗变形。

（四）死腔存在

1. 慢性化脓性骨髓炎骨内常有脓肿形成，出现大小不等的溶骨破坏区称为死腔，边缘较清楚，为慢性骨髓炎的活动病灶。

2. 由于慢性骨髓炎有广泛的增生硬化，有时死腔显示不清，须仔细寻找。

（五）死骨存在

1. 慢性骨髓炎死腔内常有死骨存在，表现为溶骨破坏区内可见大小不等的骨块影。

2. 如骨膜广泛破坏，则坏死的骨干即形成赤裸的大块死骨。

3. 死骨可存在骨内、外及软组织中。

三、如何寻找死骨及死腔:

1. 观察在骨增生硬化区无骨纹结构区，有病灶。

2. 在骨硬化区寻找骨破坏区。

3. 在破坏区内寻找死骨。

4. 在骨膜反应周围寻找病灶。

5. 在软组织肿胀处寻找病灶。

CT：

1. CT表现与X线表现相似，主要表现为骨皮质增厚、骨髓腔变窄和骨密度增高。

2. CT对死腔和死骨显示清楚。CT表现为孤立的浓密骨块，被低密度的死腔所包绕。

MRI：

1. 慢性化脓性骨髓炎的骨硬化改变在T1WI表现为低信号，在T2WI表现为以低信号为主的混杂信号。

2. 死骨在T1WI及T2WI均为低信号。

3. 死腔在T1WI为低信号，T2WI为高信号 。

四、慢性骨髓炎治愈标志：死骨、死腔的消失标明慢性骨髓炎的愈合。

小结：

1. 慢性化脓性骨髓炎多有急性化脓性骨髓炎病史。

2. X线表现为广泛的骨质增生硬化，广泛的骨膜增生硬化，受累骨粗细不等变形。破坏区内有死腔、死骨存在。

3. 如无死腔及死骨表示慢性化脓性骨髓炎已愈合。

第三节 慢性骨脓肿

 骨内存在着限局性化脓病变，称为慢性骨脓肿。

 脓肿周围有完整的包膜，内有脓液，为急性期。

 另一种是病变周围有程度不同的新生骨包饶，内有肉芽组织和脓液，为慢性期。

X线表现：

1. 常见于管状骨的松质骨内，如股骨、胫骨两端，股骨头颈部，桡骨下端和尺骨上端。

2. 一般病灶较小，多在1-3cm之内，图形或多叶状骨破坏区称为Brodie脓肿。

3. 脓肿周围可见较厚的硬化区，称为硬化带，靠近病灶密度较高，逐渐向松质骨内移行变淡。

4. 偶见巨大骨脓肿，可出现巨大骨破坏区、骨膜反应，软组织肿胀及瘘道形成。

小结：慢性骨脓肿在干骺端中央或略偏一侧见到局限性囊状溶骨破坏，周围围绕较宽的硬化带，骨膜增生及死骨均少见。

第四节 脊柱化脓性骨髓炎

 脊柱化脓性骨髓炎主要为血源性感染，病原菌来源于其他部位的化脓性病灶；近年来由于脊椎及椎间盘手术的广泛开展，术后感染增加。

 急性型，发病急骤，症状明显，背部剧痛，常被迫卧床，并有恶寒高烧，白血球计算升高。亚急性型，全身中毒症状较轻，有局部叩疼，活动受限。慢性或潜伏型，发病缓慢，全身反应不重，有时发生脊柱畸形后才被发现，有时局部微痛，与结核相仿。以上三型以急性者常见。

X线表现：

1. 椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿形成。

2. 晚期，椎体内可出现巨大骨桥。

3. 椎间隙变窄者，椎体边缘可出现骨质增生，甚至椎体骨性融合。

4. 胸腰椎多见，可多节段发病，其间为正常椎体。

5. 骨破坏时，在椎体边缘、椎体中央及椎体前缘骨膜下均可引起破坏。破坏可呈虫蚀状、大小不等斑片状或形成新月形限局性骨缺损。边缘性骨破坏，可破坏椎间盘，椎间隙逐渐变窄（2周~2个月），椎体内骨破坏，可发生压迫骨折或椎体断裂。骨膜下骨破坏可在椎体前缘有骨赘和骨桥形成。椎体附件常受累及。

6. 骨破坏伴有骨质增生硬化，此为脊椎化脓性脊椎炎的较特征性改变，有时骨质增生硬化范围大于溶骨性破坏区，骨边缘增生硬化表现为椎体前缘及侧缘形成粗大的骨桥。

7. 脓肿形成，尚可出现咽后壁脓肿和椎旁脓肿，但腰大肌脓肿少见。

小结：

1. 常有明确发病日期；骨破坏后较快的出现骨增生，骨边缘增生硬化表现为椎体前缘及侧缘形成粗大的骨桥。

2. 与脊柱结核鉴别诊断：临床发病急，骨质破坏进展迅速，骨质增生出现早，影像随诊观察变化大。

思考题：

1、描绘急性化脓性骨髓炎感染及蔓延途径？

2、急性化脓性骨髓炎的早期X线表现有哪些？

3、急性化脓性骨髓炎的X线表现？

4、慢性化脓性骨髓炎的病因及X线表现？

5、在慢性化脓性骨髓炎病例中如何寻找死骨、死腔？

6、慢性骨脓肿的X线表现？

7、脊柱化脓性骨髓炎的X线表现？与脊柱结核的主要鉴别点是什么？

第八章 骨关节结核

第一节 总 论

一、临床表现

1. 症状：早期轻微，常有局部压痛、肿胀和功能障碍，关节结核症状早于X线征象，脊柱结核症状于X线改变之后。

2. 发病隐潜，早期症状轻，骨骼破坏后3—4个月之后X线方有改变。

3. 自从抗生素广泛应用后，破坏与增生常同时存在。

4. 膨胀性改变以小儿短管骨多见，亦现于肋骨、锁骨，胸骨、长管骨、坐骨、耻骨、髂骨及跟骨。

二、发病途径及侵犯部位

1. 骨关节结核大多数由身体其他部位的结核经血行感染而来，原发病灶80%为肺结核。

2. 经血行播散的结核菌最易侵犯血供丰富的松质骨，如椎体、长骨的骨骺和干骺端、大关节的滑膜。

三、病理

1. 骨关节结核在病理上分为增生（或肉芽）型与干酪（渗出）型。

2. 结核病变最初为非特异性的炎症反应，随后可出现结核性肉芽组织增生，形成结核结节。随着结核结节的增大和融合，周围组织被破坏产生干酪样坏死，液化即形成脓肿。干酪物质可呈沙粒状钙化，密度高于死骨。

四、骨结核 （tuberculosis of bone）

1. 好发于30岁以前

2. 短管骨及长骨骨骺及干骺端为好发部位

3. 临床症状轻，无或少有膜增生

4. 病理分为增生型及干酪型

1) 增生型：以肉芽组织增生为主。

2) 干酪型：在骨内形成高蛋白的渗出物 。

3) 儿童骨结核，不论长短管状骨或扁骨，骨膜均可不断增生，致骨干膨胀增粗，成 人则可发生骨膜反应。

第二节 长管骨结核

一、骨骺与干骺端结核（tuberculose of epiphysis and metaphysis)

 在长管骨中，骨骺与干骺端结核最多见，好发于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端，其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨下端。

 发病初期，病人常主诉邻近关节活动不灵，酸痛不适。局部肿胀，但热感不明显。若体质较弱或治疗不及时，则常向关节方向发展而成为骨型关节结核。

骨骺与干骺端结核X线表现

（一）中心型

1. 在骨骺干骺端出现破坏区，与正常骨分界清楚，无硬化缘。

2. 内有沙粒状钙化。

3. 干骺端病灶常跨骺板向骨骺发展。

4. 周围骨质疏松，较组织肿胀，靠近边缘可见少量骨膜增生。

病灶位于骨骺称骨骺结核，位于干骺端称干骺端结核，同一病灶位于干骺端，穿过骨骺板累及骨骺称骨骺与干骺端结核，以骨骺干骺端同时累及者多见。

（二）边缘型：病灶多见于骨骺板愈合的骨端，特别是长 管骨的骨突部位，呈“海湾状”骨缺损，与正常骨分界清楚，无硬化缘；如关节周围软组织肿胀，常表示合并骨关节结核。

（三）CT：骨骺或干骺端可见溶骨性破坏，破坏区与正常骨分界线清楚，无硬化环，其内可见小碎骨片及斑点状钙化影。

（四）MRI

1. 骨骺或干骺端病灶，以干酪坏死为主时，T1WI呈低信号，信号均匀。 T2WI呈高信号，其内散在小斑点状低信号的小碎骨片或钙化影。坏死病灶周围常绕以较完整的薄层纤维组织而呈低信号带。

2. 有时干酪脓疡和肉芽组织同时形成，T2WI出现同心圆形的典型MRI表现：中心为均匀高信号的干酪脓疡，大小不等，形态不规则；其外层为一薄层低信号的纤维组织带；最外层为高信号、宽窄不等的水肿带。

二、长管状骨骨干结核

X线表现：

1. 多偏于骨干一侧，呈局限性或单个或多个圆形、椭圆形骨破坏区，其长轴与骨干纵轴一致，边缘清晰，有硬化缘。

2. 病变进行缓慢者，骨内膜明显增生，骨质钙化。

3. 累及骨皮质，可引起骨膜增生，病骨稍膨胀，呈梭形增粗，类似短管状骨结核的骨气臌改变。

4. 可伴有周围骨质疏松及软组织肿胀。

第三节 短管状骨骨结核(tuberculosis of short bone)

5岁以下儿童多见。

X线表现：

1. 常双侧多骨发病，累及多骨及多指。

2. 病变早期仅见骨质疏松，软组织呈梭形肿胀。

3. 病变发展于松质骨内出现圆形或卵圆形骨破坏，或呈多房性骨质缺损，边缘清晰，其由于残存骨嵴。

4. 大多位于骨干中央，骨皮质膨胀变薄，形成骨气臌状，周边可见层状骨膜增生，很多累及关节。

小结：

短管状骨结核多发生于5岁以下小儿，可同时累及数骨，手指骨及掌骨多见;多数发生于骨干部，少数发生在干骺端，骨干部可见软组织梭形肿胀，骨内可见虫蚀状及多囊性溶骨破坏，骨干受侵变薄，骨干膨大，呈“骨气臌”改变。骨干周围可见不规则的骨膜增生，很少累及关节。

第四节 扁骨结核(tuberclosis of thin bone）

一、肋骨及锁骨结核

 肋骨及锁骨结核较为少见。

 肋骨结核常发生于青壮年，可单发或多发，以第四至第七肋骨的发病机会最多，多位于肋骨的前方或腋部，后部少见。

 临床上常有局部肿胀和疼痛，但皮肤无红热。

肋骨结核

1. 患骨髓腔内有限局的椭圆形或不规则形的溶骨破坏。

2. 骨皮质受侵可轻度膨胀，犹如“骨气臌”。

3. 病灶区内可见斑点状致密影，为干酪物质的钙化或砂粒状死骨。

4. 局部可有少量骨膜增生，无断裂破损，病变周围软组织呈梭形肿胀。

5. CT显示更加清楚 。

小结：

1. 肋骨及锁骨结核常发生于青壮年

2. 可单发或多发

3. 患骨内常见限局性囊性骨破坏，骨皮质受侵可膨胀，呈“骨气臌”改变

4. 破坏区内可见沙粒状死骨

5. 周围软组织梭形肿胀

二、跟骨结核

 跟骨结核占足部结核首位。

 由于此骨较少有肌肉附着，故结核愈合非常缓慢，常有死骨形成，较少侵犯关节。

X线表现：

1. 早期，在跟骨中心部前后可见局部骨质疏松及小的骨质破坏。

2. 病变发展可见边缘清楚呈囊状破坏，其内可见死骨形成。

3. 病变进一步发展可出现广泛骨质增生硬化，其内夹杂大小不等的溶骨性破坏区，颇似慢性化脓性骨髓炎。

4. 病变可累及跟骨大部分，关节很少受侵犯 。

小结：

1. 跟骨结核，早期为骨质疏松及骨内小的破坏灶。

2. 病变发展严重时表现为广泛骨质增生硬化，其内夹杂大小不等溶骨性破坏。

第五节 脊椎结核tuberculosis of spine

 脊柱结核在骨关节结核中最为多见，好发于儿童和青年，发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎及颈椎，骶尾椎最为少见。

 脊柱结核均为血行感染所致。常累及两个以上椎体，如果病变只累及一个椎体，则可能不是结核。儿童发病以胸椎最多，常累及数个椎体，病灶大多开始于椎体中心的松质骨，即中心型。成人好发于腰椎，多为边缘型，受累椎体较少，常仅侵犯两个相邻椎体。

 临床上常出现脊柱活动障碍，腰背部疼痛，脊柱畸形，冷脓肿及瘘道形成，有些病人可出现下肢震颤、行动无力或控制不灵等脊髓受累症状，重者可出现瘫痪。

影像表现：骨质破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱曲度改变 冷脓肿形成

骨赘及骨桥形成 椎体融合 死骨 合并化脓性感染

一、骨质破坏：主要为溶骨性破坏，除合并感染和修复期外，骨质增生硬化少见。

按照骨质最先破坏的部位分为中心型、边缘型、韧带下型及附件型。

（一）中心型（椎体型）

1. 多见于10岁以下儿童，以胸椎多个椎体受累多见。

2. 早期多无明显的骨质破坏，仅表现为限局性的骨质疏松。

3. 病变继续发展，椎体内可出现圆形或不规则性的骨破坏缺损，可有小死骨，破坏灶区源于椎体中心，可破坏椎体边缘，使间盘变性，椎间隙变窄。

4. 严重破坏可使椎体塌陷变扁 。

（二）边缘型（椎间型）

1. 腰椎结核多属此型。

2. 病变开始于椎体的上、下缘，范围较限局，呈溶骨型破坏，边缘毛糙不整。

3. 病变向椎体或椎间盘的侵蚀蔓延，可使椎体破坏扩大，或直接破坏椎间盘而波及相邻的椎体。

4. 严重时两个相邻破坏的椎体互相嵌插在一起，宛如一个椎体。

（三）韧带下型（椎旁型）

1. 为一特殊类型的脊柱结核，由于脓肿沿前纵韧带上下蔓延，造成该处椎体前缘糜烂性破坏以及凹陷性破坏，病变常累及数个椎体，椎间盘可保持正常。

2. 当病变严重时也可侵犯附近的椎体及间盘，此时可有部分椎体破坏及椎间隙狭窄，椎体塌陷融合及脊柱成角畸形，本型主要见于胸椎结核。至晚期，常不易区分系原发或属继发性改变。

（四）附件型

1. 较少见，多见于青壮年，属血行感染，包括棘突，横突结核及椎弓、椎板及上下关节突结核，一般一处发病，不久即蔓延至邻近部位。

2. 破坏区可表现为骨小梁模糊、密度不均或出现溶骨性斑片状破坏。少数病例，系椎体及其附件同时因血源性感染而发病。椎板及关节突结核常累及邻近部位，亦常超越椎弓关节进行破坏，为与肿瘤破坏不同。

3. 如X线平片显示不清应做CT或MRI检查。

二、椎间隙变窄或消失

1. 因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核疝入椎体并遭破坏；即可出现椎间隙变窄，严重者可消失。

2. 此征象几乎见于所有脊柱结核病例，尤其是边缘型病变可在早期显示出椎间隙狭窄。为诊断脊柱结核的重要依据。

3. 有时X线照片只显示椎间隙狭窄，而看不到椎体破坏，也应想到脊柱结核的可能，必要时做MRI检查。

三、脊椎曲度改变

1. 椎体变形:边缘型结核椎体受压变形不多见。中心型病灶出现于椎体中心，故易因受压而呈楔状变形。

2. 椎体相互嵌入性改变多见于破坏较重的胸腰椎结核。

3. 脊柱的生理曲度改变可表现为后突及侧弯。

四、冷脓肿形成

1. 一般认为脓肿的发生与椎体破坏程度成正比。椎体破坏愈严重，脓肿的范围亦愈广泛。

2. 颈椎结核易形成咽后壁脓肿，于X线侧位相，咽后壁软组织影响增宽，气管受压前移。

3. 胸椎结核易形成椎旁脓肿，表现为脊椎周围出现梭形软组织肿胀影，向下一般不超过膈肌纵隔胸膜附着处。

4. 腰椎结核易形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌正常曲度消失，饱满、增宽以至隆突，CT及MRI显示更加清楚。脓肿可流注入髂窝形成髂窝脓肿。如有一侧椎旁脓肿或腰大肌脓肿形成，而无椎体结核的X线表现时，应仔细观察附件有无骨破坏。

五、骨赘及骨桥形成

1. 椎体表面性病灶，因炎症性作用而产生一些骨膜性新生骨，易活动部位的机械性刺激也是新骨及骨赘形成的原因。

2. 结核性骨赘往往只出现某个受累骨的边缘，很少两椎体间同时出现连接成骨桥。

3. 少数虽连接成骨桥，但限局不显粗大，不同于脊椎化脓性骨髓炎。

CT

1. CT对密度分辨率较高，可发现早期结核病灶

2. 可较好地显示结核性脓肿的部位和范围，能明确显示骨内病变累及范围

3. 对软组织改变的显示不如MRI更直观和准确。

MRI

1. 早期，骨髓出现水肿，MRI表现为病灶外椎体呈普遍性长T1长T2信号，边界不清。MRI对发现早期单纯性渗出性病变非常敏感，如结合间盘破坏及冷脓肿形成，对早期脊柱结核的诊断优于其他影像检查。

2. 病进一步发展， MRI能清楚地显示椎体中心、边缘、韧带下和附件的骨破坏，亦能很好地显示冷脓肿的大小、范围以及椎间盘和椎管的受侵情况。

3. 椎体中心破坏区T1WI显示低信号，T2WI显示为高信号并混杂有少许低信号。

4. 椎体破坏区内有时有小灶性干酪脓疡形成，T1WI呈均匀低信号，T2WI呈均匀或不均匀高信号，多少不等，大小不等，形态不规则，较大病灶信号不均，中心为高信号，干酪样坏死，周边为纤维包膜低信号，再外边为弥漫性水肿高信号，呈典型同心圆改变，为椎体结核的特征性MRI表现，如病灶较小，结合小病灶周围椎体普遍性水肿，对诊断结核尤为重要 。

5. 增强MRI表现为结核性肉芽组织呈明显不均匀强化，边界清楚。骨髓水肿部分及干酪性脓疡无强化。脓疡壁常呈环状强化，多个脓疡被纤维肉芽组织包裹时呈蜂窝状。

6. 脓疡灶大小不等，可位于椎体内、椎旁或椎管内。增强MRI扫描对鉴别诊断有很大帮助，尤其对软组织改变，是脓疡还是肿块区分的更加清楚。

小结：

1. 脊柱结核呈慢性进行性病程。

2. X线表现以椎体骨破坏，椎间隙狭窄，脓肿形成为主，可相继出现脊柱生理弯曲度改变等。不常见者可出现椎体骨性融合或增生硬化。

第六节 关节结核tuberculosis of joint

一、基本病理改变

（一）分型： 滑膜型：以关节肿胀及关节周围骨边缘破坏为主。

骨型：骨骺及干骺端结核，侵入关节，即骨结核+滑膜结核。

(二)滑膜改变

1. 滑膜充血——肿胀——增生。

2. 关节腔内充满肥厚的滑膜和纤维渗出液。

（三）软骨改变：滑膜或骨的结核由肉芽组织逐渐侵及软骨，一般先开始于关节非持重面（关节骨边缘），破坏缓慢（以月计算），故关节间隙狭窄出现较晚，且多不对称。

（四）骨改变：主要表现为非持重面骨性关节面边缘糜烂状破坏，发生于肱骨头局限性港湾状

破坏称为干性骨脓疡，为肉芽组织自关节囊附着处侵蚀软骨及骨造成。患病关

节周围骨质疏松。

二、临床表现：慢性进行性炎症表现，关节周围软组织肿胀时间长，一般呈梭形肿胀周围肌肉萎缩，多数表现为疼痛及跛行。

三、X线表现：

1. 关节周围软组织肿胀，呈梭形，周围肌肉萎缩。

2. 关节间隙，早期增宽，晚期狭窄（以月计算）。

3. 关节骨破坏，滑膜型常于关节非持重面骨破坏，开始呈糜烂状，随病变进展面积及深度扩大，骨型常见骨骺或干骺端骨破坏灶。

4. 周围骨质疏松：由于慢性炎症改变，可使关节周围萎缩，显示骨质疏松。

四、化脓性关节炎与关节结核鉴别

化脓性关节炎 关节结核

病程 发病急（以天计算） 发病缓（以月计算）

关节肿胀 弥漫性 局限梭形

关节间隙 短时间狭窄 先增宽，几个月后狭窄

关节破坏 关节持重面 关节非持重面

周围骨改变 周围骨疏松不显著 周围骨明显疏松

关节强直 骨性强直 纤维性强直

五、髋关节结核与股骨头骨骺缺血坏死鉴别

1. 两者甚为相似，髋关节结核在初诊时易误诊为缺血坏死，而后者又易误诊为结核。

2. 应从以下几点来鉴别：①软组织肿胀，结核关节周围软组织呈梭形肿胀，邻近软组织明显萎缩；缺血坏死，无关节周围软组织肿胀及萎缩。②关节间隙狭窄，结核经常出现；缺血坏死间隙正常或增宽。③骨破坏，结核可有限局性骨质破坏或完全破坏，常伴有髋臼破坏；缺血坏死，头部可变扁、破碎及缺损，恢复期有骨质重建变形呈菌蕈状。④周围骨质疏松，结核常见；缺血坏死无周围骨质疏松。

3. 鉴别困难者需做MRI检查。

思考题：

1、骨髓与干骺端结核的X线表现？

2、长骨骨干结核的X线表现？

3、短管状骨结核的X线表现？

4、脊椎结核的X线表现？

5、颈椎、胸椎及腰椎结核出现的冷脓肿各叫什么名称？

6、关节结核的X线表现？

7、化脓性关节炎与关节结核的主要鉴别点有哪些？

第九章 骨肿瘤与瘤样病变(Ｐ1160)

第一节 概述

一、范围及分类P929：骨原发性肿瘤 骨继发性肿瘤—转移恶变 瘤样病变 滑膜肿瘤

二、临床表现：1.发病率：骨软骨瘤、骨肉瘤、转移瘤2.年龄3.症状和体征4.实验室检查

三、影像学检查：X线 CT MRI

四、影像诊断要求

1. 是否为肿瘤

2. 良性或恶性，原发或转移

3. 肿瘤组织类型

4. 肿瘤侵犯范围

重点是判断良恶性

五、诊断

1. 分析步骤：部位、数目、病灶、造影

2. 诊断原则：临床、病理、影像

六、鉴别诊断

良恶性肿瘤的鉴别诊断

良性肿瘤 恶性肿瘤

生长速度 缓慢 生长迅速

周围软组织 不受侵犯，一般无软组织肿块 常受侵犯，形成软组织肿块

骨膜反应 很少有 一般均有，并常见骨膜三角

骨皮质 保持完整或有轻度膨胀 骨质及髓腔均遭破坏，很少膨胀

与正常骨分界 破坏区与正常骨分界清楚，常有硬化 破坏区与正常骨分界不清

肿瘤骨 与正常骨相似 肿瘤骨杂乱、模糊

远隔转移 无 常有肺及骨转移

CT及MRI 肿瘤组织密度均匀，强化多不明显 肿瘤组织密度不均匀，明显不均匀强化，软组织肿块边界不清

第二节 良性骨肿瘤

骨瘤软骨骨软骨 软骨粘液软骨母 骨巨血管纤维瘤 骨样非骨和骨母

一、骨瘤（1162页）

 骨瘤多起自膜内化骨的骨骼，所含骨组织与正常骨相同，根据其密度分为致密型、疏松型。

 依其生长部位可分为外生型和内生型，前者向骨表面生长；后者在髓腔内生长，又称骨岛。

 临床上，小的骨瘤多无症状，较大者可出现突起、局部疼痛、邻近组织压迫症状及功能障碍等。

（一）颅面骨骨瘤

1. 致密型骨瘤：

1) 自颅外板呈半球形、乳头状和扁平状致密骨样骨突起。

2) 表面光滑完整。

3) 较大患者可同时累及内外板及板障。

4) 也可起源于颅内板向颅内生长，巨大者使脑组织受压。

2. 松质型骨瘤：

1) 生长较大，自颅板呈半球状或扁平状突起，边缘光滑，密度与板障松质骨相似，其中可有斑点影。

2) 外板向外突出明显。

（二）鼻窦骨瘤：常见于额窦 ，筛窦；多为致密型骨瘤，可有蒂与骨板相连，远端分叶状；较大者可压迫眼眶和前颅凹；并可侵入颅底。

（三）四肢骨瘤

1. 内生骨瘤

1) 内生骨瘤系起于髓腔和骨内膜或扁平骨松质骨内的骨瘤，也称为“骨岛”。

2) 致密型表现为髓腔内或与骨内膜相连的球型、半环型或分叶状象牙质样致密影，其内无骨小梁结构。

3) 松质型表现为髓腔内环状影，其内可见与骨松质相重叠的骨小梁结构。

2. 骨旁骨瘤

1) 好发于中年人，多位于四肢骨邻关节处。

2) 肿瘤呈圆形、类圆形或分叶状，大小不一的骨性突起，与骨皮质紧密相连，亦有致密型、松质型和混合型之分。

3) 随病变进展，肿瘤增大或出现不规则棘状，其内为象牙质样密质骨、松质骨或混合结构，相邻皮质表面可出现弧形压迫。

（四）加德纳（Gardner）综合症

1. 为骨瘤并发肠道息肉。

2. 骨瘤主要发生于全身骨，以颅 面骨较多。

3. 息肉主要发生在结肠，少数见于胃及小肠，骨瘤可先于肠道息肉发生，息肉可恶变，有时并发十二指肠腺癌。

骨瘤CT表现

1. 致密骨瘤与松质骨瘤示与骨皮质相连的高密度肿物，圆形或卵圆形，边缘光滑锐利，局部皮肤或软组织被向外推移，发生在扁平骨内的骨岛显示更加清楚。

2. 与平片相比，CT可发现骨性外耳道、乳突内侧等隐蔽部位的较小骨瘤，明确骨瘤的确切部位和起源。

二、软骨瘤（P1161页）

 软骨瘤是常见的良性骨肿瘤，病变进展缓慢，早期无症状，往往因外伤或肿瘤长大后畸形而发现。

 一般无疼痛或轻微疼痛。

 如肿瘤长大或发生骨折，则局部疼痛显著。

 若发现肿瘤生长迅速，疼痛剧增，常提示恶变。

（一）单发性内生软骨瘤

影像学表现：

1. 指骨多见，多位于中段和近端。

2. 呈泡性膨胀性骨破坏，邻近骨皮质变薄或偏心 性膨出，边缘皮质凹凸不平或呈弧状。

3. 破坏区与正常骨分界清楚，有硬化环。

4. 破坏区内见点状、环状钙化或骨化。

（二）多发性软骨瘤：以多发性内生软骨瘤多见，其次为混合性（内生加外生）

不同：干骺端显著增宽、畸形

1. 长管骨：多位于干骺端，肿瘤小时为局限性囊状或条状透光区，肿瘤较大或病变广泛时，干骺端呈喇叭口样 膨胀，内见点状或环状钙化和粗大骨性间隔，扩张的干骺端可同时伴有弯曲畸形。

2. 短管骨：多处发生的内生软骨瘤与外生性软骨瘤同时存在，外生性软骨瘤可呈吹气球样向外膨胀。

奥利尔（Ollier）病

1. 为多发性软骨瘤伴肢体短缩 畸形，为常染色体隐性遗传疾病。

2. 典型表现为短肢畸形。多累及 长管骨两端，尤其是股骨下端，胫腓骨上端，肱骨上端及尺桡骨下端，也可见于手足短骨及骨盆。

马夫西（Maffucci）综合症：多发性软骨瘤并发软组织血管瘤同时发生。

（三）骨皮质旁软骨瘤

影像学表现：

1. 骨皮质旁部分凹陷或缺损。

2. 缺损区或皮质旁软组织内见散在点、环状钙化。

3. 缺损区边缘骨质增生硬化。

4. 较少侵及骨髓腔。

（五）恶变

1. 单发内生软骨瘤的恶变率较骨软骨瘤为高。

2. 一般认为年龄大，病程长，发生于扁骨、不规则骨及体积大者易发生恶变。

3. 肿瘤周围骨侵蚀性破坏，出现断续的骨膜增生，环状钙化变成半环状或模糊及出现软组织肿块等均为恶性征象。

三、骨软骨瘤（1165页）

 骨软骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物。

 骨软骨瘤是最常见的（良性)骨肿瘤，有单发性及多发性两种，本病多在儿童发病。

 单发者多无明显症状；单纯性多发者可见患处有硬性肿块；遗传性多发性骨软骨瘤伴骨骼发育障碍，常造成肢体畸形。

（一）单发性骨软骨瘤

影像学表现：

1. 肿瘤起自干骺端，随骨骼生长移向骨干，其远端背向关节。

2. 肿瘤有柄或广基底与母骨相连，向外骨性突起，肿瘤皮质与母骨皮质相连，向远端延伸并逐渐变薄，其内与母骨骨松质 相连续。

3. 肿瘤顶部可见软骨帽，软骨帽可不钙化，呈圆锥状或球状。当软骨帽钙化时可呈菜花 状，内有环状、斑点状或不规则状钙化影。

CT

1. 自干骺部向外的骨性突起，可明确分出肿瘤基底、体和顶。

2. 基底可较细，可较宽阔，松质骨与皮质骨均与母骨相延续，骨皮质逐渐向顶部由厚变薄。

3. 可见肿瘤周边及顶部的斑点状、环状及菜花状钙化的软骨帽。也可查出X线平片不能确定的小的骨软骨瘤。

4. 如肿瘤恶变，对母骨骨质破坏，骨膜增生及软骨帽钙化的模糊、断裂显示的更加清楚。对肿瘤周围的软组织肿块能清楚显示。

MRI

1. 骨软骨瘤的骨性基底外围为与正常母骨相连的由厚逐渐变薄的骨性影，T1WI、T2WI上均为低信号；内有含脂肪骨髓的松质骨，T1WI为高信号，T2WI为中等信号，并与母骨骨髓腔相连续。

2. 未钙化软骨帽外观呈分叶状，内含均匀一致的透明软骨，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。钙化的软骨帽T1WI、T2WI上均表现为点状、环状、条带状或菜花状低信号。

小结：

1. 单发性骨软骨瘤最常发于关节周围骨的干骺端，以胫骨上端内侧最多。

2. X线表现在干骺端呈一骨性突起，一般不大，背离关节生长，可有广基底及带蒂两型，基底部为骨结构，正常骨皮质延续至基底部远端，顶部为软骨帽。

（二）多发性骨软骨瘤（遗传性多发性骨软骨瘤）：是一种先天性骨发育异常。

影像学表现：单发相似；明显畸形

1. 长骨干骺端增粗变宽，骨皮质变薄，见骨赘样骨性突起向两旁突出，可呈带蒂、宽基底、菜花状，常对称发生。

2. 胫腓骨与尺桡骨两端骨赘增大可相互融合，称为干骺端连续症。

3. 尺桡骨下端可短缩畸形，尺骨长，桡骨短称为假麦德隆（Madelung）畸形。

4. 骨端肿瘤生长常使骨端扭转和膨胀畸形，瘤内可见钙化。

5. 可恶变成软骨肉瘤。

（三）骨软骨瘤恶变:

1. 肿瘤突然增大。

2. 周围出现软组织肿块。

3. 周边骨质破坏缺损。

4. 软骨帽增厚或突然出现大量不规则钙化;软骨帽钙化模糊、残缺——继发软骨肉瘤。

四、软骨粘液纤维瘤（1168页）

影像学表现：

1. 多位于长管状骨干骺端，偏心膨胀性骨破坏。

2. 破坏区透亮度较高，表现为单囊或多囊状，其内有粗细不等骨嵴 构成大小不一的蜂窝状改变，有时囊 大小不一，呈“囊套囊”状。晚期瘤内可出现散在点、环状钙化。

3. 破坏区与正常骨分界清楚，有硬化缘 ，可见骨嵴 从边缘伸入囊内。

4. 少数发生于骨干一侧，常突破骨皮质形成半月状缺损，个别起于骨皮质，呈环形向外膨胀，宛如附着于骨皮质上的囊泡。

五、软骨母细胞瘤（成软骨细胞瘤）（1167页）

影像学表现：

1. 好发生于长骨骨端，骨骺及骨骺干骺端，病灶位于骨骺者可向骨骺端扩张，形成上、下跨越骺板的囊状破坏。

2. 病灶呈圆形或椭圆形稍膨胀性骨破坏，与正常骨分界清楚，常见硬化环，其内可见散在点、环状钙化。

3. 发生在关节面下者，可膨胀突破骨端进入关节，以膝关节多见。

4. 少数有骨膜反应，浓密粗厚分层，与骨干平行，可超越病灶数厘米。

5. 可有局限性软组织肿块，如出现巨大软组织肿块或骨膜增生后断裂，常提示有恶度。

六、骨巨细胞瘤（Giant cell tumor）（1173页）

 据肿瘤细胞分化程度不同分为：良性、生长活跃、恶性。

 恶性骨巨细胞瘤包括：原发型：骨巨细胞瘤肉瘤

演变型：良性恶变为纤维肉瘤或骨肉瘤

继发型：多发生于放疗后

影像学表现：

1. 好发生于20~40岁成年人长骨骨端，一般多发生在股骨下端，胫 骨上端及桡骨下端。

2. 偏心、膨胀性骨破坏，破坏区横径大于纵径，极度扩张可伸入关节腔内。

3. 与正常骨分界清楚，无硬化环或硬化缘（与正常骨分界处可出现虫噬状或筛孔状骨破坏）

4. 破坏区内，早期仅见网状结构透亮影，以后逐渐变为囊状，如为多囊状可呈典型的“肥皂泡样”改变，病变继续发展病变中心的囊隔又逐渐减少。

恶变（恶性骨巨细胞瘤）：

①与正常骨分界模糊，骨残缺不全。②骨膜反应显著，可见骨膜三角。③出现巨大软组织肿块，与骨膨胀程度不相对应。④肿瘤突然迅速生长。⑤放疗后肿块钙 化又出现吸收。

七、骨血管瘤（1171页）

（一）脊椎 血管瘤最为常见。

影像学表现：

1. 多发生在中年妇女，单个椎体多见。

2. 椎体骨小梁纵行增粗，横行骨小梁相对减少，呈典型的“栅栏状”改变。

3. 椎间隙正常。

4. 可见局限性软组织肿块影。

5. 病变可从椎体向椎弓蔓延。

6. 少数可见压缩病理骨折，椎体变扁，典型栅栏状骨小梁消失，压缩突出部分仍可见网格状或小泡状影。

（二）颅骨血管瘤：颅骨以额顶骨多见，起自板隙向内，外板膨胀生长，常破坏外板形成边缘硬化的类圆形透光区，其中可见与颅骨垂直或向四周放射的骨小梁，深部小梁呈蜂窝状。

（三）管状骨血管瘤：管状骨呈泡沫状溶骨破坏，局部梭形膨胀，一般无骨膜反应。

八、骨化性纤维瘤(1170页）：骨化性纤维瘤肿瘤以纤维组织为主，称骨化性纤维瘤，以骨组织为主，则称为纤维骨瘤。

影像学表现：

1. 好发于20~30岁，女性多见，多累及颌骨及颅骨。

2. 病变呈圆形、类 圆形或不规则形骨破坏，破坏区与正常骨分界清楚，有硬化缘。

3. 病变以骨组织为主，其内常有密度较高骨化影或为一致密骨块。若以纤维为主，可呈囊状膨胀性骨破坏其内可密集或散在钙化斑，有的表现为弥漫性密度不均或磨玻璃样改变。

4. 多无骨膜增生及软组织肿块。

九、骨样骨瘤（1163页）

 是一种由成骨细胞及其产生的骨样组织所构成的良性骨肿瘤。

 发病年龄30岁以下最多，男多于女，以胫骨和股骨多见，多发生在骨皮质。

 病变局部明显疼痛，以夜间疼痛为重，且限局性压痛为该病主要特征。

 应用水杨酸类药物可缓解疼痛为本病另一特点。

1. X线平片表现：

1) 以胫骨、股骨多见。

2) 瘤巢，为1－2cm大小的透亮区，一般为一个少，少数有两个以上。在长骨多沿骨长轴呈卵圆形或不整形，有时其中可见钙化斑，为典型表现。如瘤巢在骨硬化中找不到可用X过度曝光或CT寻找。

3) 瘤巢周围骨质增生硬化，①在长骨一 般沿骨长轴上下发展，并可向皮质外膨胀，少数可见层状骨膜增生。②在扁骨周围硬化常呈环状。③位于骨膜下的瘤巢可引起压迫性骨萎缩。

如有明显骨增生硬化，可使瘤巢显示不清，此时可做CT或MRI检查，进一步寻找和发现瘤巢，对诊断尤为重要。

2. CT：CT薄层扫描可明确显示被广泛硬化或正常结构重叠所遮掩的瘤巢，对骨样骨瘤的

诊断与鉴别诊断有重要价值。

1) 瘤巢表现为圆形、类圆形边界清楚的低密度区，中心部可有不规则钙化或大块骨化影。

2) 瘤巢外围可见不同程度的骨质硬化及广泛皮质增厚的高密度影。

3. MRI

1) 骨样骨瘤瘤巢表现为圆形或卵圆形病灶。

2) T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号，瘤巢内的钙化或骨化，T1WI、T2WI均呈低信号。

3) 瘤巢周边骨质硬化区有较广泛的长T1、短T2信号。

十、非骨化性纤维瘤（1169页）

（一）偏心性（皮质型），多见

1. 偏于骨干一侧骨皮质内，呈多房、分叶状骨破坏。

2. 好发于胫骨，股骨和腓骨干骺端，距骨 板约3－4cm处，多弧状。

3. 病灶与骨干长轴平行，一般约4－9cm左右，亦有最长达20cm者。

4. 破坏区内无钙化，一般无骨膜反应。

（二）中心性

1. 多见尺骨、 腓骨等细长骨的干骺端。

2. 可占据骨全宽，呈膨胀性骨破坏，骨皮质变簿，分叶生长，表面如石榴皮样的凹凸不平。

十一、骨母细胞瘤（成骨细胞瘤）（1164页）

1. 中心型，常见，①多在管状骨骨端或骨干，边缘清晰的囊状膨胀性骨破坏，如皮质破裂可形成软组织肿块，肿块外围有钙化薄壳。②骨破坏区内常有不同程度钙化，呈斑点状、条索状或骨块状。③破坏区周围可有轻度增生变化。④主要病灶附近，可有散在“卫星”病灶。

2. 皮质型，发生在皮质内，偏心 生长，局部皮质破坏，常有薄壳状骨皮质呈吹气球样膨胀，边缘清晰，内有不规则斑块状钙化。

3. 骨膜下型，局部皮质呈压迫性骨缺损

4. 松质骨型，病变位于松质骨内，多见于脊椎的棘突、横突、椎弓等处，早期可呈云雾状囊状骨破坏，晚期棘突往往增大，内有斑片样钙化。

思考题：

1、良恶性肿瘤主要鉴别点有哪些？

2、骨瘤分哪几种？

3、软骨瘤分几种类型，单发内生软骨瘤的X线表现？

4、骨软骨瘤分几种，单发骨软骨瘤的X线表现？

5、软骨粘液纤维瘤的X线表现？

6、软骨母细胞瘤的X线表现？

7、骨巨细胞瘤的X线表现？

8、脊椎血管瘤的X线表现？

9、骨样骨瘤的X线表现？

10、非骨化性纤维瘤的X线表现？