纵 隔 改 变

纵隔本身病变及/或肺内病变对引起纵隔形态、位置改变。纵隔的形态改变多表现为纵隔增宽（图9－23）。纵隔增宽分为局限性和非对称性。引起纵隔增宽的病变时为肿瘤性、炎症性、出血性、淋巴性和血管性，以纵隔肿瘤最常见。胸腔、肺内及纵隔病变均可使纵隔移位，肺不张及广泛胸膜增厚可牵拉纵隔向患侧移位；胸腔积液、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的纵隔肿瘤可推压纵隔向健侧移位。

X线检查：纵隔内肿瘤、淋巴结增大、动脉瘤均可表现为纵隔肿块，纵隔相应部分变形。畸胎瘤所含牙齿、动脉瘤壁钙化、淋巴结结核钙化均表现为纵隔内更高密度影。腹腔组织或脏器疝入胸腔也可使纵隔增宽、变形，空腔脏器疝人时，可见空气影。一侧肺气肿时，过度膨胀肺连同纵隔向健侧移位。一侧主支气管内异物引起不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时患侧胸腔内压升高，纵隔向健侧移位，吸气时纵隔恢复原位，称此为纵隔摆动。

CT检查：根据CT值可将纵隔病变分为四类：脂肪密度、实性、囊性及血管性病变。脂肪瘤以右心隔角多见。实性病变可见于良、恶性肿瘤、淋巴结肿大等。囊性病变表现为圆形或类圆形液体样密度影，心包囊肿多位于右心隔角。支气管囊肿好发于支气管周围部、气管或食管旁及肺门部。主动脉瘤可见血管中的弧形钙化。CT增强检查对鉴别血管性与非血管性、良性与恶性肿块很有价值。血管性病变增强检查可明确显示动脉瘤、动脉夹层及附壁血栓。实性病变中，良性病变多均匀轻度强化，恶性病变多不均匀较明显强化。囊性病变仅见囊壁轻度强化，脂肪密度病变仅见其内的血管强化。

MRI检查：实性肿瘤在TIWI信号强度常略高于正常肌肉组织，T2WI信号强度多有所增高。肿瘤内发生变性坏死，瘤灶的则不均匀，坏死区在T1WI上呈低信号，T2WI上呈明显高信号。畸胎瘤在T1WI和T2WI上时见脂肪信号。单纯性浆液性囊肿T1WI呈低信号，T2WI上呈显著高信号。 粘液性囊肿或囊内含丰富的蛋白时，在T1WI和T2WI上均位高信号。囊内含胆固醇结晶或出血时，T1WI上也呈高信号。脂肪性肿块在T1WI和T2WI上均为高信号，应用脂肪抑制技术，脂肪性肿块则呈低信号。动脉瘤的瘤壁弹性差，血流在该处流速减慢或形成涡流．涡流产生的信号多不均匀。动脉夹层依其血流速度不同，易分辨真假腔。通常假腔大于真腔，假腔的血流较缓慢，信号较高，且常有附壁血栓形成致腔壁增厚。真腔血流快，通常无信号。

三、比较影像学

（一）胸部影像检查的比较

X线检查：X线胸片经济简便、应用广泛、整体感强，是胸部疾病诊断的基本方法。X线检查的目的主要是：明确胸部是正常还是异常，随访复查可对肺部病变进行动态观察或判断疗效，了解术后改变或术后病变的复发情况。健康普查可早期发现症状不明显的疾病。X线的不足之处是微细病灶易漏诊，对病变的定位及定性诊断均较难。

CT检查：CT检查易于发现胸部病变和显示病变特征，可用于X线胸片诊断困难的所有病变的检查。应用增强扫描、动态扫描以了解病变的血供情况。可显示心影后及后肋隔角等处隐匿性病灶，减少漏诊，提高病变检出率。多层CT的低计量扫描可用于肺癌的普查。

MRI检查：MRI检查多用于纵隔和肺门病变的诊断，主要是了解肺部病变对纵隔的侵袭情况，了解纵隔病变对心脏大血管的侵袭情况。鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性，不使用对比剂也可显示纵隔或/和肺门的淋巴结肿大。根据肺泡渗出病变T1WI、T2WI信号推测渗出的成分，根据胸腔积液T1WI、T2WI信号表现推测胸水的成分。肺部MR信号弱，难以显示肺的微细结构；显示病灶的钙化不敏感，也难以显示胸部骨折及气胸；心跳和呼吸运动易引起伪影，影响图像的观察与分析。

超声检查：超声为无创价性检查．且操作简便，效果快捷、易为患者所接受。主要适应证为胸壁良、恶性肿瘤、胸壁感染、胸膜病变及浅表的肺肿物。介入超声应用于超声引导经皮穿刺胸壁、胸膜、肺及纵隔占位病变组织活检及细胞学检查；胸腔积液、脓胸和肺癌定位穿刺抽液、置管引流及注药治疗；肺脓肿超声引导穿刺抽吸及引流等。超声不足之处是在胸部的应用历史不长，尚缺乏经验。含气的肺组织和胸部骨骼时将入射超声全反射，所以其应用受到较大的限制。

（二）胸部影像检查的优选

诸多医学成像技术都可用于胸部疾病的诊断，但如何合理利用这些成像技术，做到既经济又省时、既简便又准确．是临床上经常遇到的问题。一个临床医师掌握影像成像原理和各影像成像技术在胸部应用的优势和限度十分必要。X线、CT、MRI和超声检查在胸部的应用各有其优势和限度，彼此间可以互相补充、互相印证，进行胸部影像检查时要进行优选．其原则是：

因地而异：尽管用于胸部影像学检查的成像技术有X线、CT、MRI和超声检查，但目前由于各地经济发展不平衡，并不是每个医疗单位或医疗部门均具备前述这些成像设备，比如MRI设备尚未普及。因此进行检查优选的时候，要因地制宜，根据本地区、本单位的实际情况出发，进行优选。

因时而异：疾病的发生发展是有其过程和规律的，比方说大叶性肺炎的充血期，如用X线检查多无异常所见，但应用高分辨力CT多能发现异常。如胸部严重创伤的患者，时间性很强，那么应首选X线检查。对于肺内小结节转移灶的显示，CT有优势。

因病而异：什么疾病选用什么检查这一问题非常重要。比如MRI不能观察慢性支气管炎、肺气肿；气胸、肺粟粒性病变等。CT观察肋骨骨折还不如 X线胸片。疑肺门淋巴结肿大可直接选用 MRI。行胸腔穿刺引流时，可首选超声检查。对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示，MRI和超声不如 X线和 CT。MRI显示纵隔病变与血管性病变、鉴别横膈上、下病变明显有优势。

因人而异：一般来说，影像学检查的选择原则应该先简单后复杂，先经济后昂贵。由于患者间的经济状况有很大的不同，患者的需求也不一样，各种影像学检查的费用差别也较大，所以在进行检查优选的时候，必须同时考虑患者的经济承受能力。同时，也可在向患者充分说明各种影像成像技术的优势与限度的基础上，让患者选择检查方法。