第三节 空肠与回肠

一. 检查技术

（一）X线检查

X线平片：不能显示小肠，仅用于观察小肠梗阻时扩张的肠襻及小肠液气面。

造影检查：口服钡剂造影是观察小肠常用的方法。采用口服钡剂后定时跟踪观察。为缩短小肠充盈时间，可口服胃复安25 mg 促进肠蠕动。

小肠灌肠双重对比造影是检查小肠病变最敏感的方法。采用一种柔软不透X线的塑料导管（Bilbao-Dotter导管）经鼻腔或口腔插入，在X线透视及导丝的导引下，直达十二指肠空肠曲（蔡氏Treitz`s韧带处）为止。然后，经导管按每分钟100 ml的速率注入35%（W/V重量/体积）的钡剂600-800 ml，充盈整个小肠。再由导管缓慢注入气体，使肠腔充分扩张。检查过程中仔细观察并摄片。

（二）CT检查

CT可用于了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移。CT检查要提前30分钟及临检查前各口服500-800 ml对比剂充分填充肠腔。

MRI检查

空腹准备，口服等渗甘露醇800-1000 ml或小肠插管直接小肠注气使小肠充分扩张。增强T1WI及T2WI扫描。

（四）超声检查

超声对于小肠炎性疾病价值有限，但对于小肠外生性肿块超声检查常常可敏感地检出。

二.影像观察与分析

(一) X线

1．正常表现

（1）钡餐造影 空肠位于左上中腹，富于环状皱襞且蠕动活跃，常显示为羽毛状影像。空肠与回肠之间没有明确的分界线。回肠肠腔较小，皱襞少而浅，蠕动不活跃，轮廓光滑。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下瓣呈唇状突起，可在充钡的盲肠中形成透明影。蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠襻。空肠蠕动迅速有力，回肠蠕动慢而弱。服钡后2-6小时钡剂前端可达盲肠，7-9小时小肠排空。

（2）小肠灌肠双重对比造影的正常所见为小肠被钡剂涂布并被气体充分扩张、均匀连续，肠襻走行弯曲自然，肠管粗细均匀，空肠可宽达4cm (充气后为4.5 cm)，回肠管径稍细,为3.5 cm (充气后为4 cm)。由于肠管充分扩张、羽毛状粘膜皱襞被展平而变得不明显，仅显示密集的环形皱襞、呈1-2 mm的纤细光滑的弹簧状阴影，愈近回肠末端，环形皱襞逐渐变疏。

2．异常表现

（1）肠管的改变 炎症引起的肠腔狭窄范围多较广泛，边缘较整齐，可呈节段性。肿瘤引起的狭窄范围多局限，边缘常不整齐，且管壁僵硬，局部可扪及包块。外压引起的狭窄多在管腔一侧，可见整齐的压迹或伴有移位。先天性狭窄则边缘光滑而局限。肠粘连引起的狭窄形状较不规则，肠管移动受限，或互相聚拢。痉挛造成的狭窄，形状可以改变，痉挛消除后即可恢复正常。

肠腔扩大可由远端肠腔狭窄或梗阻所致，肠梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体积聚、形成阶梯状液气面，并有蠕动增强。由张力降低如肠麻痹引起的肠管扩大也有液、气体积聚，但肠蠕动减弱。

（2）肠腔轮廓和粘膜的改变 肠壁肿瘤突入肠腔部分造成局部钡剂充盈缺损,其向腔外生长的部分则推移邻近肠管、表现为肠襻间距离增宽。良性肿瘤使粘膜展平、皱襞消失，表现为充盈缺损表面光滑；恶性肿瘤则侵蚀破坏粘膜致充盈缺损局部的表面不规则且常见管壁僵硬、钡剂通过困难。

肠道憩室表现为肠管壁上向外囊袋状突出阴影。

（3）位置和功能的改变 肿瘤等占位性病变的压迫推移可改变肠道的位置。肠粘连可使肠管移动受限。蠕动增强、运动力增加可致排空过快，口服钡剂不到2小时就到达盲肠；超过6小时为通过缓慢；超过9小时小肠内钡剂尚未排空为排空延迟。分泌增多使钡剂分散在分泌液中，呈不定形的片状或线状影，粘膜皱襞则模糊不清。

（二）CT和MRI

小肠病变时CT或MRI可观察肠壁增厚，炎症性病变都较弥漫，肿瘤则局限。小肠肿瘤向腔外突出的部分及其淋巴结或肝脏转移，CT或MRI均可清楚显示。

超声

超声检查可显示呈实质性肿块的小肠肿瘤，但进一步定性要结合其它检查。

三. 疾病诊断

（一）、肠结核 ( intestinal tuberculosis )

[临床与病理]

肠结核多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。

肠结核好发于回盲部，病理上常分为溃疡型和增殖型。

[影像学表现]

1．X线表现

溃疡型肠结核 X线表现为患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。钡剂到达病变区时，不能正常停留，而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末端回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，只有少量钡剂充盈呈细线状，或者完全没有钡剂充盈，称之为“跳跃”征，是溃疡型肠结核较为典型的表现。

增殖型肠结核X线主要表现为末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。

CT与MRI表现

CT或MRI可发现肠结核段肠管壁明显增厚、增强扫描病变段肠壁明显增强且有分层现象。如并发腹腔淋巴结结核者，还可见肿大淋巴结呈圈状增强。

[诊断与鉴别诊断]

肠结核主要须与Crohn’s病鉴别诊断。Crohn’s病好发于回肠及右半结肠。病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。有时需要依靠病理来确定，无干酪样病变为区别于结核的要点。

（二）、小肠肿瘤

小肠良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤等。小肠恶性肿瘤有腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌等。常见的如下。

[临床与病理]

小肠腺癌 ( small intestinal adenocarcinoma ) 起源于肠粘膜上皮细胞，好发于十二指肠及近端小肠。肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄。临床表现主要为出血、梗阻、黄疸及腹部肿块。

小肠淋巴瘤( small intestinal lymphoma )好发于末段回肠，侵犯肠管的范围往往较长，以管壁增厚、僵硬为主，肠梗阻的程度相对较小肠腺癌轻。常常同时伴有肠系膜及腹膜后淋巴结广泛肿大，甚至融合成团。主要症状为腹痛、腹块、间隙性黑便。

小肠平滑肌瘤( small intestinal leiomyoma )为肠壁肌层发生的肿瘤，向肠腔内或腔内、外同时生长。肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。而且肿瘤一般只侵犯一侧肠壁并不侵犯整个肠管的周径，所以一般没有明显肠梗阻。大部分患者因消化道出血而就诊。

[影像学表现]

1．X线表现：

小肠腺癌X线表现为肠管局限性环状狭窄、粘膜破坏，不规则充盈缺损及龛影形成，狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻，近端肠腔程度不等地扩张。

小肠淋巴瘤X线表现可为（1）受累肠管管壁僵硬、管腔狭窄、粘膜皱襞破坏消失，呈“铅管状”改变。（2）肠腔内不规则多发结节状或息肉状充盈缺损。（3）肠壁破坏、肠管呈“动脉瘤样”扩张。（4）向腔外发展产生肿块可见占位、推移肠管，肿块坏死可形成与肠腔相通的不规则腔隙。（4）末端回肠淋巴瘤常可引起肠套叠。

小肠平滑肌瘤在小肠灌肠双重对比造影表现为一侧肠壁边缘光滑的局限性充盈缺损，其表面的粘膜皱襞被展平、破坏不明显，邻近肠管正常。

2. CT和MRI检查对小肠平滑肌瘤很有价值、尤其是肿瘤主要向腔外生长时。CT和MRI可直接显示与肠管紧密相连的类圆形实质性肿块，增强扫描可见肿瘤明显增强。血管造影可见平滑肌瘤肿瘤血供丰富、染色明显，有粗大的供血动脉，静脉期可见粗大引流静脉。

3．超声检查对小肠平滑肌瘤可较敏感发现肿块。

[诊断与鉴别诊断]

小肠平滑瘤和平滑肌肉瘤在影像学表现上无特征性差异，一般认为肿瘤直径超过6cm须考虑为恶性。另外，如在肝脏、周围淋巴结等出现转移病灶则可明确肿瘤为恶性。

近年来病理学家经免疫组织化学及细胞超微结构研究发现不少平滑肌瘤的梭形细胞同时还有神经组织的成分或分化趋向。现在病理上将这类肿瘤定名为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor简称GIST）。影像学甚至光学显微镜下无法区别，要依靠免疫组织化学检查鉴别。