第八节 其他

一、静脉滤器

（一）概述

下腔静脉滤器置放术是近几年来不断成熟和完善起来的一种预防肺动脉栓塞的介入放射学技术。它是利用介入放射学的经皮静脉穿刺、引入导丝、导管等一系列技术，将一种能够滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内，使血栓不能随静脉回流至右心造成肺动脉的栓塞。肺动脉栓塞大多数是由下肢及盆腔的深部静脉血栓脱落造成的，是常见的致死原因之一。因其缺乏典型的临床症状和特异性的检查、检验指标，临床上难以诊断。及时、准确地放置下腔静脉滤器，可起到有效的预防肺栓塞作用。该技术始于20世纪60年代末，随着介入放射学技术的进步，尤其是下腔静脉滤器装置的不断改进和完善，该技术被越来越广泛地应用于临床。

（二）器材

下腔静脉滤器装置是决定疗效好坏的关键所在。较好的下腔静脉滤器应该符合以下标准：①能够阻止较大的血栓块通过；②不影响正常的血流；③易于置放；④置放后稳定，不移位。尽管经过了多次的改进和更新，还是只有少数几种下腔静脉器接近或部分达到以上标准。

常用的滤器有：①六脚滤器：它是由钛合金制成的由6个支脚构成的锥形不锈钢装置，每个支脚的末端都有一个弯曲向上的钩，置入时所需导管鞘口径为12～14F。置入途径可经右侧或左侧股静脉，或经右侧颈内静脉。②鸟巢式滤器：是由四根长25cm，直径0.18mm的不锈钢丝构成。每根钢丝预先弯曲成许多小弯曲，其末端都固定在一个V型金属结构上。有两个是小钩形的支脚，用以固定在下腔静脉壁上，可以使用在直径大于2.8cm的下腔静脉内，甚至当下腔静脉直径4.2cm时，亦可成功放置。置入时所需导管鞘口径为12～14F。③西蒙记忆合金滤器：是镍钛热记忆合金，该滤器优点是置入系统直径小，所需导管鞘口径为9F。故可经肝前静脉等入路置放。这样就避免了股静脉的穿刺，对于正在接受抗凝治疗而又必须安置下腔静脉滤器的患者来说是很适用的。

此外，目前已开发出可回收的下腔静脉滤器，可临时使用，短时间内收回。

（三）操作方法与注意事项

1．下腔静脉造影采用Seldinger法行右颈静脉或股静脉穿刺，置入导管鞘。经导管鞘送入带侧孔造影导管(5~7F猪尾形导管)。

2．置入下腔静脉滤器

（1）入路：根据具体情况选择股静脉，右颈静脉。

（2）引入输送装置：将选定的入路皮肤切口开大，用扩张器扩张后，插入与输送装置相匹配的导管鞘。因各种下腔静脉滤器的输送装置形状大小及结构均不相同，需根据不同的操作程序，经导管鞘将滤器送入预定位置。

（3）留置：下腔静脉滤器置放完成后，撤出输送装置及导管鞘，压迫静脉穿刺部位10分钟～15分钟，术毕立即摄取腹部平片，以观察滤器的位置等情况。

（四）临床应用

1．适应证

（1）患易引起肺动脉栓塞的各种疾病者，如下腔静脉、髂及下肢等静脉内有游离血栓，并抗凝治疗无效或不能接受抗凝治疗者。

（2）盆腔及下肢外科手术前，疑有深部静脉血栓形成者，可放置临时性下腔静脉滤器。

2．禁忌证

（1）心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。

（2）下腔静脉发育畸形或已阻塞者。

（3）下腔静脉以上水平静脉内血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔静脉滤器的适应证。

3．术前准备

（1）患者准备：①胸部X线平片、CT扫描及同位素肺灌注扫描。②血常规、血型及出凝血时间测定等常规检查。

（2）药品及器械准备：①5～7F导管(猪尾状多侧孔导管及眼镜蛇形导管)；②0.035～0.038英寸的各型导丝；③导管鞘(常用口径为7～8F)；④合适的下腔静脉滤器及输送装置。⑤心电监护装置；⑥肝素钠12500u；⑦离子型或非离子型对比剂。

4．术后处理及并发症

（1）术后一般处理：①患者卧床12小时，注意静脉穿刺部位有无渗血。②颈内静脉穿刺入路者，应注意观察有无气胸并及时处理。③应用广谱抗生素3天。④可行溶栓治疗。⑤术后一周摄腹平片，了解滤器位置，6个月复查一次，以后每年复查一次。

（2）并发症：①再发肺动脉栓塞：大多数由于滤器功能失常或侧支血管中有大的栓子所致。②滤器移位是最常见的并发症之一。③滤器未打开或非对称性打开。

二、取异物

主要包括经皮腔内异物取出术和经皮深部软组织内阳性异物取出术。

（一）经皮腔内异物取出术

1．概述经皮腔内异物取出术是指在影像设备监视下，利用经皮穿刺，引入导管、导丝及特殊取异物装置，并取出腔内异物的技术。这一技术始于20世纪60年代，以后，随着技术方法和器械的不断改进，其成功率不断提高，目前已成为创伤小、安全性高、应用广泛的技术。腔内异物多见于心脏及大血管腔内，常常是由于诊断检查或治疗过程中腔内操作意外而发生。随着心血管腔内各种导管技术的开展，医源性心血管腔内异物有增多的趋势。除心血管腔内异物外，胃肠道、胆管及泌尿系等腔内异物发生率极低，且危害较心血管腔内异物小，取除其异物相对较简单，故本文重点讲述心血管腔内异物的取出术。

2．器材除常规心血管造影设备和器械外，还需一些取异物用的特殊器械，临床上常用的有以下几种：圈套导管系统、网篮取异物导管系统、钩形导管和转向导丝 、钳取装置，常用内窥镜钳，包括心肌活检钳，支气管镜钳、胃镜活检钳等。目前已有专门介入应用的3～4爪的取异物钳。

3．操作方法与注意事项经皮血管腔内异物取出术的基本操作如经皮穿刺、引入导管导丝及取异物装置等过程同于Seldinger法。当考虑到异物较大不易从经皮穿刺的血管入口处取出时，可行血管切开术送入异物取出器械。常用的取出异物操作方法如下：

（1）圈套法：经皮穿刺或血管切开引入8～12F的端孔导管至异物附近，将直径0.028～0.035英寸，260厘米长的软导丝中点对折，送入导管内，从导管端伸出形成圈套。套住异物后向外拉导丝，经圈套，勒紧后，连同导管一起拉出。圈套法适用于取出长条状异物如导管、导丝等，但异物必须有一端是游离的，可让圈套将其套住。若两端都卡在心壁或血管壁上，必须使用其它方法将其移位，一端游离后方可使用本法。圈套法使用的导管，其形态、方位和圈套的大小等都要根据具体情况灵活应用。此法适于心腔内、腔静脉、主肺动脉及主动脉等腔内异物。尤其适于取心腔内异物。

（2）网篮导管：网篮导管直径较大、较硬，宜经导管鞘导入，抵达异物附近后推出网篮。所选择的网要足够大，能撑住整个血管腔，然后顺一个方向轻轻旋转，使异物进入网篮框架内，再拉住网篮钢丝推送导管或固定好导管向外抽紧网篮钢丝，使网篮将异物紧紧抓住，然后连同导管一起轻轻拉出。网篮导管适合于取大血管内异物，可网住不锈钢圈、紧贴血管壁的导管等各种形状的异物。在心腔内使用应格外小心，避免损伤肌小梁，腱索和瓣叶等心内结构。

（3）钩状导管法：主要用于拖带在血管内断落的较长段导管和导丝，对松动粘连于血管壁的异物也很有价值。导管从股动脉送入抵达异物处，与其平齐，然后向一个方向旋转导管，利用管端的弯钩与异物绞合，然后轻轻向外拉出。也可用转向导丝完成以上操作。一般仅能将断落的导管拖带到接近血管出口处，随后经切开血管取出。由于导管与异物仅是绞合，故拖带时动作要轻柔，并且注意调整异物远侧断端的方位，使其顺血管方向，避免误入血管分支被卡住。

（4）带囊导管法：带囊导管从异物一侧通过达异物远端，然后充胀胶囊向外拉带出异物。该法一般只用作辅助措施，将异物移动到较有利的位置后再采用其它方法取出。

（5）钳取法：经血管或切开后送入纤维内窥镜钳可直接取除异物。也可送入心肌活检钳、支气管镜钳、胃镜钳等。由于这类器械较硬且短，易损伤血管，因此一般只用于取出右心房和腔静脉内异物，也可用于末梢血管腔内异物的取出。爪状钳导管的结构类似网篮导管，抵达异物后，推出爪状钳。固定爪状钳钢丝推送导管，使爪状钳合拢钳住异物的游离端，然后连同导管一起缓缓拉出。由于爪状钳导管克服了内窥镜钳质硬而且短的不足，扩大了钳取法的适用范围，逐渐被广泛使用。取除血管腔内异物的方法、器械的选择需依据异物的形状、长度、大小及位置而定。上述操作入径可以采用经皮穿刺法或切开法从动脉或静脉进入。具体采用何种入路与方式要根据不同病例、不同异物、选用的器械及原来操作部位而定。

4．临床应用

（1）适应证：经证实的心血管腔内各种异物并可能引起相应并发症者。

（2）禁忌证：已同心血管壁牢固粘连的异物或已发生心血管穿孔的异物，以采用外科手术取除为妥。

（3）术前准备：① 患者准备 摄片或透视以确定异物所在位置、形态、大小，用以选择取除方法、器械及入路。其它准备同于常规的血管造影。② 药品准备 常规局麻药、肝素盐水、对比剂和抢救药品。此外尚须尿激酶等溶栓类药。③ 器械准备 除血管造影所需的常规器械如穿刺针、导管、导丝以外，依据异物的大小、形态、位置等不同，选择以下几种异物取除器械：圈套导管、网篮导管、钩状导管、转向导丝、带囊导管、爪状钳导管及其它各种内窥镜钳取装置。取心腔内异物时需备心电监护仪、心脏除颤器等。

（4）术后处理与并发症

术后按血管造影常规处理。给予抗菌素预防感染，心脏内异物取除术者作心电图短期监视。本项操作安全，并发症较少见。但有可能在操作时引起血管损伤。心脏内取异物可诱发心律不齐甚至发生心脏穿孔。异物存留在体内时间越长，表面形成血栓量越多，取异物时越易引起栓塞。静脉系统取异物可引起肺栓塞，动脉系统取异物可引起末梢血管栓塞。预防上述并发症，全部操作应在肝素化下进行。操作要轻柔，密切注意有否损伤或栓塞的症状及体征，以便及时处理。

（二）经皮深部软组织内阳性异物钳取术

1．概述 阳性异物为X线下可视的异物，如金属碎片、铅弹和断针等。软组织内阳性异物存留对病人心理造成一定的负担，部分可引起局部胀痛不适等临床症状，而重金属异物存留对机体有一定的毒性作用。因此，多主张尽可能取出。表浅阳性异物取出较易。深达皮下组织以下的深部软组织内阳性异物，手术取出费时、创伤大和并发症较多，有时还失败。此时可在X线引导下，经皮穿刺套管法，将外套管送到异物处，引入髓核钳夹取深部软组织内阳性异物。本术较手术取异物成功率高，创伤少、费时少、无严重并发症。

2．器材 Hijikata钳夹法式椎间盘摘除器套装，含穿刺定位针、系列扩张管、外套管和髓核钳及小手术包。

3．操作方法 本术不适于异物合并感染者，应待感染控制后进行。术前行必要的X线检查，以确定异物的大小、数量及位置。对可能位于血管和神经附近的异物，可行超声和CT检查以确定其关系。

选定皮肤进针点的原则为首先应确保进针点至异物之间的途中无重要的血管神经。其次在病人较舒适的体位上，应尽量使皮肤进针点与异物之间的距离最短。确定皮肤进针点后，局部消毒铺巾，局部麻醉，皮肤切一约0.5cm小口。透视下将定位针刺向异物处。采用正侧位透视以辨认定位针尖是否对准异物，偏差较大时应重新穿刺。确认位置正确后先用系列扩张管逐级扩张穿刺通道。过程中应缓慢旋转推进扩张管，使其头端触及异物。最后引入外套管，撤出扩张管。由于异物常有纤维组织包裹并与周围组织粘连，所以必须先将其游离。方法为当外套管引入到异物正前方时，旋转推进外套管，使异物进入外套管内。推进时，可于对侧顶住加压，或推向骨性结构，以防止其滑动。分离困难时可送入髓核钳夹住并撕开异物周围组织，游离成功的标志是异物已进入外套管，或钳夹异物周围组织时其移动度明显变小。

异物游离后用髓核钳夹住异物即可取出。异物较大不能通过外套管取出时，应稍后退出外套管，使钳嘴伸出夹住异物并与外套管一起撤出。观察切口有无明显出血，如有予以压迫止血。小切口可直接用弹力胶布粘合。较大者需缝合一针。

4．术后处理与并发症 术后常规给予抗生素3天。多无严重并发症。

三、采血样

（一）概述

某些能分泌生物活性物质的病变，在病变体积很小时，现有影像技术尚不能明确揭示病变的存在部位和大小。但此时病变已引起了全身或局部生理、生化学的异常改变。应用介入放射学技术将导管送到指定的部位就可以采集到特定部位的血样标本，通过血液化验、分析就可以明确疾病的定位和定性诊断。经皮血管内定位采血术自20世纪60年代即已开展，但随着介入导管技术的发展，今天才成为一种重要的诊断手段，是介入放射学技术灵活应用的典型。

（二）器材

股静脉穿刺针及选择性插管用导管、导丝。经皮经肝门静脉穿刺插管设备（PTPC）主要用于门静脉系统，包括：聚氯四乙烯软套管穿刺针，长23～25cm，J型导丝和塑形导管。

（三）操作方法及注意事项

1．门脉系统采血方法

（1）患者仰卧，选腋中线第7～9肋间为穿刺点，常规皮肤消毒后行局部浸润麻醉。

（2）穿刺处做一小皮肤切口，穿刺时嘱患者屏住呼吸，对准十二胸椎平面右侧3cm处，快速进针达目标后，退出针芯，套管接5ml注射器。

（3）缓缓后退套管，同时轻轻抽吸注射器，有回血后，注入少量对比剂，以确定套管端是否在门静脉内。

（4）当确定套管端在门静脉后，插入J型导丝至脾门处。固定导丝、拔出套管，换入5F导管，并行门静脉造影。

（5）依据需要，将导管头端送至特定部位采取血样(一般先取最远处，然后逐段退出)。

（6）待采血完毕，导管退出至肝实质内后，经导管注入明胶海棉条封闭穿刺通道，以防出血，最后拔出导管。

如有超声设备的医院，利用超声引导直接穿刺门静脉后，进行上述的导管操作、采取血样，将更加快捷、安全。

2．腔静脉系统采血方法

（1）患者仰卧，采用Seldinger法行右侧股静脉穿刺插管。也可右侧颈内静脉穿刺。

（2）将塑形导管送入下腔静脉，试注少量对比剂确定位置，依据需要将导管送至指定的部位，然后分段采取血样。

（3）结束后退出导管，穿刺点局部压迫15分钟，观察无出血后加压包扎。

3．注意事项

（1）操作应安排在上午进行，采取血样时一定遵循先采血样后造影的原则。

（2）对疑为嗜铬细胞瘤者避免做静脉造影以防激惹肿瘤，增加分泌，引起危象。

（3）若穿刺门静脉不成功，可将套管针退至肝包膜下，稍改变方向，对准肝门再行穿刺。若反复3～5次不成功应终止检查。

（4）胰岛功能性肿瘤，通常采集门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血。用放免方法测定血中激素含量是可靠的方法。测定时出现较大范围内激素值增高，这与肿瘤静脉多途径引流入门静脉及脾静脉有关。

（5）原发醛固酮增多症，采集血标本的位置为下腔静脉肾静脉汇入前水平；左、右肾静脉；下腔静脉肾上腺静脉汇入后水平；两侧肾上腺静脉。对比两侧肾上腺静脉及肾静脉血样的醛固酮含量，如一侧值明显增高则提示该侧肾上腺瘤。若两侧均增高且值相近，则提示双侧肾上腺皮质增生可能性大。

（6）皮质醇增多症，采集血样点与原发醛固酮增多症采集血样点相同。一侧肾静脉皮质醇浓度比对侧高3μg/dL以上时对诊断该侧腺瘤有价值。

（7）异位嗜铬细胞瘤，常采集以下各处血样：髂总静脉，下腔静脉L4水平；肾静脉水平；肾、肝静脉间；肝静脉水平；上腔静脉；奇静脉水平；颈静脉。多数异位的嗜铬细胞瘤位于膈下与盆腔之间，少数可发生于胸部、颈部、卵巢及膀胱等处。测定儿茶酚胺峰值处即多为肿瘤发生的部位，可以出现多峰值。

（四）临床应用

目前经皮血管内定位采血术最常用于功能性胰岛细胞瘤和功能性肾上腺肿瘤的定位和定性诊断。

1．功能性胰岛细胞瘤

（1）适应证 ①临床疑为功能性胰岛细胞瘤但影像学检查未发现病灶者。②前次探查术未能找到肿瘤而准备做再次手术者。③临床症状不典型，不能明确诊断者。④行手术病灶切除后仍有症状或症状复发者。

（2）禁忌证 ①对比剂过敏者。②出凝血机制障碍者。③严重肾功能不全者。

（3）术前准备 ①患者停服一切可能影响测定结果的药物，空腹12小时以上。②检查肝肾功能，出凝血时间，作B超了解门静脉，脾静脉有无阻塞。③准备PTPC器械并消毒。

（4）术后处理及并发症 ①患者卧床休息12小时。②注意观察有无腹腔内出血、感染、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症。③应用广谱抗生素3～5天，止血剂2天。

2．肾上腺疾病

（1）适应证 ①临床疑为皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症，而影像学检查未发现病变者。②临床疑为嗜铬细胞瘤而影像学检查无阳性发现者，或疑为异位嗜铬细胞瘤者。

（2）禁忌证 ①对比剂过敏者。②严重出凝血机制障碍者。

（3）术前准备 ①术前3周停服一切影响测定结果的药物。②术前空腹12小时。③准备采集血标本试管，并做好标记，按序排列。④准备股静脉穿刺及选择性插管所用导管、导丝。⑤准备抢救药物，尤其是控制高血压危象的药物。

（4）术后处理及并发症 ①患者卧床休息12小时。②注意观察穿刺点有无出血、渗出。③对症治疗。

四、综合介入放射学

综合介入治疗技术是指对同一病变运用两种或两种以上的介入放射学方法对同一患者进行介入治疗。介入方法的选择、时机的判断、治疗程度的把握恰恰是我们在临床常常遇到的问题。并且每种方法都有其各自的特点，包括治疗效果和对正常组织的损伤程度的比例，如何正确地利用这些特点，为患者解决更多病痛的同时，又能够尽量不损伤或少损伤正常组织是编写这一段的主要目的。本段将通过对肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portal-systemic stenting shunt，TIPSS）技术的应用和肝细胞癌、肝胆管细胞癌的综合治疗讲述，使读者能够对综合介入放射学的重要性和必要性有一个了解。能够理解不拘泥于某一固定模式的限制，才会有创新和发展的道理，才会对临床的各种病情，选择自己掌握的介入放射学方法，对疾病进行综合治疗。下面以TIPSS的介入治疗为例介绍综合介入放射学的临床应用。

1．概述

TIPSS是近年来逐步成熟的用于治疗肝硬化门脉高压的一项介入性治疗技术。它集穿刺、血管成形、支架置入等多项介入技术为一体。是最具代表性的综合介入放射学技术。TIPSS的发明是一个偶然的机会，美国学者Rosch在经颈内静脉行胆管造影时，误刺入门静脉而想到这是一种治疗门静脉高压的方法，球囊导管和金属支架的出现为这项技术的临床应用和推广提供了方便条件。

TIPSS的基本原理：采用特殊介入治疗器材，在电视透视导引下，经颈静脉进行操作，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。TIPSS技术在80年代初应用于临床，至90年代技术日臻完善，疗效肯定，但至今尚未根本性地解决分流再狭窄的问题。

2．器材

（1）常规血管造影器材：4～5F的眼镜蛇导管和猪尾状导管。用于门静脉造影及测压。

（2）各种导丝：超长导丝，用于交换导管；超硬导丝，用于引入球囊导管及支架；超滑型导丝，用于经穿刺针进入门静脉系统内。

（3）球囊导管：球囊直径8mm或10mm，球囊长度4cm、8cm。

（4）支架：金属支架及相配套的输送装置。支架种类较多，如自展式(Wallstent)支架、热记忆合金支架、球囊膨胀式支架等。制做材料有不锈钢线、镍钛合金和钢丝等种类。各类支架有各自特点，操作者可根据其特点性能选择使用。支架直径为10cm，长度多选择42cm或68cm。

（5）门静脉穿刺器械：种类较多，依操作者习惯选择使用。一般门静脉穿刺装置主要包括（图10-15）：一根外径为10F，50cm长的特夫龙导管，一根外径14F、51cm长的金属套管(特夫龙导管和金属套管前端4cm呈15°弧状弯曲，便于肝静脉插管和稳住穿刺针作定向肝穿刺)。一根62cm长、0.038cm直径的穿刺针及与之相配套的外套管(直径5F)。

图10-15

图10-15 COPG套管穿刺系统

3．操作方法

（1）颈内静脉穿刺：穿刺点：下颌角下3cm，胸锁乳突肌外缘，行常规皮肤消毒，局麻穿刺点皮肤，横行切口3～5mm。采用静脉穿刺针行颈内静脉穿刺。穿刺成功后透视下先将“J”形导丝送入下腔静脉，退出穿刺针，用扩张器扩张局部通道。沿导丝引入10F、41cm长的导管。

（2）肝静脉造影：沿导管鞘插入导管，在膈肌附近导管端指向右侧并插入肝右静脉(或肝中静脉，肝左静脉)。测定肝静脉的楔状压，并作选择性肝静脉造影（正侧位像）。

（3）门静脉穿刺：撤出导管，送入“J”形导丝到选择的肝静脉内，沿导丝引入门静脉穿刺装置。当门静脉穿刺装置送入肝静脉后，根据已确定的门静脉穿刺点(门静脉左干或右干)，调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。

（4）门静脉造影：经造影确定穿刺成功后，首先将超滑导丝引入门静脉主干内(或脾静脉及肠系膜上静脉)，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入其内，再置换超硬导丝，撤出5F穿刺针外套管。沿超硬导丝引入带侧孔造影导管(猪尾状导管)测压和门静脉造影。

（5）扩张分流道：造影后再次引入超硬导丝到脾静脉或肠系膜上静脉，退出猪尾状导管，沿导丝引入球囊导管，扩张分流通道，并于体表标记，作为置放金属支架的定位依据。

（6）留置支架：分流通道开通后，沿导丝将装有支架的输送器送入分流通道内，依据定位准确放置支架。一般支架两端分别突入肝静脉和门静脉内2～3cm左右。

（7）门静脉再造影：支架置放成功后，再次引入猪尾状导管行测压及造影。确定成功后，拔去颈部导管鞘。局部压迫止血10～15分钟。

4．注意事项

TIPSS技术难度较大，涉及一系列复杂的临床综合处理，所以应该在一定规模的医院由有经验的介入医生操作。颈内静脉穿刺时，使患者颈部呈伸展状易于成功。若一次穿刺不成功，可将穿刺针向胸锁关节外侧稍移动一点再穿。肝右静脉随着肝叶的萎缩往往位置发生变化呈近水平走行位于膈下，插入较困难，应配合患者呼吸及调解器械的塑型方可成功。TIPSS成功的标准为门静脉压力下降18～33kPa。门静脉有明显的向下腔静脉分流。若造影于胃冠状静脉曲张仍未消失，或为了防止以后可能因TIPSS支架狭窄闭塞发生静脉曲张出血，可同时行食道胃底静脉硬化栓塞术，即在TIPSS入路送入一条单弯导管，根据术中的静脉造影显示情况，将导管选入胃冠状静脉等侧支血管(一条或多条)，并经导管注入硬化栓塞剂，使这些血管完全闭塞。

5．术后处置及并发症

（1）术后处置：①术后卧床12小时，观察生命体征，注意有无腹腔出血表现。②静点广谱抗生素3～5日。③若无出血倾向，须常规抗凝血治疗。肝素静脉滴注6250～12500u/日，连用一周后改为口服阿斯匹林和潘生丁等继续治疗3个月(需定期测定凝血酶原时间)，防止分流通道血栓形成。④常规保肝、对症治疗，预防肝性脑病的发生。应用强力宁、谷胱甘肽、果糖二磷酸钠，维生素C、维生素B6及阿波莫斯等药物，保持大便通畅。⑤注意随访观察，分别于术后1个月及2个月复查肝、肾功，并行多普勒彩超检查或行血管造影检查。以后酌情间隔3个月至6个月复查以上项目，以便及时发现和处理分流道狭窄等情况。

（2）并发症：①腹腔内出血 多由于反复穿刺，穿刺针穿出肝包膜；或由于门静脉分叉部在肝外，穿刺门静脉右支时距分叉部小于2cm，球囊扩张时撕裂静脉壁；或由于肝静脉进针点距下腔静脉太近(小于2cm)损伤静脉壁所致。②肝性脑病 其发生率为3～10%，大多数程度较轻，经保肝降低血氨相应处置后，多于2～3周内恢复正常或得到控制。为避免肝性脑病的发生，术前肝功能异常者应以纠正，术中穿刺次数应减少，术后应加强保肝措施。支架直径以10mm为上限，避免过量的门-腔分流。③感染 如胆系感染或肝炎等，可以通过术前术后足量抗生素进行预防和治疗。④胆血症 发生率较低，主要是穿刺时未避开大的胆管，穿刺次数较多造成。⑤动-静脉瘘 较少见。

6．临床应用

（1）适应证：① 肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张，有破裂出血危险者，或反复出血者。② 肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经保守治疗难以控制者，或内窥镜下硬化剂治疗无效者。③ 肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水。④ 外科门腔分流术后通道闭塞者；不能或不愿意外科手术治疗者。⑤ 等待肝移植供体期内发生的食道胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水。目前多数人主张行TIPSS治疗，因为外科分流术增加了肝移植术的难度。

（2）禁忌证：① 心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者。② 凝血功能异常，难以纠正者。③ 并发感染，特别是胆系感染者。④ 门静脉狭窄或阻塞性病变。⑤ 肝癌患者系相对禁忌证，若病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺道上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPSS治疗。

7．临床效果

（1）手术成功率：只要适应证掌握得当，手术成功率为95～100%。不成功的原因主要为：①术前缺乏经验。②下腔静脉和肝静脉的解剖变异。③门静脉闭塞。

（2）降低门静脉压力：控制门静脉高压引起的活动性消化道出血，顽固性腹水等近期效疗显著。由于门静脉压力降低，脾脏瘀血肿大及功能亢进等情况也得到较大的改善。

（3）中远期疗效：中、远期疗效欠佳，影响其疗效的因素是支架分流道再狭窄或闭塞，肝功能变差，肝性脑病发生率增高等，尤其是支架分流道的再狭窄和闭塞已成为现在和今后TIPSS研究和发展中的重要课题。

南方医科大学医学影像教研室