肝脏胆系（二）
三、疾病诊断
(一)肝脓肿
【临床与病理】
肝脓肿(abscess 0f the liver)为肝组织局限性化脓性炎症。临床上以细菌性和阿米巴性
肝脓肿常见。这些致病菌通过血液循环到达肝脏，产生溶组织酶，病变的肝组织充血、水肿及大量白细胞浸润。白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。脓肿多为单房，少数为多房，可单发或多发。患者可出现肝大、肝区疼痛和全身的炎症反应。
【影像学表现】
x线检查：较大的脓肿，平片可见右膈膨隆，肝区出现含气或气液平面的脓腔影。肝动脉造影显示血管受压移位，脓肿周围可见新生血管或脓肿壁染色，脓腔内没有染色。
超声检查：可见单发或多发的低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。脓肿后壁同声增强，侧壁清楚，无回声失落现象。脓肿后方亦见回声增强。脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿带。脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。
CT检查：平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。部分脓肿内出现小气泡或气液平面。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带。增强CT，脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和周围水肿带无强化。低密度的脓腔和环形强化的脓肿壁以及周围的无强化的低密度水肿带构成了所谓“环征”。“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。
MRI检查：肝脓肿的脓腔在T，wI呈均匀或不均匀的低信号，RwI表现极高信号。脓肿壁的信号强度T1WI高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高信号区，称晕环征。晕环周围的肝水肿T2WI呈明显高信号。Gd- DTPA对比增强后，脓肿壁呈环形强化。
【诊断与鉴别诊断】
CT和超声是肝脓肿首选的影像学检查方法，MRl可反映脓肿各个时期的病理改变，对诊断和治疗效果观察有较高价值。细菌性和阿米巴性肝脓肿共同的CT和超声征象大多都表现为厚壁的囊性病灶，同时出现典型的“环征”和病灶内的小气泡。两者的鉴别诊断往往依赖临床资料，后者通常表现白细胞和嗜中性粒细胞计数不高和粪便找到阿米巴滋养体。早期肝脓肿未出现液化需与肝癌鉴别，结合临床是否有炎症反应，血甲胎蛋白(AFP)是否升高，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收可以鉴别，必要时穿刺活检确诊。
(二)肝海绵状血管瘤
【临床与病理】
肝海绵状血管瘤(cavernous hemartgiotna)为常见的肝良性肿瘤，根据Adam等统计占肝良性肿瘤的84%。好发于女性，发病率为男性的4．5～5倍。任何症状•偶然在体俭中发现。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。
肿瘤90％为单发，10％多发。肿瘤直径从2cm到20cm状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，可出现钙化。
【影像学表现】
X线检查：肝动脉造影主要表现如下：供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征”；早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为“树上挂果征”；静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现为密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色；肿瘤染色持续到肝实质后期不退。动态血管造影的全部显影过程表现所谓的“早出晚归’’征象，即病变显影出现的快，而消退的晚。
超声检查：肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声，少数为低回声，或高低混杂的不均匀回声。巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤，可见肿瘤受压变形表现。
CT检查：平扫表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约3()HU。对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键。通常采用动态CT或螺旋CT多期增强扫描，要求对比剂注射速度要快，开始扫描要快，延迟扫描要长。对比增强后20s～30s内的动脉期，可见肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状对比增强灶，增强密度高于正常肝，接近同层大血管的密度。随着时间延长，注射对比剂后50s～60s，即进入门静脉期，对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的等密度，并持续10分钟或更长。整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。综上所述，以下三点可作为海绵状血管瘤CT诊断标准：①平扫表现境界清楚的低密度区；②增强扫描从周边部开始强化，并不断向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度；③长时间持续强化，最后与周围正常肝实质形成等密度。
MRI检查：海绵状血管瘤内的血窦充满缓慢流动的血液，形成的MRI表现颇具特征性。
肿瘤在T，wI表现为均匀的低信号，T。wI表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强
度也越来越高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利越来越高的信号灶，似电
灯泡，随着功率瓦数的增加，亮度也加大，即所谓“灯泡”征(图14—5)。GD—DTPA对比
增强后行动态扫描，肿瘤亦从边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿
块。
【诊断与鉴别诊断】
出现典型CT和超声特征者，诊断不难。90％海绵状血管瘤CT可以确诊。若同时发现
MRI的“灯泡”征；超声的肿瘤边缘裂开征、血管进入或血管贯通征，则可提高正确诊断率。
血管造影一般只在计划同时进行介入治疗时选用。海绵状血管瘤常需与多血供的肝细胞癌或转
移性肝癌鉴别。肝癌CT也出现早期明显对比增强，但持续时间多较短，多数都在静脉期出现
明显消退，接近平扫密度。超声显示的小肝癌多表现弱回声，且壁薄；而弱回声的海绵状血管
瘤则为厚壁。肝癌肿块看不见边缘裂开征和血管进入征。
(三)原发性肝癌
【临床与病理】 原发性肝癌(primary 1iver carcinoma)，90％以上为肝细胞癌。男性多见，好发于30～60
岁。发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛，消瘦乏力，
腹部包块。大部分患者AFP阳性。
病理学上分三型：巨块型．肿块直径≥5cm，最多见；结节型，每个癌结节<5cm；弥漫
型，<1cm的小结节弥漫分布全肝。小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm
的结节为小肝癌。肝细胞癌主要由肝动脉供血，且90％病例都为血供丰富的肿瘤。
肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移；侵犯胆道引起阻塞
性黄疸；淋巴转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处腹腔淋巴结增大；晚期可发生肺、骨
骼、肾上腺和肾等远处转移。
【影像学表现】
X线检查：肝癌的肝动脉造影可出现以下异常改变：肿瘤供血的肝动脉扩张；肿瘤内显示
病理血管；肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小；肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕；动静脉
瘘；肿瘤湖征。
超声检查：显示肝实质内多发或单发的圆形或类圆形团块，多数呈膨胀性生长，局部肝表
面隆起。肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声。肿瘤周围可见完整或不完
整的低回声包膜，在侧后方形成侧后声影。少数肿瘤周围血管受压，在肿瘤周围产生窄暗带环
回声。门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、胆管内癌栓，则在扩张的血管内或胆管内见到高回声
的转移灶。同时可显示肝门、腹主动脉旁等腹腔淋巴结增大-
CT检查：平扫常见肝硬化，边缘轮廓局限性突起，肝实质内出现单发或多发、圆 形或类
圆形的边界清楚或模糊的肿块，肿块多数为低密度，周围可见低密度的透亮带为肿瘤假包膜。 巨块型肝癌中央可发生坏死而出现更低密度区。对比增强螺旋CT多期扫描：动脉期，主要为 门静脉供血的正常肝实质还未出现对比增强，而以肝动脉供血的肿瘤很快出现明显的斑片状、 结节状强化，CT值迅速达到峰值；门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比 增强密度迅速下降；平衡期，肿块对比增强密度继续下降，在明显强化的肝实质内又表现低密 度状态(图14 6)。全部对比增强过程呈“快显快出”现象。如发生血管侵犯或癌栓形成， 则可见门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强后出现充盈缺损；胆道系统侵犯，引起胆道扩 张；肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移。 MRI检查：在T，wI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏 死囊变则出现低信号。TzwI上肿瘤表现为稍高信号，巨大肿块时T：wI信号多不均匀。假包 膜在T，wI上表现环绕肿瘤周围的低信号环。Gd—DTPA对比增强多期扫描，肿块增强表现 与CT相同。用超顺磁性氧化铁增强后，正常肝实质的T：wI呈低信号，而肿瘤则表现为相对 高信号，从而提高肝肿瘤的检出率。 【诊断与鉴别诊断】 影像学检查在肝癌的临床诊断中占有举足轻重的地位。超声和CT对肝癌，特别对中晚期 肝癌大都能作出诊断，包括肿瘤的类型、部位、大小及其肝内外转移的评价。MRI在小肝癌 的鉴别诊断中优于CT和超声。部分不典型的肝癌常需与血管瘤、肝硬化再生结节、炎性假 瘤、转移性肝癌、肝腺瘤、局灶性结节增生等鉴别。螺旋CT和MRl对比增强多期扫描，发 现“快显快出”征象，肿瘤假包膜，血管受侵或肿瘤内的脂肪变性等表现。则有助于肝癌的诊 断。 (四)转移性肝癌 【临床与病理】 转移性肝癌(secondary tumors of the liver)在我国发病率仅次于肝细胞癌。转移途径主要有：①临近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴转移：③经门静脉转移，如消化道恶性肿 瘤转移；①经肝动脉转移，如肺癌转移。病理呈肝内多发结节，大小从数毫米到10cm以上不 等。易坏死、囊变、出血和钙化。临床症状除原发的肿瘤症状外，出现肝大，肝区疼痛，消 瘦，黄疸，腹水等。AFP多阴性。 【影像学表现】 X线检查：血管造影可见血供丰富的多发结节瘤灶，瘤灶内有病理血管，肿瘤染色，动静 脉瘘等。周围血管受压弯曲。 超声检查：常见肝内多发强回声或低回声结节。如为乳腺癌转移常出现“牛眼征”或“声 晕样”声像图，结肠癌转移灶钙化可见钙化强回声结节，后方具有声影。胰腺癌转移可见均匀 低回声结节，后方无回声增强。肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节声像图。黑色素 瘤表现为多发弱回声结节中心出现很多点状强回声。 CT检查：平扫可见肝实质内多发小圆形或类圆形的低密度肿块，少数也可单发。肿块密 度均匀，发生钙化或出血，肿瘤内有高密度灶，液化坏死、囊变则在肿瘤中呈水样密度。对比 增强扫描动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化，平衡期对比 增强消退。少数肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水 肿带，构成所谓“牛眼征”(图14—7)。有时肿瘤很小也可发生囊变，表现边缘强化，壁厚薄 不一的囊状瘤灶。 图14—7转移性肝癌CT a．平扫．显示肝左、右、尾叶多发类圆形低密度肿块，境界不清；b．对比增强扫描，肿块实质 表现比较明显强化，而肿块中心未见强化为肿瘤坏死液化，形成“牛眼征” MRI检查：显示肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶。T，wI常表现均匀的稍低信号， TzwI则呈稍高信号。少数肿瘤在T。wI上中心呈高信号，T，wI呈低信号，称为“环靶征”。 约30％肿瘤周围T?w1表现高信号环，称为“亮环征”或“晕征”(halo sigrl)，这可能与肿瘤 周边水肿或丰富血供有关。 【诊断与鉴别诊断】 肝外原发恶性肿瘤诊断明确，一旦发现肝内多发结节，肝转移癌的诊断比较容易。原发癌 不明而见到肝内多发结节，特别是囊性转移瘤需与肝脓肿、肝棘球蚴病、肝结核等肝内多发结 节鉴别。