五官系统影像诊断

授课教师:中国医科大学盛京医院放射科 胡奕

五官系统

 眼 眼眶及眶内容物

 耳 中耳、内耳及乳突

 鼻及副鼻窦

 咽 增殖腺

 喉

影像学检查技术：X线检查 CT检查 MR检查超声检查 PET/CT

1. X线检查

 X线摄影，如柯氏位、瓦氏位、视神经孔位等等

 造影检查，如眼眶静脉造影、鼻窦造影、鼻泪管造影等等

 多数为CT或MR取代

2. CT检查

 高分辨率CT（HRCT）：外伤后骨折判断

 动态增强CT扫描：血供特点

 CT灌注成像

 MDCT扫描：容积扫描，利于重建，如MPR、VR、MIP等等

3. MR检查

 多平面成像（横断面、冠状面、矢状面及任意斜面成像）

 多对比成像（T1WI、T2WI、PDWI等）

 较高的软组织分辨率

 脂肪抑制技术

第一章 眼部影像诊断

一、眼部大体解剖

(一) 眼眶为四边椎体形骨性深腔，由额骨、筛骨、蝶骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨构成。成人眶深40～50mm，眶内外侧壁夹角45°。

1. 眶内壁—— 上颌骨、泪骨、筛骨、蝶骨体

2. 眶下壁 ——上颌骨、腭骨、颧骨

3. 眶外壁—— 颧骨、蝶骨大翼

4. 眶上壁—— 额骨和蝶骨小翼

(二) 眼球结构

1. 眼球壁

1) 外层—— 巩膜、角膜

2) 中层—— 虹膜、睫状体脉络膜

3) 内层—— 视网膜

2. 屈光物质 晶状体、玻璃体、房水

(三) 视神经及视交叉

(四) 眼外肌

1、内、外、上、下直肌 2、上、下斜肌 3、上睑提肌等

(五) 泪腺

二、眼部正常影像表现

CT检查

1. 眼环2～4mm，CT值约35～45HU

2. 晶状体，密度较高，CT值约120～140HU

3. 玻璃体，均匀低密度，CT值约10HU

4. 眼外肌及视神经，软组织密度，肌腹相对较粗

5. 球后脂肪间隙，低密度，CT值小于0HU

6. 泪腺为中等密度

眼部疾病影像诊断

一、眼部外伤(P-255)

（一）眼球及眼眶软组织损伤

1. 眼球损伤：眼球变小、变形，玻璃体内成分混杂（出血、积气等），甚至无明显眼环轮廓

2. 眼外肌损伤：眼外肌增粗、轮廓模糊，走行扭曲或中断

3. 视神经损伤：视神经增粗、扭曲或中断，病程较长者可见视神经萎缩变细

（二）眶壁及视神经管骨折

1. 眼眶爆裂性骨折：外力经眶内容物传导间接导致骨折，发生于眶内、下壁

2. 直接骨折：外力直接作用所致，发生于眶缘

3. 复合型骨折

4. 表现为骨质连续性中断、骨折片，并发眼外肌受累增粗、中断等间接征象，可累及视神经管

（三）眼部异物

1. 眼环内异常密度/信号影

2. 金属异物－－MRI检查禁忌（异物移位）

二、特发性眶炎症（炎性假瘤）(P-260)

 原发于眶组织的非特异性增殖性炎症

 分为：眶隔前型、肌炎型、泪腺炎型、巩膜周围炎型、神经束膜炎型和弥漫型

 临床表现为眼眶痛、眼球运动障碍、复视和眼球突出

 激素治疗有效，但易复发

1. CT表现

1) 眶隔前型：眼睑组织肿胀增厚

2) 肌炎型：眼外肌肌腹及肌腱同时增粗

3) 泪腺炎型：泪腺睑部与眶部增大，睑部明显

4) 巩膜周围炎型：眼环增厚

5) 神经束膜炎型：视神经增粗，边缘模糊

6) 弥漫型：眶内脂肪间隙模糊，密度增高，以及多个眶内结构受累，形成“冰冻眼眶”

2. MR表现

1) 淋巴细胞浸润为主者呈长T1、长T2信号

2) 纤维组织增生者T1WI、T2WI均为低信号

3) 增强后中至明显强化

3. 鉴别诊断

1) 泪腺型——泪腺肿瘤

2) 眼外肌型——Grave’s病

3) 弥漫型——眶内神经纤维瘤、血管瘤

4) 肿块样病变——眶内肿瘤

三、视网膜母细胞瘤（Rb）(P-253)

 婴幼儿最常见眼球内恶性肿瘤，先天性和遗传倾向

 生长较快，预后较差

 瘤组织早期可发生坏死变性，并有沙砾样或不规则斑片状钙质沉着

 临床常见“白瞳症”

1. CT表现

1) 眼球后部圆形或卵圆形肿块，密度高于玻璃体

2) 95%有钙化，团块状、片状或斑点状

2. MR表现

1) 自眼球后部向前突起的局限性软组织肿块，边界清楚

2) T1WI信号高于玻璃体，T2WI信号低于玻璃体

3) 病变内钙化表现为T1WI 、T2WI均低信号

四、色素膜黑色素瘤(P-251)

 成人眼球内最常见的恶性肿瘤

 主要发生于40~50岁成年人

 多起源于睫状体或脉络膜或同时累及两者

 临床表现与肿瘤位置及体积相关，位于后极部早期即可出现视力减退或视物变形，位于周边部多无自觉症状

1. CT表现

1) 高密度实性肿块，结节状或蘑菇状

2) 可继发视网膜脱离和玻璃体内转移

3) 增强后可见强化

2. MR表现

1) T1WI极高或高信号，T2WI为极低信号－特征性表现

2) 增强后均匀强化

3) 合并出血、坏死时信号欠均匀

五、视神经鞘脑膜瘤(P-262)

 起源于视神经蛛网膜纤维母细胞或硬脑膜内面内皮细胞

 中年、女性多见，良性，易复发，发生于儿童者多为恶性

 最常发生于眶尖，沿视神经分布

 渐进性生长，眼球向正前方突出，后视力下降

1. CT表现

1) 管形肿块，沿视神经生长，也可为梭形或偏心生长

2) 与眼外肌密度相同或稍高密度，部分见细小沙粒状钙化

3) 增强后肿瘤明显强化，视神经强化不明显－“双轨征”

4) 可引起视神经管扩大及骨质硬化

2. MR表现

1) T1WI、T2WI均为等信号

2) 增强后亦见“双轨征”

3) 少数肿瘤内可见流空血管影

六、海绵状血管瘤(P-263)

 成人眶内常见的良性肿瘤

 中青年时期发病，女性稍多

 发生于眼眶肌锥内，多数单发

 表现为无痛性、慢性进行性眼球突出，视力一般不受影响

1. CT检查

1) 位于肌锥内，圆形或卵圆形，边界清楚，可有分叶

2) 密度均匀，大部分与眼外肌等密度，少数可见钙化

3) 增强后可见中重度强化

2. MR检查

1) T1低或等、T2高信号

2) 增强后呈“渐进性强化”

七、皮样囊肿和表皮样囊肿(P-258)

 胚胎发育期间小片胚胎表皮形成囊性病变，分为皮样囊肿（内含皮肤附属物）和表皮样囊肿（仅有表皮结构，无皮肤附件）

 多数无临床表现，也可发现皮下结节

 沿骨缝生长，常有周围骨质凹陷缺损和硬化

1. CT表现

1) 边界清楚低密度肿块，内部可见脂肪密度（皮样囊肿）

2) 囊壁与眼外肌密度相同，部分可见钙化

3) 可引起眶壁骨质硬化、缺损

2. MR表现

1) 囊性部分为长T1、长T2信号，脂肪成分呈短T1、长T2信号，脂肪抑制序列呈低信号

2) 增强后囊壁呈轻至中度强化，囊性部分无强化

八、泪腺肿瘤(P-268)

 泪腺肿瘤中，50%为炎性假瘤或淋巴样瘤，50%为泪腺上皮来源性肿瘤

 原发性上皮瘤为眶内肌锥外间隙最常见的肿瘤，半数以上为混合瘤，混合瘤中约80%为良性，20%恶性

 表现为泪腺区软组织肿块，边界清楚

 泪腺窝处可有骨质受压、吸收、变形，也可见虫蚀样骨质破坏

泪腺良性混合瘤

 多形性腺瘤，较常见，多起源于泪腺眶部

 女性稍多于男性，40~50岁最多

 临床表现为眼眶外上缘无痛性、缓慢生长的肿块。1/3的病人术后复发。

1. CT表现

1) 眼眶外上象限，圆形或椭圆形肿块，边界清楚，密度同眼外肌，较大者可有囊变坏死

2) 病变多向后延伸，泪腺窝骨质受压凹陷，较大者可有骨质缺损，但无骨质破坏

2. MR表现

1) 长T1、长T2信号，不均匀，可有囊变

2) 增强后呈轻至中度强化

九、毛细血管瘤

 婴幼儿常见的眼眶血管性肿瘤，又称草莓痔或焰痔

 出生后3个月内发生，多发生于眼睑

1. CT表现

1) 形态不规则，密度欠均匀，常有低密度区，极少数可见钙化

2) 位于眼睑深层或隔前结构，可累及眶周或眶内结构

3) 增强后可见轻度至明显强化，强化不均匀

2. MR表现

1) 与眼外肌相比，肿瘤呈T1低或等、T2等或高信号

2) 增强后可见轻度至明显强化，强化不均匀

3) 少数肿瘤内可见血管流空影

第二章 鼻及鼻窦影像诊断

一、鼻及鼻窦大体解剖

(一) 鼻腔 前起自鼻孔，后止于后鼻孔并通鼻咽部

(二) 鼻中隔将鼻腔分为左右两部分

(三) 每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔

(四) 上（顶）壁 鼻骨、额骨鼻突（前部）、筛板（中部）及蝶骨、梨骨翼和颚骨蝶突（后部）

(五) 下（底）壁 硬腭鼻腔面

(六) 内壁 鼻中隔

(七) 外壁最为复杂 筛窦和上颌窦内壁

1. 上鼻甲与上鼻道

2. 中鼻甲与中鼻道

3. 下鼻甲与下鼻道 鼻泪管的开口

(八) 鼻窦 位于面颅骨内的成对含气空腔

蝶窦 后组鼻窦，开口于

后组筛窦 上鼻道和蝶筛隐窝

筛窦

前组筛窦

额窦 前组鼻窦，开口于中鼻道

上颌窦

二、鼻及鼻窦影像检查方法

(一) X线摄影

1. X线平片 鼻骨侧位、柯瓦氏位等

2. 体层摄影

3. 造影检查 鼻窦造影等

(二) CT检查 肿瘤、炎症、发育异常

(三) MR检查 炎症或肿瘤的定性诊断

(四) PET/CT

鼻及鼻窦疾病影像诊断

一、鼻骨骨折

 鼻骨上部窄而厚，下端宽而薄，又缺乏支撑，故多数骨折发生在鼻骨下1/3

 分为单纯线形骨折、粉碎性骨折及复合型骨折三种

 表现为疼痛、鼻出血、变形、皮下淤血或气肿、压痛及鼻中隔偏曲等

1. X线检查（鼻骨侧位片）

1) 单纯线形骨折 鼻骨中下段透亮线，伴或不伴断端移位、塌陷

2) 粉碎性骨折 多发透亮线，可见碎骨片，断端可见成角、移位

2. CT检查（横断面及冠状面扫描）

可见骨折线、碎骨片以及软组织肿胀、淤血、积气以及周围结构伴发骨折情况

二、鼻窦骨折

1. 鼻窦骨折按发病率依次为上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦

1) 上颌窦、额窦骨折常与鼻部及颌面部骨折伴发

2) 蝶窦和筛窦骨折多伴发于颅脑损伤

2. 临床表现为出血、畸形和功能障碍，并因发病部位不同症状各异

3. X线、CT检查为主，可见骨折线、骨折片及继发改变（出血、软组织肿胀及积气等等）

三、慢性鼻窦炎

 急性鼻窦炎治疗不及时或不彻底，反复发作迁延不愈而致

 粘膜增生、息肉样肥厚、部分萎缩和纤维化，粘膜下囊肿形成，窦壁骨质增生硬化

 临床表现为鼻阻、反复流涕和后吸性分泌物，鼻出血、嗅觉减退、头痛和面部疼痛

X线表现：鼻窦透过度减低，粘膜增厚，窦壁骨质肥厚

1. CT表现

1) 粘膜肥厚（正常粘膜多不显示）

(1) 轻度肥厚 粘膜厚度为2~5mm

(2) 中度肥厚 粘膜厚度为5~10mm

(3) 中度增厚 粘膜厚度>10mm

2) 粘膜下囊肿和息肉

3) 窦壁骨质硬化、肥厚，窦腔缩小

2. MR表现

1) 增厚粘膜呈长T1、长T2信号

2) 分泌物因蛋白质含量不同信号各异

3) 亦可见窦腔内囊肿形成

四、鼻及鼻窦囊肿

粘膜下囊肿 粘液囊肿 面裂囊肿 牙源性囊肿 皮样囊肿

（一）鼻窦粘膜下囊肿——又称粘膜囊肿，包括粘液腺（潴留）囊肿和浆液囊肿

1. CT为常用检查手段

1) 单发或多发软组织病变，圆形或卵圆形，边缘光滑，密度均匀，沿窦壁分布

2) 可有骨质增生硬化

3) 增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化

2. MR表现为T1中等、T2高信号影

（二）鼻窦粘液囊肿——由窦口长期阻塞而造成窦腔膨胀性病变

1. CT为常用检查手段

1) 窦腔膨大，内见低或等密度软组织病变，密度均匀，边界清楚

2) 增强后囊壁轻度强化，囊内容物不强化

3) 窦壁骨质可变薄、局部吸收

4) 较大囊肿可压迫周围结构

2. MR表现因囊内容物成分不同信号各异

五、鼻窦内翻性乳头状瘤

 鼻腔和鼻窦最常见肿瘤，为交界性肿瘤，有局部侵袭性，术后10～75%复发

 多单侧发病，鼻腔外壁近中鼻道最常见，可蔓延至临近鼻窦，依次为上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦

 也可侵犯鼻咽、眼眶，少数侵犯脑膜和颅内结构

 鼻阻、鼻涕、鼻出血和失眠，出现疼痛和颜面麻木提示有恶变可能

1. CT表现

1) 鼻腔、鼻窦软组织肿块，边界清楚，形态多不规则，密度均匀，少数可有钙化

2) 增强后可见均匀中度强化

3) 体积较小者局限于鼻腔，较大者可累及临近鼻窦，并发鼻窦炎，可破坏骨质，如上颌窦内壁及中鼻甲

4) 部分肿瘤向鼻外蔓延，如鼻咽部、眼眶或颅内

2. MR表现

1) T1WI、T2WI均为低到中等信号，信号均匀

2) 增强后强化均匀

3) 可区分肿瘤及阻塞性炎症

六、鼻窦骨瘤

1. 骨瘤是鼻窦最常见的良性肿瘤，多见于20~40岁成年人，男性多于女性

2. 分为致密型、松质型和混合型

3. 多发生于额窦，其次为筛窦、上颌窦，蝶窦罕见

4. X线、CT均为圆形、类圆形高密度影，边界清楚，密度较高，松质型骨瘤内部可见松质骨

5. MR 致密型T1WI、T2WI均为低信号，松质型骨瘤信号欠均匀

七、鼻窦恶性肿瘤

1. 多数为鳞癌，其次为腺癌、乳头状癌、淋巴上皮癌

2. 鳞状细胞癌占鼻及鼻窦恶性肿瘤的80%

3. 发生于中老年人，男性多见

4. 早期症状隐匿，晚期可出现牙齿松动、疼痛，复视和头痛

5. 可直接侵犯颅底，或经颅底孔、裂扩散到颅底

6. 可有淋巴转移

鳞状细胞癌

1. CT表现

1) 鼻腔和鼻窦不规则软组织肿块，密度不均匀，可有出血、囊变，边界不清

2) 周围骨质弥漫性破坏，广泛累及周围结构

2. MR表现

1) T1WI、T2WI呈中等信号

2) 增强后可见中高度强化

第三章 耳部影像诊断

一、颞骨大体解剖

1. 颞骨鳞部

1) 内面 脑回压迹（颞中回）和脑膜中动脉

2) 外面 颞突及颞下颌关节

2. 颞骨鼓部:“U”字形骨板，构成外耳道鼓部的前壁、下壁和部分后壁

3. 颞骨乳突部:位于鳞部后下方，内面有乙状窦

4. 颞骨岩部:位于枕骨与蝶骨之间，呈三角锥形,可见内耳门及硬膜窦角

5. 茎突：与鼓部下方，长约2.5cm，茎突孔-面神经出颅

二、耳部大体解剖

1. 外耳 耳廓与外耳道构成

成人外耳道长约2.5cm，外1/3为软骨性，内2/3为骨性

2. 中耳 鼓室、咽鼓管、乳突窦及乳突气房

3. 内耳 耳蜗、前庭及半规管

三、颞骨影像检查方法

1. 平片 许氏位、梅氏位、内耳道经眶位

2. CT检查 薄层扫描、重建

3. MR检查 多平面、多序列、多对比

4. 数字剪影血管造影（DSA）

耳部疾病影像诊断

一、中耳乳突炎

1. 临床最常见的感染性疾病

2. 临床表现为耳部疼痛、耳漏及听力下降

3. 可分为急性和慢性两类

4. CT表现为鼓室和乳突蜂房内不含气，有时可见气-液平面

5. MR表现为长T1、长T2信号

6. 早期无明显骨质破坏，晚期听小骨可有不同程度的破坏，也可有死骨形成

7. 有时可有脓肿形成，并发颅内感染，如脑内外脓肿、脑膜炎等等

二、继发性胆脂瘤

1. 继发性胆脂瘤临床上多有中耳炎病史

2. 上鼓室及乳突窦是胆脂瘤最好发的部位

3. 临床可表现为听力下降，累及面神经者可发生面瘫，破坏迷路可导致迷路炎

4. CT可见软组织密度影，可导致上鼓室和乳突窦扩大，听小骨破坏或移位

5. 膨胀性骨质破坏，可累及周围不同结构

6. MR可见等T1、长T2信号

7. 增强扫描肿瘤实质无强化，边缘可有强化，炎性反应所致

第四章 咽部影像诊断

一、咽部大体解剖

1. 上起颅底，下达第六颈椎平面，长约12cm

1) 鼻咽 颅底至软腭下缘

2) 口咽 上起软腭及鼻咽峡，下至舌骨水平

3) 喉咽 舌骨水平面至环状软骨下缘

2. 鼻咽部

1) 咽鼓管咽口 两下鼻甲后端约1cm处

2) 咽鼓管圆枕/咽鼓管隆突

3) 咽隐窝 鼻咽癌好发部位，可蔓延至颅内

4) 增殖腺/咽扁桃体位于鼻咽顶部

二、咽部影像检查方法

1. X线摄影 已被CT、MR取代

2. 造影检查 鼻咽腔造影、血管造影等

3. CT检查 轴位、冠状面扫描；平扫、增强

4. MR检查 多平面成像 脂肪抑制技术

5. PET/CT

三、咽部正常X线表现

1. 鼻咽顶部软组织厚度仅2～4mm（成人）

2. 鼻咽后壁的软组织厚度：成人不超过5mm，一般为3mm；儿童不超过3mm

咽部疾病影像诊断

一、鼻咽腺样体增殖

1. 腺样体（咽扁桃体）儿童期呈生理性肥大，5岁最明显，10岁后开始萎缩

2. 临床症状鼻塞、张口呼吸，入睡时有鼾声；阻塞咽鼓管开口，有时可诱发中耳炎，有听力减退和耳闷；亦可导致鼻窦炎和鼻炎等

腺样体肥大

1. X线 鼻咽顶后壁软组织广泛肿胀、增厚，表面柔软光滑

2. CT检查 鼻咽顶后壁软组织对称性增厚

3. MR检查 增厚鼻咽后壁呈长T1、长T2信号

4. 三者均表现为咽腔空间狭小，气道变窄

5. CT和MR上难以鉴别肿瘤和腺样体肥大，故鼻咽活检是必要的

二、鼻咽血管纤维瘤

 又称青年鼻咽血管纤维瘤、纤维血管瘤、男性青春期出血性纤维瘤

 均见于男性青、少年

 临床表现鼻塞和鼻出血，肿物增大影响周围结构可引起相应症状，如中耳乳突炎、突眼、头晕、鼻塞等等

1. CT检查

1) 肿瘤呈类圆形、椭圆形或分叶状，低密度，与肌肉密度相仿

2) 增强扫描病变明显强化，CT值可超过100HU

3) 肿瘤较大时可压迫周围结构，周围组织可受压移位

4) 骨质可受压变形，也可有骨质破坏

2. MR检查

1) T1WI呈中等信号，可不均匀

2) T2WI呈明显高信号，可混杂血管基质信号，呈胡椒盐样改变

3) 增强扫描病变明显强化

4) 可侵犯周围组织

三、鼻咽癌

 是发生于鼻咽部上皮细胞的恶性肿瘤，多数起源于咽隐窝

 常发生于中年人，也可见于儿童及青少年，男性多见，男、女比例约2.5：1

 未分化癌最常见，高分化鳞癌少见

 起病隐匿，常以颈部淋巴结肿大为首发症状，也可有鼻部、眼部及神经症状

1、鼻咽壁软组织增厚或肿物

1) 早期可见咽隐窝变浅、闭塞，咽侧壁增厚

2) 中晚期可见明显软组织肿块，与肌肉密度相仿，与周围组织界限不清

3) 增强扫描可见轻、中度强化

4) MR扫描T1WI呈低、中等信号，T2WI呈中、高信号

2、肿瘤侵犯周围结构

1) 向前播散只鼻腔、鼻窦，引起鼻窦炎症

2) 向外侵犯咽旁间隙

3) 向后侵犯咽喉间隙及椎前间隙，可见椎体骨质破坏

4) 向下侵犯软腭及口咽

5) 向上侵犯颅内（直接侵犯、经孔道、神经、肌肉蔓延）

3、颈部淋巴结转移

1) 咽后组淋巴结外组是首站转移淋巴结

2) 其次为颈静脉链周围及颈后三角区

3) 增强扫描可见边缘轻、中度强化

第五章 喉部影像诊断

一、喉部大体解剖

1. 喉软骨：会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨 小角软骨 楔状软骨

2. 喉腔上起自喉口与咽腔相通，下止于环状软骨下缘，与气管相续，分为：

声门上区 声门区 声门下区

二、喉部影像检查方法

1) X线平片检查 被CT、MR替代

2) CT检查：观察喉部的各种解剖结构，了解喉癌的扩散通道，评价喉癌TMN分期，颈 部淋巴结转移情况

3) MR检查：多平面成像，脂肪抑制技术，增强扫描

喉部疾病影像诊断

喉癌

1. 喉癌仅次于鼻腔、鼻咽部恶性肿瘤

2. 好发于50～60岁，男性远多于女性

3. 鳞状细胞癌最为常见

4. 分为声门上区、声门区及声门下区癌

5. 临床表现因病变部位不同而异，如咽部不适、声音嘶哑及血痰、呼吸困难等

6. 喉内结构增厚和喉腔肿物

1) 喉内可见软组织增厚或肿块，形态不规则

2) 增强扫描可见轻、中度强化

3) T1低、T2中等信号

4) 可使气道变窄、变形

7. 肿瘤侵犯喉旁间隙

8. 喉软骨受侵