第三节 疾病诊断

一、支气管扩张症

支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管内径呈不同程度异常增宽。少数为先天性，多数为后天性，男女发病无明显差异，好发于儿童及青壮年。

【临床与病理】

后天性支气管扩张的主要发病机制是：①慢性感染引起支气管壁组织的破坏；②支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；③肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。这三个因素互为因果，促成并加剧支气管扩张。先天性支气管扩张病理改变为管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生。

支气管扩张一般发生在3～6级分支，根据形态可分为：①柱状型支气管扩张；②曲张型支气管扩张；③囊状型支气管扩张。三种类型可同时混合存在或以其中一种形态为主出现。支气管扩张可两肺同时存在，两肺呈广泛者较少见，尤以右肺下叶、左肺下叶和左肺舌叶多见。 咳嗽、咳痰和咯血为支气管扩张三大主要症状。合并感染时，可发热，畏寒和白细胞增高，反复感染者，可出现呼吸困难和杵状指。

【影像学表现】

目前常规X线检查仅作为初选，确定支气管扩张的存在、类型和范围主要依靠CT，尤其是高分辨力CT。

其主要CT表现为：①柱状型支气管扩张时，当支气管水平走行而与CT层面平行时可表现为“轨道征”；当支气管和CT层面呈垂直走行时可表现为管壁圆形透亮影，呈“戒指征”。②囊状型支气管扩张时，支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可出现液平及囊壁增厚。③曲张型支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状。④当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，表现为律状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变。

二、肺 炎

肺炎（pneumonia）为肺部常见病、多发病，肺炎可按病因学和解剖学分类。按病因学可分为感染性、理化性、免疫和变态反应性，其中感染性最常见。按病变的解剖分布可分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。实际上单从影像学观察来判断肺炎是由何种病原体所致常有困难，但影像学能真实反映肺炎的有无、所处部位、分布形态以及动态变化，从而为临床诊断和治疗提供重要的影像学信息。

（一）大叶性肺炎

大叶性肺炎（lobar pneumonia）是细菌性肺炎中最常见的一种。多为肺炎链球菌致病。炎症累及整个肺叶或多个整肺叶，也可呈肺段分布。

【临床与病理】

典型的病理变化分为四期，即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。早期为充血期，病变部位毛细血管充血扩张，肺泡内仍有空气但可有少量浆液性渗出。此后肺泡内充满粘稠的渗出液，其中有纤维素和许多红细胞，使肺组织切面呈红色，为红色肝样变期。随病变发展，肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺组织切面呈灰色，为灰色肝样变期。经及时治疗，1周后开始转人消散期，肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。

多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染。起病急，寒战高热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。下叶肺炎可刺激隔胸膜，疼痛放射至腹部。血白细胞总数及中胜粒细胞明显增高。

【影像学表现】

（1）X线表现 大叶性肺炎充血期，可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透明度略低。至实变期（包括红色肝样变及灰色肝样变期）表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以叶间裂为界的大片致密阴影，有时致密阴影内，可见透亮支气管影，即支气管充气征。消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变的消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。炎症最终可完全吸收，或只留少量索条状阴影，偶可机化演变为机化性肺炎。

（2）CT表现 由于CT密度分辨力高，在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊。病变区血管仍隐约可见。实变期时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，在显示空气支气管征方面CT较X线胸片更清晰。消散期随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。消散期的表现易与肺结核或小叶性肺炎相混淆，了解患者的发病经过和临床表现、体征与实验室检查有助于诊断。

【诊断与鉴别诊断】

急性大叶性肺炎有典型临床表现，结合胸部X线片即可确诊。CT检查的目的：①早期肺炎（实变前期）的检出；②对不典型病例，如消散缓慢、反复发作，年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。

（二）支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia），亦称小叶性肺炎（lobuar pneumonia）；多见于婴幼儿、青少年和老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。

【临床与病理】

病理变化为支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，呈散在性两侧分布，但可融合成大片。由于细支气管炎性充血、水肿，易致细支气管不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。

临床表现发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常有胸痛，呼吸困难。

【影像学表现】

（1）X线表现 病变多在两肺中下野的内、中带。肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布有斑片状模糊致密影，密度不均。密集的病变可融合成较大的片状。

（2）CT表现 CT扫描，见两肺中下部支气管血管束增粗，大小不同的结节状及片状阴影，边缘模糊，多个小片状阴影可融合成大片状。有时在小片状影间，可见1cm～2cm的类圆形透亮阴影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气。

【诊断与鉴别诊断】

支气管肺炎有明显的临床症状，典型病例通常X线胸片即可诊断，一般不需CT检查。对迁延或反复发作者，CT检查旨在了解有无并发支气管扩张。

（三）间质性肺炎

间质性肺炎（interstitial pneumonia）系以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。

多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。

【临床与病理】

病变主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩展引起淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管的炎症、充血及水肿可引起部分性或完全性阻塞。

临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫组、咳嗽。但体征较少。

【影像学表现】

（1）X线表现 两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，并可见网状及小斑片状影。由于细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿。肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。

（2）CT表现 间质性肺炎的早期或轻症病例，高分辨力CT见两侧支气管血管束增粗，呈不规则改变，并伴有磨玻璃样阴影，代表支气管周围间质内炎性浸润并伴有肺泡内炎性浸润及少量渗出。较重者可伴有小叶性实变，表现为小斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结可有增大。

【诊断与鉴别诊断】

间质性肺炎应与支气管肺炎鉴别。支气管肺炎以两肺中下野散在小片状影为主要表现。

三、肺 脓 肿

肺脓肿（lung abscess）系由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。

【临床与病理】

病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时肺脓肿发展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚而转变为慢性肺脓肿。

急性肺脓肿有急性肺炎的表现，如有高热寒战、咳嗽咳痰、胸痛，全身中毒症状较明显。咳嗽逐渐加重，并吐大量脓臭痰／慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰和血痰，不规则发热伴贫血和消瘦等，并可有杵状指（趾）。

【影像学表现】

（1）X线表现 病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞。急性期，由于脓肿周围炎性浸润存在，使空洞壁相当厚且外缘模糊，空洞常为中心性，亦可为偏心性，壁虽厚，但内壁常较光整，底部常见液平。慢性期，空洞周围炎性浸润逐渐吸收减少，空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。

（2）CT表现 CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。CT对脓肿壁的显示也较胸部平片清晰，问时易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局部胸膜增厚。也可正确判断肺脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸等。

【诊断与鉴别诊断】

肺脓肿空洞主要应与肺结核空洞和肺癌空洞进行鉴别。结核性空洞多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整与清晰，周围常有多发小斑片状或索条状卫星病灶，或有其它肺野的播散病灶。癌性空洞多见于老年，厚壁空洞，空洞常呈偏心胜，空洞内壁缘高低不平，可有癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征。

四、肺 结 核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。

【临床与病理】

基本病理变化是渗出、增殖和变质。渗出性为主的病变表现为浆液性或纤维素肺泡炎。该变化发生在病变早期，或机体免疫力低下，或菌量少却毒力强，或变态反应较强情况下。若菌量少、毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定免疫力时，病变则以增殖为主的结核性结节肉芽肿为特征。增殖性病变周围也可出现渗出性病变，两者常混合存在。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可吸收、纤维化、纤维包裹 或钙化。变质为主的病变多由渗出性或增生性病变发展而来，常常以菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应增高或未适当治疗时发生。细菌增殖，病灶可扩大、溶解、液化和空洞形成，并可经血行发生肺内及全身性播散，也可经支气管发生肺内播散。

肺结核的临床表现不一，可无明显症状，或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促等。急性血行播散者，可有高热、寒战、咳嗽、昏睡和神志不清等全身中毒的症状。肺结核以临床症状、影像学表现和痰菌为依据进行综合诊断。

肺结核的临床分类，目前以中华结核病学会于1998年制定新的中国结核病分类标准。由于其内容较多，因而主要介绍其与影像学密切相关的内容。

（1）原发性肺结核（代号：Ⅰ型）：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

（2）血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）： 包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

（3）继发性肺结核（代号：Ⅲ型）： 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。

（4）结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）： 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（5）其他肺外结核（代号：Ⅴ型）： 其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核型脑膜炎、肾结核、肠结核等。

【影像学表现】

（1）原发性肺结核 原发性肺结核（Ⅰ型）（primary pulmonary tuberculosis）又名原发

综合征（primary complex） 多见于儿童和青少年，少数为成人。

X线表现：原发性肺结核的典型表现有三个X线征。①原发浸润：肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，其它肺野则少见。为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后则边缘略清晰；②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到；③肺门、纵隔淋巴结肿大：结核菌沿淋巴管引流至肺门和纵隔淋巴结，引起肺和纵隔淋巴结肿大。表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野。增大的淋巴结有时可压迫支气管，引起相应肺叶的不张。

原发病灶经治疗后易于吸收，少数原发病灶可以干酪样变．形成空洞。

但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，愈合后可残留钙化。当原发病灶吸收后，原发性肺结核则表现为胸内或纵隔内淋巴结结核。淋巴结内部干酪灶可破溃至血管和支气管产生血行或支气管播散。

CT表现：CT扫描可更清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大．显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等．对隆突下淋巴结增大，X线片不易显示，而CT可以清晰显示。同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。

（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）（hemo-disseminated pulmonary tuberculosis）此型为结核菌经血行播散的结核．由于结核菌的毒力不同，菌的数量以及机体免疫功能状况等因素，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。

X线表现：①急性血行播散型肺结核又称急件粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis）：表现两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1mm～2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。②亚急性血行播散型肺结核：病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均；病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透过度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，上可见胸膜增厚与粘连；③慢性血行播散型肺结核：病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，只是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状影更明显．或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。同时，两肺纹理增粗紊乱更明显。

CT表现：CT扫描，特别高分辨力CT，因为分辨力提高，更易清晰显示粟粒性病灶，尤其对早期急性粟粒型肺结核显示优于胸片，利于确诊。表现为两肺广泛 1mm～2mm大小的点状阴影，密度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片所见相似，主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多，且大于下肺结节。同时对部分病灶的小空洞或钙化、胸膜增厚或钙化显示更清晰。

（3）继发性肺结核（Ⅲ型）继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）为成年结核中最常见的类型。包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球以及纤维、钙化等多种不同性质的病变。

1）浸润性肺结核（inflitrative pulmonary tuberculosis）：多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺上叶尖段、后段及下叶背段。

X线表现：多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存，主要可见以下8种征象。

①局限性斑片阴影：见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧。②大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊。③增殖性病变：呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状阴影，为结核病的典型表现。④结核球（tuberculoma）；圆形、椭圆形阴影，大小0.5cm～4cm不等，常见2cm～3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”。⑤结核性空洞：圆形或椭圆形病灶内，见透亮区。空洞壁薄，内壁一般较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流大气管与空洞相通。⑥支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散。表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影。⑦硬结钙化：增殖性病灶好转后可有钙盐沉着，病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状阴影。致密阴影长期无变化，表现结核病痊愈。钙化也可产生在支气管壁或胸膜以及淋巴结内。⑧小叶间隔增厚：表现为索条及网状阴影。

CT表现：CT表现与X线表现相似，但显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系更清晰、客观和准确，从而更易确立诊断和了解病变的转归。例如：①发现病灶内小空洞和小钙化。②准确了解空洞壁的情况，包括厚壁或薄壁空洞，内壁是否规则等。③了解结核球形态、密度和轮廓等，从而与肺内其它肿块进行鉴别。尤其增强扫描时，结核球常不强化或表现为边缘环状强化。④CT可显示由空洞或淋巴结结核破溃所致的支气管内膜结核改变，表现支气管内壁粘膜不规则，管壁同心脏增厚，局部管腔狭窄或扩张。

2）慢性纤维空洞性肺结核 （chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis）：属于继发性肺结核晚期类型，肺组织受结核病灶破坏，形成慢性纤维空洞，肺内有多种不同性质的病变，病程达数年或数十年之久。是由于未经彻底治疗，病变恶化，反复进展演变而来。

X线表现：①单侧或双侧肺上中部不规则透亮区。②空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连，使洞壁固定而坚硬。③多支引流支气管与空洞相通，呈索条轨道状阴影。④空洞周围有大片渗出和干酪病变，也可见不同程度的钙化。⑤双肺上叶收缩，双肺门上抬，肺纹理紊乱，呈垂柳状。⑥双肺中下叶透过度增加。⑦纵隔变窄，呈滴状心。⑧肋间隙增宽，双膈变平下降，呈桶状胸。⑨胸膜增厚及粘连。⑩常见支气管播散性结核病灶。

CT表现：基本同X线表现。

（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）（pleuritis, tuberculous）结核性胸膜炎或单独发生，或与肺部结核病变同时出现。病因为：胸膜下肺结核灶或胸壁结核直接侵犯或为肺结核和肺门纵隔淋巴结结核中结核菌经淋巴管逆流至胸膜所致，也可为结核菌的血行播散，机体变态反应增强，结核菌与其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。胸膜结核可分为结核性干性胸膜炎（dry pleurisy）和结核性渗出性胸膜炎（exsudative pleurisy）后者临床多见，常为单侧胸腔渗液，偶尔两侧胸腔渗液，一般为浆液性，偶为血性。

X线及CT检查：均可见不同程度的胸腔积液表现，慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚表现，但有时为叶间、肺底积液或包裹性积液，CT诊断更优。

【诊断与鉴别诊断】

肺结核的影像学表现复杂繁多，结合病史、影像学表现的特点以及痰液检查结果，一般不难作出诊断。但不同性质的病变与其他非结核病变有相似之处，应注意鉴别。①结核球与周围型肺癌的鉴别，结核球多数为圆形，边界整齐，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑状钙化，周围多有卫星灶。周围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，钙化少见，多有胸膜凹陷征。②结核性空洞与癌性空洞的鉴别，结核性空洞通常空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，空洞周围常有不同性质的结核病灶。癌性空洞由肿瘤发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，常为偏心脏，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。

常规X线胸片可以解决肺结核的大部诊断问题。CT扫描可以发现胸片难以显示的隐蔽性病灶，对于急性粟粒型肺结核可早于X线片发现。CT可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断。肺结核治疗后的复查，摄胸片简单、经济，无疑为主要方法。