第六节 消融术

一、概述

实体肿瘤的经皮穿刺无水乙醇注射消融术是一种简便、安全、有效的治疗方法，应用越来越普遍，现已成为实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。其中肝脏肿瘤的经皮穿刺灭能治疗已是介入治疗的重要内容之一，适用于肝内良、恶性肿瘤，包括肝血管瘤、肝癌及转移性肿瘤，尤其对孤立恶性肿瘤及少血性恶性肿瘤更合适，也可以与肝动脉内介入治疗结合应用。肺癌、甲状腺良恶性肿瘤的穿刺灭能治疗也很有价值。

二、器材与药物

（一）治疗针

实体肿瘤经皮介入治疗最常用的穿刺针是21～22G千叶（chiba）针，这类细针穿刺安全，被称为无创伤针。其缺点是其单纯端孔的弥散力成点状，范围有限。有一种针端部封闭，附近有三个侧孔，注射时弥散较好。另有一种套管针，在外套针内有数个注射针，此针有弧度，从外套针穿出后能像喷泉状进入瘤体周围，边回收注射针边注射无水乙醇，可使其弥散范围扩大，再旋转一定角度，又可注射一片，使瘤内广泛浸润无水乙醇。

（二）药物

经皮穿刺消融术（ablation）常用的药物是无水乙醇。它可直接进入病变组织内，导致蛋白质强烈变性和凝固性坏死，使局部病变坏死，是一种有效、安全、方便的消融药。加入少量超乳化碘油，便于在X线下监视其弥散。但无水乙醇具有一定的毒性，且需多次治疗，而剂量越大或累积剂量越大并发症越多，10ml以上时容易出现副作用，注射中弥散仍欠均匀。近年来有学者开始使用醋酸等物质，利用其生化学性能进行灭能。也有学者使用沸腾盐水或对比剂，利用热能进行肿瘤灭能，其实验与临床结果均较满意，且无明显副作用。

三、方法

（一）步骤

经皮瘤体穿刺方法与活检基本相同。一般选用20~22G的细针进行穿刺。

确定皮肤进针点后，常规消毒铺巾和麻醉。当穿刺针推进至肿瘤内，并核准位置后，拔除针芯。根据病灶大小，用5~10 ml注射器抽取无水乙醇，接于穿刺针尾端，回吸无血后缓慢注入，同时观察其在瘤体内的弥散情况，并可根据瘤体内药物的分布确定注射量。一般直径小于2cm的病灶，于病灶中心注射药液即可弥散至整个病灶。较大病灶，应自病灶穿刺点对侧开始注药，边注边退针至病灶穿刺点的近侧，也可转动针孔方向，使药液易于在病灶内均匀弥散。必要时再行病灶多点穿刺与分点注射。注射过程中要注意防止药液进入血管，如进入血管则在透视时可见其迅速沿血管流出病灶。此时应立即停止注射，穿刺针稍进或退一些，回抽无血后方可继续注射。注射结束后，将针芯插入，稍停片刻，然后整体撤出。

（二）用药

无水乙醇注射量一般根据瘤体大小而定。小于直径3cm的肿瘤，一般每次注入2~8 ml；大于5 cm的肿瘤，每次注射10~30 ml，最多不超过50 ml。每周注射2次，4~6次为一个疗程。

注射无水乙醇的速度应缓慢，使之能充分向注射点周围的肿瘤组织弥散，而快速注射时无水乙醇可沿穿刺针壁向外溢出。由于肿瘤边缘部分细胞生长活跃，注射时要充分注意，最好使药液弥散到肿瘤外0.5 cm处的正常组织，尽量不要遗漏周边的肿瘤细胞。

在注射无水乙醇的过程中，如遇到下列情况应立即停止注射：①出现剧烈疼痛，暂停注射后不缓解者；②注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正常组织渗漏；③患者出现晕厥或烦躁不安。

四、副反应

除了与穿刺活检类似的穿刺引起的一些并发症外，另有一些与药物有关的反应。注射无水乙醇时，如发生少量漏出，可刺激肝包膜或胸膜等而引起相应部位的疼痛，一般能忍受，并不持久。半数左右的病人术后出现发热，多见于较大肿瘤因注入较多无水乙醇导致肿瘤坏死而引起的吸收热，常持续数天，可用解热镇痛药物控制。部分病人可能出现醉酒现象，剂量较大时可能影响肝功能。

五、临床应用

（一）肿瘤灭能

肝脏肿瘤的经皮穿刺灭能治疗已是介入治疗的重要内容之一，适用于肝内良、恶性肿瘤，包括肝血管瘤、肝癌及转移性肿瘤，尤其对孤立恶性肿瘤及少血性恶性肿瘤更合适，也可以与肝动脉内介入治疗结合使用。肺癌、甲状腺良恶性肿瘤的穿刺灭能治疗也很有价值。

（二）止痛

1．神经阻滞术 上腹部晚期癌症，肿瘤广泛转移，使用二类止痛剂疼痛仍无法缓解时，由于位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部的腹腔神经丛是上腹部内脏交感神经汇聚的中心，同时也接受肝脏、胃、脾脏、胰腺和肾脏等上腹部内脏感觉的传入。腹腔神经丛是最大的内脏神经丛。将腹腔神经丛阻滞（neurolytic celiac plexus block, NCPB）后可获得上腹部癌性疼痛缓解的满意效果。神经阻滞可分为暂时性和永久性两种，前者多使用利多卡因等麻醉药，后者多用无水乙醇。

2．骨转移 晚期肿瘤患者常常由于骨转移引起局部的剧烈疼痛，也可通过消融术将无水酒精或免疫制剂注射到骨转移灶局部，达到治疗和止痛的目的。

第七节 活检术

一、概述

随着医学影像系统的发展，经皮穿刺器官或组织可取得细胞学或组织学标本，使细胞学或病理学诊断的方法得到了迅速的发展。经皮穿刺活检是一种简便、安全、有效的诊断手段，现已广泛应用于全身各个部位。

二、器材与药物

穿刺活检针的类型很多，根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类。抽吸针包括Chiba针和Turner针，多为细针，主要用于获取细胞学和细菌学材料。切割针有粗有细，取材较多，可供组织学检查，按其针构造又可分为两类。一类是具有切割作用的针尖，包括Madayag针和Greene针等；另一类是针远端具有一活检窗，如Westcott针。近年来出现的自动或弹射式活检枪，多装有18~20G的切割针，所以仍属于切割针范畴。该活检针使用弹射装置，在激发扳机后，切割针弹射进入病变获取组织材料。由于这些活检枪使用简便、快速并减少了患者的不适，因此目前临床应用较广泛。

另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，为骨活检术中最常用、最有效的活检针，外径在6~12G之间。此类活检针的共同特点为由套管针和锯齿切割针组成。操作时先将套管针引入病变处，通过套管针插入旋切针，旋切多为手动操作，但最近已出现了电机旋转切割。常用的旋切针有Franseen针、Otto针及Rotex针。

三、方法与并发症

（一）方法

1．导向手段 穿刺活检成功与否与导向技术有着密切的关系。导向技术是指穿刺活检时的监视设备，常用的监视设备包括电视透视、USG、CT和MR等。近年来，随着影像学设备和技术的快速发展，将两种以上的影像设备组合应用已显示出广阔的前景。导向设备的选择应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。

2．穿刺活检方法 所有穿刺活检均在无菌状态下进行，对穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤消毒，并铺洞巾或其它无菌单。用1~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。进针前，根据穿刺针粗细，可先用手术刀片在皮肤上作一小切口，或用一稍粗针头在皮肤上刺一针眼，以利穿刺针穿过皮肤。定位与穿刺均在影像监视下进行。由于肿瘤较大时其中心可发生坏死，而肿瘤边缘部分为生长活跃区，所以取材时应选择在肿瘤的边缘部分，或采用多向取材法。为防止恶性肿瘤的穿刺道种植转移，应尽可能减少穿刺次数。

（1）抽吸活检术：将抽吸活检针穿刺进入病灶中，并进一步核实针头位置，确保其位于病灶内。退出针芯，连接上10 ml或20 ml注射器，在负压状态下将穿刺针小幅度推进和退后数次，以利病变组织或细胞抽吸入针芯内（图10-13），抽吸物送活检。抽吸结束的拔针过程中，只需保持注射器与针内腔的负压，不能再继续抽拉注射器。一旦针尖即将退出皮肤、皮下组织的瞬间，应停止抽吸负压，这样可防止针内腔的标本吸入注射器筒内，以免造成涂片困难。如抽吸出的是血性液体，则可能已穿至血管，应将针拔出重新穿刺。

图10-13

图10-13 抽吸活检术

a．负压下推进穿刺针；b．负压推针并旋转

穿刺针退出后，轻轻推注注射器，将针内腔的标本物质推注在载玻片上，然后推片、固定。若取材较多，可涂几张玻片。最后将其送病理室进行细胞学检查。

在穿刺针退出时即刻，使用无菌纱布覆盖穿刺点并稍加压迫，以防止穿刺点出血。

（2）切割活检术：切割术的目的是获取组织标本，以能对病变进行组织学检查，其诊断敏感性与特异性均明显高于细胞学诊断。由于肿瘤较大时其中心常发生坏死，肿瘤边缘部分为生长活跃区，故取材时应选择在肿瘤边缘部分。

将切割穿刺针整体经皮穿向病灶，针头进入病灶边缘即可，向前推进切割针针芯，然后保持针芯不动，再向前推进切割针针套。套管前进中，即将针芯沟槽内的组织切下，封存于套管与针芯槽口内（图10-14）。然后将切割针整体退出。

图10-14

图10-14 切割活检术

a．穿刺针刺入病灶边缘；b．推进切割针针芯；c．推进切割针外套，取得病理组织

自动活检枪切割组织的原理与此类似。活检枪有两种类型，一类结构与切割针类似，只是推进针芯进入病灶后按动枪栓，将针套快速弹射出去切割病变组织；另一类活检枪穿刺时针芯与针套尖平齐，进入病灶边缘时按动枪栓，将针套快速弹射出并切取组织，最后退出。

切割针退出后将针芯推出，取出组织条，将其放入10%福尔马林液或无水乙醇中，送病理检查。

（3）旋切活检术：主要用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术类似，只是由于骨骼组织较坚硬，所使用的活检针不同。将旋切针的套针准确穿刺抵达病变区骨面，穿过骨皮质，拔出针芯，从套针内置入旋切针至病变，在同一方向加压拧旋几次，切取标本。最后将获取的标本固定，并送病理检查。

（二）并发症

各种类型的穿刺活检方法所表现出的并发症类似，包括疼痛、出血、感染和诱发肿瘤转移。并发症的发生率与穿刺针的直径和类型以及所穿刺的部位有着密切的关系，如使用18G穿刺针行肺部穿刺时，气胸的发生率为49%，而使用21~23G穿刺针作肺部穿刺时，气胸的发生率为5.1%。使用切割针行前列腺活检的并发症发生率比细针穿刺也高10倍左右。

穿刺活检后疼痛多为轻度，1~2天内可自行消失，无需处理，若出现剧烈疼痛，应考虑损伤血管或神经，除给予镇痛药外，还应给予止血药和抗生素。穿刺通道或穿刺靶器官内出血常见于使用粗针或切割针时，少量出血可自行停止。若有活动性出血而使用止血药无效时，应请外科协助处理。穿刺活检后感染多与穿刺器械或皮肤消毒不严有关，一旦出现感染症状或体征应及时使用抗生素治疗。气胸多在肺部穿刺后即刻发生，少量气胸可自行吸收，中量或大量气胸应及时采取抽气或负压引流的方法治疗。

四、临床应用

占位性病变是经皮穿刺活检的主要适应证，用于鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤的良恶性、原发性与转移性，以及明确肿瘤的组织学类型，以便确定治疗方案。肺、肝、肾等实体器官的慢性浸润性病变也值得活检进行病理学分型。

（一）肺活检术

肺部经皮穿刺活检是肺部非血管介入技术中的重要内容。一些影像学难以明确性质的病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性诊断和鉴别诊断，对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等均有重要作用。

（二）肝活检术

影像导向下经皮穿刺肝肿块活检术已被广泛采用。以往，几乎所有活检都用细针（21~22G），虽然安全，但只能得到细胞学的诊断，即只能诊断是否为恶性肿瘤，却不了解特殊的组织类型。近年来人们已趋向于使用能取得组织块的切割针（16~20G）。同时，由于活检样本的病理技术也有了改进，准确率可达90%，安全程度依旧。

（三）骨活检术

骨骼病变的穿刺基本方法与腹部脏器类似。常用于骨骼系统活检的穿刺针有：Ackermann针、Craig针和Jamshidi针。骨骼病变具有多样性，如囊性病变、炎性病变、溶骨性肿瘤、成骨性肿瘤、代谢性病变、骨性病变浸润软组织等，随着病变性质的不同，病变处骨骼的硬度差异较大，所以目前尚无一种穿刺针可适合于多种病变。不同类型的活检针应根据Ｘ线平片或CT片所显示病变骨骼的密度与部位进行选择。