第八节 胰腺疾病

一、胰腺癌

胰腺癌（pancreatic carcinoma）是消化系统相对少见的恶性肿瘤，其发病率约为1%～2%，好发于中老年人，男女之比为1.7:1。早期常无症状，随病程发展，可出现腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚可有厌食、恶心、呕吐及腹泻等。

胰腺癌90%以上起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌。80%癌肿发生在胰头部，其余在体尾部，少数可弥漫性生长或多灶分布。

【影像学表现】

X线：平片诊断价值不大。胃肠钡餐造影可以显示中晚期病变，主要表现为癌肿对胃十二指肠的压迫和侵蚀。①胃部改变：胃窦部向前上推移，形成局限性边缘光滑的压迹，称为胃垫征。癌肿亦可直接侵犯胃窦部，形成外压性充盈缺损，甚至造成粘膜皱襞的破坏。②十二指肠改变：扩张的胆管压迫球后段形成垂直的带状压迹（笔杆征）；癌肿直接压迫侵犯引起十二指肠环内侧粘膜的移位、破坏，形成内缘双边影像；肿瘤侵犯壶腹部上、下肠腔时，造成上、下肠曲扩大，各形成一个凹形压迹，形如反置的“3”字形，即所谓反“3”字征。

ERCP的表现取决于肿瘤与胰管的关系，可表现为主胰管受压移位或局限性不规则狭窄至完全截断，远端胰管扩张，狭窄段见偏心性充盈缺损。

PTC可显示胆总管下端梗阻，形态呈圆钝、平滑或有小结节状影，充盈扩张的胆总管可有移位性改变。

CT：① 胰腺肿块 头、体、尾部癌有相应部位的胰腺肿块，平扫多为低密度影，少数为高密度或等密度肿块。肿瘤较大使胰腺轮廓局限性隆起，小肿瘤胰腺外形可正常。全胰癌表现为整个胰腺或胰腺大部分区域呈低密度肿块。② 肝内胆管、胆总管、胰管呈不同程度扩张。③ 增强扫描 早期（动脉期）增强扫描对胰腺癌的诊断非常重要。动脉期肿瘤表现为均匀或不均匀的低密度灶，边缘呈不规则环状强化。尤其是平扫表现为等密度的肿块，在动脉期与正常胰腺的密度差加大而明确显示。静脉期肿瘤仍为低密度灶，但与正常胰腺的密度差较动脉期缩小。④ 侵犯胰周血管及远处转移 胰腺癌可侵犯门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等血管，引起肝脏转移，肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移。（图6-25）

图6-25

图6-25 胰头癌

a．CT平扫显示胰头增大，局限性隆起；b、c．增强扫描显示胰钩头区肿块无明显强化，密度不均，伴有胆总管扩张。腹膜后主动脉与腔静脉之间见无强化的结节影，为淋巴结转移

MRI：胰腺癌的MRI表现主要为肿块，其轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。肿块在T2WI上可表现为不均匀高信号，在T1WI上大多数为低信号。由于胰腺癌为少血管肿瘤，Gd-DTPA动态增强早期癌肿强化不明显，而正常胰腺组织强化，二者形成明显对比。胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张）。癌肿侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等，均可在MRI图像上清楚显示。

USG：①胰腺多呈局限性肿大，内见肿物，轮廓不规则，边界不清晰，肿瘤可向周围组织呈蟹足样浸润。②内部回声：多呈低回声，可不均匀。肿瘤坏死液化时可呈现不规则无回声区。③挤压现象：胰头癌可使十二指肠曲扩大，压迫胆总管可使梗阻以上肝外胆管及肝内胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。胰颈癌可使门静脉、肠系膜上静脉受压移位。胰尾癌可使胃、脾、脾静脉及左肾受压移位。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和截断和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。

胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。

ERCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。USG、CT和MRI对中、晚期胰腺癌有肯定的诊断价值，但较难发现早期病变，需多种检查方法联合应用。USG和CT为本病的首选方法，MRCP对显示胰胆管改变有独特价值。

二、胰腺炎

（一）急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）

急性胰腺炎系胰液自身消化所致的化学性炎症，病因多为胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等。可分为水肿型和出血坏死型。主要病理改变为：胰腺局限性和弥漫性水肿，体积增大，腹腔内有少量渗出液。出血坏死型胰腺炎除有上述表现外，胰腺可出现散在出血和腹腔内大量血性渗液，胰腺和腹腔内大量脂肪组织坏死。

本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。

【影像学表现】

CT：急性胰腺炎CT平扫表现为胰腺体积明显增大，多为弥漫性增大，亦可为局限性增大。由于胰腺水肿，可致胰腺密度减低，形态不规则。炎性渗出导致胰腺边缘模糊，与周围器官分界不清，肾周筋膜增厚。增强扫描可见胰腺均匀强化。急性出血坏死型胰腺炎除胰腺增大更明显之外，还可见胰腺内坏死的更低密度区，亦可见出血的高密度灶。同时炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，液体可进入小网膜囊内或肾周间隙及肝门等部位。增强扫描胰腺水肿区强化，坏死区无强化。（图6-26）

图6-26

图6-26 急性胰腺炎（出血坏死型）

CT平扫示胰腺体积弥漫性增大，边缘模糊，胰腺实质密度减低，双侧肾前筋膜增厚

MRI：由于炎性细胞浸润、水肿、出血坏死等改变，致胰腺体积增大，形状不规则，边缘模糊不清，T1WI表现为低信号，T2WI为高信号，Gd-DTPA增强后灌注正常的胰腺组织出现强化，而失活坏死组织区不强化。如为出血性胰腺炎，在T1WI上可见高信号出血区，当炎症扩散至腹膜后，可形成蜂窝织炎，其信号强度与邻近肠袢相似，严重者可致腹膜后脓肿。

USG：①胰腺肿大，表现为弥漫性肿大，边缘模糊。②内部回声异常，呈均匀的低回声，少数呈均匀高回声或回声不均匀。③边缘回声异常，肿大的胰腺界限不清，边缘模糊，但尚能与外周组织分辨。④胰周积液及腹水，在相应部位出现液性暗区。

（二）慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）

慢性胰腺炎多由急性胰腺炎迁延、反复发作而形成。造成胰腺广泛纤维化，质地变硬呈结节状，腺泡及胰岛均有不同程度的萎缩消失，胰管和间质可有钙化和结石形成。

症状可反复出现，发作时有上腹痛、恶心呕吐等，严重病例因胰酶分泌不足而出现脂肪泻、体重减轻。

【影像学表现】

X线：平片检查约1/3病例可见胰腺区钙化和胰管内结石影。胃肠钡餐检查可发现十二指肠降部内侧粘膜变平、紊乱并出现激惹征。ERCP主要表现为胰管多发性狭窄和多发性扩张并存，形成串珠样改变，分支粗细不均、稀疏，可扩张呈小囊状，胰管结石阻塞呈充盈缺损影，腺泡易显影，边界模糊，胰腺增大或缩小，胆总管下端僵直、狭窄、阻塞或移位。

CT：轻型病例CT表现可完全正常，其阳性病例CT表现为：① 胰腺大小正常、缩小或增大。② 胰管呈串珠状或管状扩张，部分病例可伴有胆总管扩张。③ 胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化，是其特征性改变。④ 胰内或胰外假性囊肿形成。⑤肾周筋膜增厚。（图6-27）

图6-27

图6-27 慢性胰腺炎

CT平扫显示胰腺体积稍细小，胰腺呈羽毛状，其内见线条状钙化影。胆囊内见圆形高密度影，为胆囊结石

MRI：MR表现为胰腺增大、缩小或正常，整个胰腺信号正常或为不均匀性低信号，主胰管可见不同程度扩张，约10%的慢性胰腺炎可并发假性囊肿，表现为局限性圆形长T1长T2信号，Gd-DTPA增强后，囊肿边缘更为清楚，囊肿内不强化。钙化是慢性胰腺炎的重要征象，MRI显示为黑色低信号，但不如CT敏感。

USG：①胰腺轻度肿大或局限性肿大；②胰腺轮廓不清，边界常不规整，表面呈锯齿状；③胰腺内部回声增强，分布不均，呈条状或带状；④假性囊肿形成，表现为炎症局部或周围出现无回声区；⑤主胰管呈囊状或串珠样扩张；⑥胰管内有时可见结石，表现为强回声光斑，后方伴声影。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

急性胰腺炎的症状典型，结合血、尿淀粉酶显著升高，可初步明确诊断。USG诊断阳性率可达92%。如果病情需要，可选择CT检查，其敏感性和特异性可达92%和95%。MRI对胰腺炎的诊断价值有限。

慢性胰腺炎首选USG检查，阳性率可达92%。CT对慢性胰腺炎诊断的准确性只在80～85%，当无胰腺肿大及其它继发征象时，CT不能作出诊断，需结合临床资料。慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别要点见胰腺癌章节。

第九节 脾脏疾病

一、脾外伤

脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，其发生率占腹部闭合损伤的首位。临床上有肯定外伤史、左上腹疼痛、失血性休克表现等。

【影像学表现】

DSA：脾动脉造影是最直接和可靠的检查方法，其表现取决于脾外伤（splenic trauma）的类型和程度。①造影剂外溢:为脾破裂的直接征象之一。②脾内血肿：表现为脾内动脉分支受压移位，可见无血管区，实质期为充盈缺损。③脾实质受压移位：为包膜下血肿表现，实质期见脾实质边缘受压、变平、不规整和移位。④脾破裂成块：动脉期或实质期见脾脏呈楔形中断、分离，不规则充盈缺损，一个完整的脾脏变成若干块状。⑤血管损伤：可见血管断裂、阻塞、痉挛等。

CT：脾包膜下血肿表现为脾外围半月形或双凸状高密度影，随时间延长，变为等密度或低密度影。脾挫裂伤表现为脾实质内线条状或不规则形低密度区伴小点、片状高密度影。脾撕裂伤显示实质分离，分离处呈低密度。脾实质内新鲜血肿表现为圆形或不规则形高密度影。脾包膜破裂可致积液或积血。脾外伤勿需做增强CT。

USG：①脾破裂表现为脾包膜回声明显不规则或连续性中断，或脾脏某一局部边缘不整，内部为低回声区伴无回声区。②脾实质内血肿表现为实质内有圆形或不规则形无回声或低回声区，且有杂乱的分隔光带和网眼，血肿边缘不规整，无囊壁回声。③脾包膜下血肿表现为脾实质边缘与包膜之间出现条带状或梭形无回声区或低回声区。④腹腔内大量积血可探及无回声区。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

脾外伤临床症状较典型，可据此作出初步诊断。USG、CT检查准确性高，快速简便，无创伤，为首选检查方法。DSA对脾外伤诊断可靠、直接，但由于有创伤性及其它特殊要求，一般很少应用，除非需作介入栓塞治疗。

二、脾肿瘤

脾脏肿瘤（tumor of spleen）极为少见。良性肿瘤包括血管瘤、纤维瘤、良性淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤等，其中以海绵状血管瘤最为多见。恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤（原发性和全身性浸润）、转移性肿瘤等，其中以恶性淋巴瘤多见。常规X线和DSA对脾肿瘤诊断价值有限，一般很少选用。超声显像、CT和MRI对脾肿瘤有一定诊断价值。

【影像学表现】

CT：血管瘤表现为脾内圆形、卵圆形低密度影，边界清楚，注射对比剂后从边缘开始结节状强化，随时间推迟，增强范围向中心扩大，最后变为等密度。也有的血管瘤平扫为等密度，边界不清，则需增强扫描才能诊断。

恶性淋巴瘤平扫表现为脾内单发或多发低密度影，边界不清。增强扫描病灶轻度不规则强化，但密度仍低于正常脾组织，境界显示较清楚。全身恶性淋巴瘤浸润还伴有脾肿大、邻近淋巴结肿大和全身淋巴瘤的表现。

MRI：脾血管瘤内具有瘤样扩张的血管成分，血流缓慢，在T2WI上呈明显高信号，Gd-DTPA增强后约83%显示明显强化。

MRI显示淋巴瘤的敏感性可达94%，脾淋巴瘤在MRI上表现为单个或多个大小不等的圆形肿块，边界不清，在T1WI及T2WI表现为不均匀性混杂信号，Gd-DTPA增强后扫描对诊断有一定帮助。

USG：脾血管瘤主要表现为：①脾切面内境界清晰、边缘不规则强回声团。②内部回声不均匀，其中有圆点状无回声区和强回声间隔光带。③彩色多普勒显示血管瘤周边及其内血流信号较少。

脾恶性淋巴瘤主要表现为：①脾脏弥漫性肿大，实质回声多低于正常脾脏，光点分布均匀。②脾实质内有局限性病灶时，呈单个或多个圆形散在分布低回声区，境界清楚，边界光滑，后方无明显回声增强。③脾内多发性结节状淋巴瘤呈蜂窝状无回声区，间隔多呈较规则的线状回声，大的融合性肿瘤轮廓呈分叶状。