医学影像学-泌尿系统及肾上腺（三）
第七节 泌尿系囊肿与肿瘤
一、肾囊肿
肾脏囊肿（renal cyst）有多种类型，其中常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。
（一） 肾单纯性囊肿（Simple Cyst of Kidney）
肾单纯性囊肿极为常见，据统计55岁以上者50%有肾单纯性囊肿，无性别差异。其病因不明。囊肿可单发或多发，内为浆液，壁薄并内衬不连续上皮。临床多无症状，较大囊肿可触及肿块。
【影像学表现】
X线：平片多无异常，较大囊肿可致肾轮廓改变，偶见囊肿壁弧线状钙化。尿路造影可为正常或显示肾盂、肾盏受压表现。
CT和MRI：表现为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显示，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出（图7-9）。增强检查，病变无强化。
图7-9
图7-9 肾单纯性囊肿（CT平扫）
右肾实质内有一类圆形均一水样低密度病变，边缘光滑锐利，并向肾外突出
USG：肾实质内见单发或多发类圆形无回声区，边缘光滑，后方及后壁回声增强。
【诊断、鉴别诊断及比较影像学】
USG、CT和MRI检查，肾单纯性囊肿多具有如上典型表现，易于诊断。然而，当囊肿合并有出血、感染时，失去其典型特征，有时难与囊性肾癌鉴别。
（二）多囊性肾病（Polycystic Kidney Disease）
又称多囊肾，其中成人型多囊肾常见，为常染色体显性遗传病变，常合并多囊肝。病变早期，双肾有多发大小不等囊肿，囊肿间仍有正常肾实质；晚期，囊肿增多、增大，肾实质几近完全消失。囊内容为尿液及浆液，可并有出血。本病多在30~50岁出现症状，表现腹部肿块、高血压和血尿。晚期可死于肾衰。
【影像学表现】
X线：平片可示双肾影呈分叶状增大。尿路造影见双侧肾盏、肾盂移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”样改变。
CT和MRI：双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由于囊肿增多、增大，正常密度或信号的肾实质几近消失，肾体积明显增大，边缘呈分叶状。部分囊肿呈出血密度或信号。常并有多囊肝表现。（图7-10）
图7-10
图7-10 多囊肾并多囊肝
MRI显示双肾体积增大，其内有大小不等的圆形、类圆形异常信号区。其中多数T1WI为低信号（a），T2WI为高信号（b、c）；部分病灶T1WI为高信号，T2WI低或高信号，提示囊肿有出血，同时有多囊肝
USG：双肾增大，表面分叶状，肾实质内有多发大小不等无回声灶而状似蜂窝，常并有肝、脾或胰腺囊肿。
【诊断、鉴别诊断及比较影像学】
成人型多囊肾CT、MRI或USG检查均有如上典型表现，诊断不难，需与双肾多发性单纯性囊肿鉴别，后者肾脏增大不明显、囊肿数目少、且无阳性家族史。
二、肾脏良性肿瘤
肾脏良性肿瘤发生率很低，其中较常见者为肾血管平滑肌脂肪瘤和肾腺瘤，其它还有平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。
（一）肾脏血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angioleiomyolipoma）
亦称肾错构瘤。一般为孤立性，常见于中年女性。约20%肿瘤并有结节性硬化，且常为双侧多发，见于任何年龄（图7-11）。肿瘤可自数毫米直至20cm左右，由不同比例的平滑肌、血管和脂肪组织构成。无症状或因出血而发生腹痛，大者可触及肿块，血尿少见。
【影像学表现】
X线：平片和尿路造影检查，小肿瘤可无异常，大者可致肾轮廓发生改变并肾盂、肾盏受压。
CT和MRI：可显示肿瘤的组织特征，即肾实质不均质肿块内有脂肪性低密度或信号灶（图7-11）。应用T1WI脂肪抑制技术，高信号脂肪灶变为低信号。增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急性出血表现。
图7-11
图7-11 双肾多发肾血管平滑肌脂肪瘤并结节性硬化
a．CT平扫，双肾不规则增大，内有多发大小不等混杂密度肿块，其内有脂肪性低密度灶；b．头颅CT平扫，可见室管膜下钙化影
USG：为肾实质内以强回声为主肿块，边界清。CDFI在大肿块周边或内部显示有短浅状动脉血流信号。
【诊断、鉴别诊断及比较影像学】
依据CT和MRI检查发现肾不均质肿块内有确切脂肪成分，通常不难诊断。当肿瘤为双侧多发时，应注意并有结节性硬化的可能性，应行头颅CT检查。若肿瘤内脂肪灶很小，有时难与常见肾癌鉴别。
（二）肾腺瘤（Renal Adenoma）
肾腺瘤很少见，为起源于肾小管细胞的良性肿瘤，然而有人认为其属低度恶性肿瘤或肾癌前期病变。肿瘤常位于临近肾包膜的皮质内，有结缔组织包膜，生长缓慢，直径通常小于3cm。嗜酸细胞瘤是肾腺瘤一种类型，可以较大并有中央星状瘢痕。临床上，由于多数腺瘤较小而无任何症状，偶尔较大者可产生腹部肿块。
【影像学表现】
X线：肿瘤较小时，常无任何阳性发现，达到一定体积后，可致肾轮廓局部突出，尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形。
CT：表现为等或略高密度类圆形小肿块；增强检查呈均一强化，较大者中心星状瘢痕无强化。
MRI：肾腺瘤在T1WI上呈低至中等信号，在T2WI上则为较高信号，而中心星状瘢痕呈更为显著的长T1低信号和长T2高信号。
【诊断、鉴别诊断及比较影像学】
肾腺瘤影像学检查，无论X线或CT、MRI及USG均无特异性表现。当肿瘤较小，位于皮质，CT、MRI和USG呈均质表现时，提示肾腺瘤的可能性，但同样表现也可见于早期肾癌。
三、肾脏恶性肿瘤
肾脏肿瘤中，恶性者占绝大多数，其中以肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤，而其它肿瘤如肉瘤、淋巴瘤和转移瘤等均少见。 （一）肾癌（Renal Carcinoma） 肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的85%，占全身恶性肿瘤的1~3%。肾癌多发生在40岁以上，男女之比为2：1。病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，其中以透明细胞癌常见，瘤内富有血管，常并有出血和坏死。肾癌易发生在肾上极或下极，与邻近肾实质分界部分清楚、部分不清，周边受压肾实质可形成假性包膜。约5~10%的肾癌发生钙化。肿瘤晚期发生局部侵犯、淋巴结转移和血行转移。 肾癌典型症状是无痛性血尿、胁腹部疼痛和肾区可触及肿块，而早期小肾癌可无任何症状。 【影像学表现】 X线：平片上较大肾癌可致肾轮廓局限性外突，偶可发现呈细点状或弧线状的肿瘤钙化影。尿路造影检查，由于肿瘤压迫、包绕，可使邻近肾盏伸长、狭窄和变形，或使之封闭、扩张；若肿瘤较大而累及多个肾盏，则各肾盏聚集或分离；当肿瘤侵犯肾盏或肾盂时，致其边缘不整或出现充盈缺损。肾动脉造影检查，肿瘤使邻近血管发生移位，病变区出现网状和不规则杂乱的肿瘤血管，并有池状对比剂充盈灶，动静脉瘘存在使静脉早期显影。 CT：平扫，肾癌表现为肾实质肿块，呈类圆形或分叶状，常明显突向肾外。较小肿瘤密度可均一，略低于或相当肾实质，偶呈略高密度；大的肿瘤密度多不均，内有不规则低密度灶，代表陈旧性出血或坏死。少数肿瘤内可见点状或不规则钙化影。增强检查早期，肿瘤多为明显不均一强化，中心有不规则无强化低密度灶，尤见于较大肿瘤，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度且不均一肿块（图7-12a~c）。肿瘤向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失及肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗，内有充盈缺损或不再发生强化；淋巴结转移常发生在肾血管和腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结节。 MRI：表现类似CT所见。肿瘤在T1WI上信号强度多低于正常肾皮质，在T2WI上呈混杂信号，并常于病变周边见低信号环，代表肿瘤假性包膜。Gd-DTPA增强检查，肿瘤呈不均一强化(图7-13)。MRI检查的重要意义在于确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓，有瘤栓时则血管内流空信号消失(图7-14)。 USG：肾切面形态失常，表面有隆起；肾实质内有边缘不光整肿块，有或无包膜回声；肿块呈强弱不等回声或混合性回声，内可有坏死、囊变所致的液性无回声区（图7-12d）。血管内瘤栓致腔内有散在或稀疏回声；淋巴结转移呈低回声结节，位于肾血管和腹主动脉周围。图7-12
图7-12 肾癌（CT和USG检查） a~c．CT增强检查，增强早期，左肾肿块（↑）明显不均一强化，并突向肾外；其后扫描（b, c），肿块呈相对低密度；d．USG检查（另1例），右肾形态失常，肾上极隆起，并可见混合性回声肿块，内有不规则无回声区 图7-13 图7-13 右肾癌 MRI检查T1WI（a）肿瘤呈低信号，中间信号更低，T2WI（b）显示右肾内圆形高信号区，内部散在点状更高信号；增强扫描（c、d）肿瘤不均匀轻度强化。近包膜病变（↑）为肾囊肿。 图7-14 图7-14 左肾癌伴肾静脉、下腔静脉内瘤栓（MRI检查） 左肾上极肿块，呈不均匀信号。左肾静脉及下腔静脉内充满瘤栓（↑）。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾癌的影像学检查主要为CT和USG，表现典型者，结合临床症状，诊断不难，并可根据肿瘤累及范围进行分期。诊断较困难的是少数囊性肾癌与合并有感染、出血的复杂性肾囊肿鉴别，有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌鉴别，往往需手术、病理方能确诊。 （二）肾盂癌（Renal Pelvic Carcinoma） 肾盂癌占肾恶性肿瘤的8~12%，常见于40岁以上男性。病理上，移性细胞癌占80~90%，常呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌少见，约占10%。 肾盂癌临床表现为肉眼或镜下血尿，可并有胁腹部痛和体重减轻，较大肿瘤或并有肾积水时，还可触及到肿块。 【影像学表现】X线：平片检查，当肿瘤引起肾积水时，显示肾影增大。尿路造影可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则（图7-15a）。肿瘤引起阻塞，可造成肾盏和肾盂扩张、积水。当肿瘤侵犯肾实质后，还可造成肾盂和肾盏受压、变形、分开或聚拢。肾动脉造影，肿瘤血供较少，由于肾动脉和分支被包绕而表现僵直、粗细不均，还常显示肾盂输尿管动脉增粗和供血。
CT：表现为肾窦内肿块，其密度类似或低于肾实质但高于尿液。肿块周围肾窦脂肪受压，大者可致其完全消失，并侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。增强检查，肾窦肿块仅有轻度强化，延时扫描当残存肾盏肾盂明显强化时，可清楚显示肿瘤造成的充盈缺损（图7-15b）。 图7-15 图7-15 肾盂癌（逆行性尿路造影和CT增强检查） a．逆行性尿路造影，左肾盂及上极肾盏扩张，内有不规则充盈缺损。b．增强延迟扫描（另一例），右侧残存的肾盂明显强化，肾盂内可见软组织密度的充盈缺损，右肾实质内另有一无强化类圆形小囊肿 MRI：肾盂癌的形态学表现类似CT检查所见。MRI检查易于发现较大的肾盂肿块，其在T1WI上信号程度高于尿液，而在T2WI上低于尿液。 USG：表现为肾集合系统内低回声肿块，边界不规整，回声不均匀。CDFI显示肿块内仅有少量血流信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾盂癌的主要诊断依据是发现肾盂肾盏内肿块，其中尿路造影检查是最佳显示方法，尤其是适用于发现较小肿瘤。CT、MRI和USG检查能够查出较大肿块并显示其范围及确定分期。 肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别：平片上的阴性结石在CT上的密度要明显高于肾盂癌，且USG上呈强回声并后方伴声影；血块在USG检查时内部呈细光点，短期复查有明显变化。 （三）肾母细胞瘤（Nephroblastoma） 肾母细胞瘤又称Wilms瘤，约占肾恶性肿瘤的6%，是儿童期常见恶性肿瘤之一，仅略低于神经母细胞瘤。病理上，表现为类圆或分叶状肾实质内肿块，大的肿瘤常有不同程度的变性、坏死、液化和出血。5~10%肿瘤内有钙化。肿瘤常侵犯肾静脉，并可发生局部淋巴结转移及肝、肺等远隔部位转移。 最常见的临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有高血压，血尿较为少见。 【影像学表现】X线：平片显示肾区软组织密度肿块，其内偶可见点状或弧线状钙化影。排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影见肾盂肾盏局部或广泛性移位、变形、分开、拉长，肿瘤侵犯还造成肾盂肾盏边缘不整。
CT：常表现为肾实质内较大的类圆形混杂密度肿块，内有不规则低密度区，代表肿瘤内脂肪组织和液化坏死灶，偶可见钙化影。增强检查，肿瘤呈不规则强化，而周围受压变薄的肾实质显著强化，两者间密度差更为明显。CT检查还可显示局部淋巴结转移及肾静脉和下腔静脉内瘤栓。 MRI：肿瘤常较大，在T1WI和T2WI上均呈混杂信号肿块。Gd-DTPA增强检查，残存受压变薄的肾实质发生明显强化，包绕在肿瘤周围。 USG：可见肾形态失常；肾内有较大的肿块，其回声多数较强，少数回声较低；肿块内由于出血、坏死和液化而有不规则无回声区。USG检查同样可显示局部淋巴结转移及肾静脉内瘤栓。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 儿童肾内较大肿块多为Wilms瘤，CT、MRI和USG检查均可显示肾内大而不均质的肿块，CT和MRI增强检查还可发现肿块周围有明显弧状强化，为受压变薄残存的肾实质，是较为特征性表现，通常可作出诊断。此外，CT、MRI和USG检查均可发现局部淋巴结转移和肾静脉及下腔静脉内瘤栓，有助于肿瘤分期和治疗。 四、膀胱肿瘤 膀胱肿瘤（tumor of urinary bladder）有多种组织类型，其中以上皮性肿瘤最为常见，约占90%，且绝大多数为恶性，即膀胱癌。非上皮性肿瘤少见，有平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤等。 （一）膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder） 膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。好发于40岁以上男性。病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌，起自膀胱粘膜，突向腔内，并常侵犯肌层；鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚。肿瘤易发生在膀胱三角区及两侧壁，表面可有溃疡，少数肿瘤尚可有钙化。肿瘤晚期常侵犯膀胱周围组织和器官，并可发生局部淋巴结和/或远隔性转移。 临床表现以无痛性肉眼血尿为主，可并有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。【影像学表现】
X线：平片仅偶可发现细小点状、结节状肿瘤钙化影。膀胱造影检查，表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，表面凹凸不平；浸润生长者则显示局部膀胱壁僵硬。 CT：平扫可见由膀胱壁突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块，大小不等，表面可有点状钙化，常位于膀胱侧壁和三角区。部分肿瘤仅见局部膀胱壁不规则增厚。增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内低密度充盈缺损。（图7-16） 当膀胱癌发生壁外侵犯时，周围脂肪密度增高而出现软组织密度的条索状或肿块影。肿瘤还可侵犯周围器官，当精囊受累时，其与膀胱后壁间的脂肪间隙即精囊角消失，肿瘤还能侵犯前列腺、子宫或直肠，使之形态和密度发生改变，并可发生盆腔淋巴结转移。 图7-16 图7-16 膀胱癌（CT检查） a．平扫，膀胱左后壁处有一软组织密度结节，自膀胱壁突向腔内，表面有点状钙化；b．增强延迟扫描，在膀胱腔对比剂的衬托下，肿瘤表现为低密度充盈缺损，表面不规则 MRI：膀胱癌的形态学表现与CT检查相仿，即自膀胱壁突向腔内的肿块和/或膀胱壁的不规则增厚。在T1WI上，肿瘤与膀胱壁呈等信号，而在T2WI上则高于膀胱壁信号(图7-17)。 图7-17 图7-17 膀胱癌 T1WI膀胱右后壁肿块，信号不均匀（a）。T2WI（b）显示膀胱右后壁肿块突入膀胱内，边缘分叶；MRU（c）显示膀胱右侧部充盈缺损 USG：膀胱壁不规则并有结节或菜花状中等回声团块突向腔内。早期，肿瘤附着处膀胱壁回声尚正常，晚期由于肌层受累而增厚且层次不清。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】根据上述影像学表现，结合临床所见，多能提示膀胱癌诊断。当前，CT和USG是主要检查方法，不但能确切显示膀胱肿瘤，并有助于和其它病变鉴别，如膀胱血块、阴性结石等，还能较为准确显示肿瘤范围。然而，仅据影像学检查，膀胱癌有时难与非上皮性肿瘤鉴别，此时膀胱镜检查并活检可明确诊断。
（二）膀胱非上皮性肿瘤（Nonepithelial Neoplasms of Urinary Bladder） 膀胱非上皮性肿瘤少见，其中良性者可为平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤等，恶性者包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤和转移瘤等。 【影像学表现】 膀胱造影、CT、MRI和USG检查均可发现膀胱肿块，但多数肿瘤缺乏特异性表现。部分肿瘤有一定特点：平滑肌瘤在T1WI和T2WI上均呈较低信号；肿瘤较大及其内有明显坏死常提示平滑肌肉瘤；横纹肌肉瘤常表现为膀胱三角区较大肿块；嗜铬细胞瘤在T2WI上呈明显高信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 对于膀胱非上皮性肿瘤，影像学检查虽能诊断为肿瘤，但定性多较困难。部分肿瘤结合临床表现可提示肿瘤性质，如病人高血压发作与排尿相关，膀胱肿瘤可能为嗜铬细胞瘤，而婴幼儿的膀胱三角区较大肿块以横纹肌肉瘤可能性大。