医学影像学-泌尿系统及肾上腺（一）
第七章 泌尿系统及肾上腺
白人驹
泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道，这些结构普通X线检查时均呈软组织密度，与相邻组织和器官间缺乏明显的天然对比。然而，肾脏具有排泌含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，所以适于排泄性和逆行性尿路造影检查。当前，CT和USG由于各自的显著优点已广泛用于泌尿系统检查，并已成为主要检查方法。MRI检查泌尿系统随设备的更新和成像序列的开发也日趋普及，特别是某些成像技术如MR水成像方法和MRA检查已显示出独特的价值。
肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解剖关系密切，同处于肾筋膜囊内，因此也在本章内讲述。CT、MRI和USG均可用于检查肾上腺，其中CT是主要检查方法。
第一节 检查方法
一、X线检查
泌尿系统X线检查包括腹部平片、尿路造影和血管造影检查。
（一） 腹部平片
是泌尿系统常用的初查方法。常规摄取仰卧前后位片。
（二） 尿路造影
依对比剂引入途径不同可分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。
1．排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography）又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）。其应用依据是有机碘化物的水溶液如泛影葡胺或碘苯六醇于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤出而排入肾盏和肾盂内，如此不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱的内腔，且可大致了解双肾的排泄功能。
具体检查方法是：①检查前准备，病人无对比剂应用禁忌证，碘过敏试验无副反应，清洁肠道并限制饮水；②取仰卧位检查，先摄取腹部平片；③下腹部应用压迫带，暂时阻断输尿管后，于静脉内注入对比剂60%泛影葡胺或300mgI/ml碘苯六醇等，成人剂量为20ml；④注药后1~2分钟、15分钟和30分钟分别摄取双侧肾区片。如肾盏肾盂显影良好则除去压迫带并稍候摄取全腹片，此时输尿管和膀胱亦显影。若其后行排尿动作并摄片，则尿道也显影。
2．逆行性尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography）包括逆行性肾盂造影、逆行性膀胱造影和逆行性尿道造影。前者是在行膀胱镜检查时，将导管插入输尿管内，于透视下缓慢注入对比剂，以使肾盂、肾盏显影，此法常用于排泄性尿路造影显影不佳者。逆行性膀胱和尿道造影则是分别将导管插入膀胱内或将注射器抵住尿道口，并注入对比剂，以使膀胱或尿道显影，其清晰度要优于排泄性尿路造影。
（三） 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影
腹主动脉造影（abdominal aortography）与选择性肾动脉造影（selective renal arteriography）通常采用经皮股动脉穿刺插管技术。腹主动脉造影时，导管顶端置于肾动脉开口上方，快速注入对比剂并连续摄片，可观察腹主动脉和两侧肾动脉。如将导管插入一侧肾动脉，则为选择性肾动脉造影。
二、CT检查
（一）平扫检查 肾与输尿管CT检查无需特殊准备；膀胱检查需检查前1~2小时分次口服1~2%泛影葡胺1000ml，以利识别盆腔内肠管，检查还需在膀胱充盈状态下进行。层厚通常为10mm，偶用5mm以更佳显示小病灶。
（二）增强检查 肾与输尿管应常规行增强检查，方法是于静脉内快速团注60%泛影葡胺或相同碘含量的非离子型对比剂60~100ml。注毕后行双肾区扫描，可显示肾实质强化；5~10分钟后，再次行双肾区及输尿管区扫描，以观察肾盂和输尿管充盈情况。如用螺旋CT扫描，还可行肾实质增强双期扫描，即注入对比剂后1分钟内和2分钟时分别扫描双肾区，可观察肾皮、髓质强化程度随时间所发生的变化。
膀胱增强检查的方法是静脉注入对比剂后即行扫描，并于注药后30~60分钟再次扫描。前者能显示病变早期强化表现，后者则在膀胱腔内对比剂衬托下，进一步观察病变形态。
（三）CTA检查
CTA目前已用于检查肾动脉。方法是于静脉内快速团注对比剂后，用螺旋CT扫描方式行肾动脉区薄层（2mm）扫描，所得信息输入工作站进行后处理，以最大强度投影（MIP）、三维表面遮蔽显示（SSD）或容积再现技术（VRT）来显示肾动脉，属无创性检查。
三、MRI检查
（一）平扫检查
泌尿系统MRI检查常规用SE序列，行横断面T1WI和T2WI检查，必要时辅以冠状或矢状面T1WI检查。层厚通常为10mm。一般用体部表面线圈；检查膀胱时可联合应用相控阵表面线圈与直肠腔内表面线圈，有利于膀胱壁结构分辨。
（二）增强检查
顺磁性对比剂Gd-DTPA如同含碘的尿路对比剂，也由肾小球滤过，可用于泌尿系统增强MRI检查。方法是静脉内快速注入Gd-DTPA，即行T1WI检查或T1WI并脂肪抑制技术检查。对比剂用量为每公斤体重0.1~0.2mmol。
（三）磁共振尿路造影
磁共振尿路造影（magnetic resonance urography, MRU）主要用于检查尿路梗阻性病变，其不用对比剂也能显示扩张的肾盏、肾盂和输尿管。原理是尿液中主要为游离水，其T2值要明显长于其它组织器官。因而在长TR时间（>3000ms）和特长TE时间（>150ms）的重T2WI像上，游离水呈高信号，而背景结构皆为低信号，应用最大强度投影（MIP）进行重建，即可获得犹如X线尿路造影的图像。
（四）MRA检查
应用2D或3D时间飞越（TOF）技术可显示肾动脉，而用相位对比PC技术还可测量肾动脉血流。MRA检查肾血管目前仍在临床研究阶段，尚未广泛应用。
四、USG检查
肾与输尿管USG检查常规应用线阵式或凸阵式实时超声诊断仪，探头频率3.5MHz，消瘦者或婴幼儿用5MHz。肾脏检查体位可为俯卧、侧卧或仰卧位，必要时还需站立体，经背部、侧腰部、腹部途径进行扫查。输尿管检查可取侧卧或仰卧位，沿输尿管走行区进行寻找。
膀胱USG检查可采用经腹部或腔内途径进行，前者主要选用凸阵探头，后者选用单平面或双平面直肠探头。经腹部USG检查需充盈膀胱，取仰卧或侧卧位检查；经直肠USG检查应清洁肠道并适度充盈膀胱，取截石位或侧卧位检查。
目前彩色多普勒血流显像（CDFI）和频谱多普勒已用于泌尿系统检查，主要显示肾血管。
第二节 正常影像解剖
一、X线检查
（一）腹部平片
前后位片上，由于肾周脂肪组织的对比，于脊柱两侧常可观察到双肾轮廓。正常肾呈蚕豆形，边缘光滑，密度均匀。其内缘中部略凹，为肾门所在。肾影长约12~13cm，宽约5~6cm，位于第12胸椎至第3腰椎之间，一般右肾略低于左肾。肾的长轴自内上斜向外下，其与脊柱纵轴间形成一定角度，称肾脊角，正常为15°~25°。侧位片上，肾影与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。
正常输尿管不能显示。膀胱一般也不易成影。
（二）尿路造影
正常排泄性尿路造影与逆行性尿路造影所显示的肾盏、肾盂、输尿管膀胱及尿道内腔的表现基本相同，但仍有差异，分析时需注意。
1．排泄性尿路造影 注入对比剂后1~2分钟，肾实质显影；2~3分钟后肾盏和肾盂开始显影，15~30分钟显影最浓；解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影；行排尿动作，尿道显影。
肾实质：肾实质显影密度均匀，两侧肾显影一致。
肾盏和肾盂（图7-1）：肾盏包括小盏和大盏。肾小盏分体部和穹隆部：①体部又称漏斗部，是与肾大盏相连的短管；②穹隆部为管的远端，其顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷，杯口两侧缘的尖锐部分是小盏穹隆。肾大盏边缘光整，呈长管状，可分为3部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，为长管状部分；③基底部，为与肾盂相连处。肾大、小盏的形态有很大差异，有的粗短，有的细长，数目亦常不相同，两侧也多不对称。肾盂略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异，多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。
图7-1
图7-1 正常肾盏和肾盂（排泄性尿路造影）
输尿管：输尿管管腔充盈对比剂后显影，全长约25~30cm，可分3段即腹段、盆段和壁内段。腹段输尿管约在腰2水平起于肾盂，于腹膜后沿腰大肌前缘下行，至下部腰椎水平并略向内偏移，继而在骶髂关节内侧越过骨盆缘而续为盆段输尿管。入盆后，输尿管先向后下外行，继而转向前内，行至膀胱，从而形成一弯向后外下的弧形。壁内段输尿管由外上向内下斜行穿越膀胱壁，长约1.5cm。输尿管有3个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆缘即与髂血管相交处和进入膀胱处。正常输尿管边缘光整，具有柔和感，可有折曲，宽度约为3~7mm。由于输尿管具有节律性蠕动，故可以分段显示，宽度也常发生变化。
膀胱：造影所显示的是膀胱腔，其大小、形态取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压，膀胱正常容量为350~500ml。前后位观察，充盈较满的膀胱呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐，其顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致。密度多均匀一致，也可不均，显示含高浓度对比剂的尿液自输尿管口喷入膀胱内，呈一带状更为致密影。若膀胱未充满，其粗条状的粘膜皱襞使其边缘不整而呈锯齿状。侧位观察，充盈的膀胱呈纺锤形或直立卵圆形，长轴几与耻骨联合平行，顶部尖锐或圆钝，底部略向前下倾斜。有时可见位于膀胱底部的膀胱颈，呈鸟嘴状突出。
尿道：男、女性尿道结构和长度不同：①男性尿道分前、后两部分。前尿道为尿道外口至尿道膜部，长约13~17cm，自外向内又可分为舟状窝、海绵体部和球部。前尿道较宽，球部最宽，可达1.5cm，海绵体部约为1.0cm，而尿道外口最窄。后尿道自外向内分为尿道膜部和前列腺部。尿道膜部长约1~2cm，是尿道最窄部位，周围有尿道外括约肌。尿道前列腺部长约3~4cm，上起尿道内口，与膀胱底部近于垂直相连，正位上位于耻骨联合正中，略呈梭形，侧位上轻度前凹。于前列腺部中1/3后壁处有一长约1cm椭圆形充盈缺损，代表精阜，自精阜向下可见纵行线状透亮影，为精阜襞。②女性尿道短而直，长约3~5cm，其内、外口均较窄，中部稍宽，可达1cm以上。
2．逆行性尿路造影 与排泄性尿路造影不同，逆行性尿路造影不能显示肾实质，而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道的显示情况基本相同，但仍有差异，分析时需注意。
肾盏和肾盂：逆行性造影时，如注射压力过高，会造成对比剂的肾脏回流，也称逆流或返流。肾脏回流会产生混淆，应认识其表现。常见肾脏回流有4种类型：①肾小管回流，系对比剂经肾乳头进入肾小管所致，表现为自肾小盏顶端中心向外的扇形致密影；②肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦，表现为穹隆周围不规则尖角状或带状致密影；③血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙，表现为自小盏穹隆向外走行的拱状致密线影；④淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收，呈一条或数条纤细迂曲致密线影，向肾门走行。此外，逆行造影中由于插管和加压注入对比剂的刺激，易产生肾盂肾盏痉挛，应用抗痉挛药物并重复摄片，痉挛消失。
输尿管：导管插入可致输尿管扭曲，也可发生局部痉挛而显示狭窄。因而逆行造影判断输尿管器质性狭窄应慎重，仅有其上方输尿管和肾盂有相应扩张时，方能作出诊断。
膀胱：正常逆行性膀胱造影时，输尿管内不应显示有对比剂。 尿道：在男性，和排泄性尿道造影相比，逆行性尿道造影显示前尿道较宽，而后尿道较细窄，是由于尿道外括约肌收缩所致。 （三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 依摄片时间不同而分3期：①肾动脉期：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断；②肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，其中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏轮廓、大小和形态；③肾静脉期：肾静脉显影，但不很清晰。 二、CT检查 （一）平扫和增强检查 1．肾脏 平扫检查（图7-2a），在肾周低密度脂肪组织对比下，肾脏表现为脊柱两侧的圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑、锐利，偶可有浅的切迹或局部边缘外突。肾的中部层面见肾门内凹，指向前内。肾动脉和静脉呈窄带状软组织影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行。除肾窦脂肪呈较低密度和肾盂呈水样密度外，肾实质密度是均一的，不能分辨皮、髓质。若用较宽的窗宽观察，在肾脏前、后方的低密度脂肪组织内，可见向侧腹壁走行的细线状致密影即肾前、后筋膜，它们将腹膜后间隙分为3个部分，即前肾旁间隙、肾周间隙和后肾旁间隙。 增强检查（图7-2b~d），肾的强化表现取决于对比剂用量、注射速度及扫描时间。常规剂量团注法增强检查早期（相当注药后1分钟内），肾血管和肾皮质明显强化，部分强化的皮质还伸入肾实质内，形成所谓肾柱，而髓质仍呈较低密度，因而能清楚分辨出肾的皮、髓质。注药后约2分钟进行扫描，髓质强化程度类似或略高于皮质，肾盏和肾盂开始强化。5~10分钟后检查，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。 图7-2 图7-2 正常肾CT表现（肾中部层面）。 a．平扫，双肾位于脊柱两侧，呈软组织密度，边缘光滑，肾门指向前内；b~d．增强检查，早期皮质增强明显，并可见伸入实质内的强化肾柱，髓质呈相对低密度（b）；注药后2分钟，皮、髓质强化程度类似（c）；5~10分钟后，肾盏和肾盂明显强化（d）2．输尿管 平扫检查，自肾盂向下连续追踪多能识别出正常输尿管腹段的上、中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处，而盆段输尿管通常难以识别。增强检查，注入对比剂10分钟之后的延迟扫描，输尿管腔内充盈对比剂而呈点状致密影。自肾盂向下连续追踪，常能观察输尿管全程。
3．膀胱 平扫检查，膀胱易于识别，其大小、形态与充盈程度有关。充盈较满的膀胱呈圆形、椭圆形或类方形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁在周围低密度脂肪组织及腔内尿液对比下，显示为厚度均一薄壁的软组织影，其内外缘均光滑。增强检查，早期显示膀胱壁强化，30~60分钟延迟扫描见膀胱腔为均一高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面。 （二）CTA检查 CTA可清楚显示腹主动脉和肾动脉及其主要分支。CTA有不同的后处理技术，其表现有所差异。应用MIP技术，所见犹如腹主动脉造影，并可行多角度观察；SSD技术则可显示浮雕样图像；VRT则综合MIP和SSD的某些优点。 三、MRI检查 （一）平扫和增强检查 1．肾脏 常规SE序列平扫检查，在周围高信号或中等信号脂肪组织对比下，肾脏能够清楚显示，其边缘光整。T1WI上，由于肾皮质含水量低于髓质而呈较高信号，位于肾周边部并深入肾锥体之间；肾髓质为较低信号，呈多个三角形结构即肾锥体，位于肾中心部位。在T1WI脂肪抑制像上，肾皮、髓质信号差异更为显著。T2WI上，肾皮、髓质难以分辨，均呈较高信号。肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号或中等信号。肾动脉和静脉由于流空效应均表现为无信号。Gd-DTPA增强检查，肾实质强化形式取决于检查时间和成像速度，表现类似CT增强检查。 2．输尿管 T1WI和T2WI横断面检查时，自肾盂向下追踪，在周围高和中等信号脂肪组织对比下，有可能识别出正常腹段输尿管，呈点状低信号影，而正常盆段输尿管难以识别。 3．膀胱 平扫检查（图7-3），充盈膀胱在横断面上呈类圆或类方形。腔内尿液富含游离水，呈长T1低信号和长T2高信号。膀胱壁信号强度类似肌肉，因而在T1WI和T2WI上均不同于壁外脂肪组织及腔内尿液，呈厚度一致的薄壁环状影。应注意，T2WI上由于化学位移性伪影，于一侧壁可出现线状高信号影，而于对侧壁出现线状低信号影，勿误为病变。Gd-DTPA的T1WI增强检查，膀胱腔内尿液含对比剂而信号增高，然而对比剂达到一定浓度时，可呈低信号表现，这是由于其缩短T2值作用超过缩短T1值作用所致。4．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱内充盈缺损 表现病变区无对比剂充填，为腔内病变或突入腔内病变所致，包括肿瘤、结石、血块和气泡。
5．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水 多为梗阻所致，病因包括肿瘤、结石、血块或炎性狭窄。非梗阻性扩张可为先天性巨肾盂、巨输尿管或巨膀胱及某些神经源性膀胱。 6．膀胱输尿管返流 仅在逆行性膀胱造影检查时显示，表现为对比剂由膀胱返流至输尿管内，严重者造成输尿管和肾盂积水。原因较多，包括先天性异常、尿路感染、膀胱出口梗阻等。 （三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 异常所见主要是肾动脉狭窄，见于大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌肉增生等病变。不同病因引起肾动脉狭窄的部位、程度、形态和范围也不同。此外，造影检查还可发现肾动脉细小和肾动脉瘤等。 二、CT （一）平扫和增强检查 1．肾脏 肾脏常见异常表现是密度不同的肾实质肿块，较大肿块突向肾外而使肾形态发生改变。根据肿块密度可分为：①水样低密度囊性病变，无强化，见于各种类型肾囊肿；②低密度、等密度或混杂密度肿块，并有不同程度和形式强化，多为各种类型良、恶性肾肿瘤，也可为肾脓肿；③高密度肿块，常为外伤后血肿，偶见于肾囊肿出血或肾癌，后者发生强化。肾盏、肾盂常见的异常是高密度结石、梗阻造成的扩张积水及肿瘤所致的软组织密度肿块。 此外，CT检查还能发现肾脏大小、形态、位置的改变，且较常规X线检查更为清楚、准确。 2．输尿管 常见异常是输尿管梗阻所致的扩张积水，表现为输尿管明显增粗，呈水样密度。于梗阻端层面有可能发现高密度结石影或软组织密度肿块，后者可为输尿管肿瘤或周围病变累及输尿管。 3．膀胱 主要异常表现是膀胱肿块和膀胱壁增厚。与膀胱壁相连的腔内肿块可为肿瘤、结石或血块，根据病变密度、可动性及强化表现能够做出鉴别。膀胱壁增厚可为弥漫性或局限性，前者多为各种炎症或慢性梗阻所致，后者主要见于膀胱肿瘤，也可为周围炎症或肿瘤累及膀胱。易于发现较为明显的肾动脉狭窄和闭塞，而对不显著狭窄的确定仍有一定限度。
四、USG 1．肾脏 主要异常表现包括：①肾窦回声异常：内有强回声灶伴后方声影，见于肾盂结石；肾窦分离，强回声肾窦部分或全部为无回声区替代，常为肾盂积水表现；肾窦内低回声病变，后方无回声增强，可为肾盂肿瘤或血块，后者短期复查可消失。②肾实质回声异常：单发或多发边缘光滑的圆形无回声区，壁菲薄，后方回声增强、内收，见于单纯性肾囊肿和多囊肾；肾实质内低回声肿块，可为较小的肾癌或Wilms瘤等；回声不均的肿块且有无回声区，形态常不规则，为较大肾癌常见表现；以强回声为主的肾实质肿块，后方无声影，是肾血管平滑肌脂肪瘤较为特征性表现。 此外，USG检查还可发现多种先天性或获得性疾病所致的肾脏大小、形态和位置的改变。 2．输尿管 于输尿管走行部位见管状或迂曲粗大的无回声区，为输尿管积水表现，通常并有肾盂扩张。于扩张输尿管下端有可能发现梗阻原因，如后伴声影强回声灶的输尿管结石。 3．膀胱 异常表现取决于病变性质与类型：①膀胱壁弥漫性增厚并回声减低，腔内有较多点、絮状回声，见于急性膀胱炎；膀胱壁弥漫性增厚并回声增强，膀胱腔变小，则为慢性膀胱炎表现；②膀胱腔内强回声灶并后伴声影，且可随体位改变而移动，是结石的表现特征；膀胱腔内中低回声灶且可随体位而改变位置，则多为膀胱血块；③与膀胱壁相连的菜花状或带蒂的肿块，呈低回声，CDFI显示肿块周边有丰富血流信号并呈动脉血流频谱，为膀胱肿瘤表现。 第四节 先天性发育异常 泌尿系统先天性发育异常较为常见且类型繁多。这同泌尿系统胚胎发育过程复杂有关，其中包括来自不同始基的肾曲管与集合系统的连接、肾轴的旋转及肾自盆腔升至腰部，若任何阶段发生失常均可导致泌尿系统先天性发育异常。 由于泌尿系统先天性发育异常类型很多，故本节仅介绍一些最常见的类型。 一、肾脏先天性发育异常 肾脏是泌尿系统先天性发育异常最常见的部位，其包括肾脏数目、位置、形态和大小异常。 （一） 肾缺如（Renal Agenesis）CT和MRI：异位侧肾床内无肾结构，而于盆部、下腹部或膈上、下见肿块影，其密度、信号及强化形式和程度均与正常肾脏相同。
USG：肾区内无正常肾脏声像图，但在盆部或腹部其它部位可扫及一肿物，且具有类似正常肾结构的回声。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 影像学检查示肾区内无肾，而于其它部位发现肾脏，此为诊断单纯异位肾的依据。应与肾下垂及游走肾鉴别，变换体位检查，肾下垂的上下活动范围超过一个椎体高径，而游走肾位于腹腔内并有各个方向较大范围的活动。 （三）肾发育不全（Renal Hypoplasia） 又称侏儒肾，为肾实质总量减少致肾体积变小，然组织结构正常，一般为单侧性，较少见。 临床上可无症状，或有高血压、尿路结石或感染表现。 【影像学表现】 X线：平片示一侧肾影小，对侧肾影则增大；尿路造影检查示病侧肾盂、肾盏及输尿管均细小。 CT和MRI：发育不全肾脏的密度、信号及强化表现均类似正常肾，惟体积显著为小。 USG：一侧肾体积小，但回声正常，或难以识别小肾。对侧肾明显增大，形态和回声正常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 一侧肾体积小，但形态、密度、信号和回声正常，此为肾发育不全特征，诊断不难。需与慢性肾盂肾炎和肾血管病变所致的肾萎缩鉴别：前者萎缩的肾形态不规则并有瘢痕性切迹；后者血管造影显示不同类型肾动脉狭窄，而肾发育不全仅显示肾动脉细小。 （四）肾盂输尿管重复畸形 又称重复肾（duplication of kidney），较为常见。为一个肾脏分为上、下两部，并各有一套肾盂和输尿管。重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，其中与上方肾盂相连的输尿管为膀胱异位开口，当发生狭窄时导致上方肾盂、输尿管积水。【影像学表现】
X线：排泄性尿路造影可显示同一侧肾区有两套肾盏、肾盂及输尿管，并可见两支输尿管向下走行中汇合或分别进入膀胱（图7-5）。若上方肾盂、输尿管积水，则仅能显示下方的肾盂及输尿管。 图7-5 图7-5 左侧肾盂输尿管重复畸形（排泄性尿路造影） 左侧肾区可见两套肾盏、肾盂和输尿管 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 排泄性尿路造影是诊断肾盂输尿管重复畸形的首选方法，征象明确，不难诊断。然而，当上方肾盂输尿管积水时，仅有CT或MRU检查才能作出诊断。 （五）肾脏其它先天性异常 包括肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾等。 肾脏旋转不良常见，为肾门和肾盂指向前、外或后方，可以单独发生或与异位肾、马蹄肾等并存。排泄性尿路造影、CT、MRI和USG检查均可显示出这种异常。 分叶肾发生率很高，是由于胚胎时肾叶融合不全所致，显示肾表面有浅沟，浅沟处有突向肾实质的肾柱，CT和MRI检查能清楚显示这种改变。 马蹄肾（horseshoe kidney）为两肾上或下极且多为下极相互融合，状如马蹄。平片和尿路造影显示肾轴自外上斜向内下，肾盂指向前方，可并有肾积水和结石。CT、MRI和USG检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。 二、输尿管先天性发育异常 输尿管先天性发育异常中以肾盂输尿管重复畸形最为常见，已如前述。另一种畸形是输尿管膨出，此外还有先天性巨输尿管、腔静脉后输尿管、输尿管口异位等，但均较少见。影像学检查多能发现这些异常并能作出诊断。这里仅介绍较有代表性的输尿管膨出。输尿管膨出（Ureterocele）又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，常并上方尿路扩张积水。临床上无症状或有尿路梗阻、感染、结石表现。
【影像学表现】 X线：排泄性尿路造影除显示肾盂输尿管扩张积水外，特征性表现是突入膀胱内囊肿与扩张输尿管相连而犹如蛇影，囊肿即为蛇头，称为蛇头征。当囊内外均有对比剂时，囊壁为一薄的环状透亮影，若囊内无对比剂则为圆形充盈缺损。 CT和MRI：均可显示膀胱输尿管口处的薄壁环形结构，MRU表现类似排泄性尿路造影所见。 USG：见囊肿壁为纤细回声，其大小可随喷尿而改变。如囊内有结石，尚可见强回声灶并后方伴声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 排泄性尿路造影是本病的基本检查方法，具有特征，不难诊断。 三、膀胱先天性发育异常 膀胱先天性发育异常少见，包括膀胱缺如、膀胱发育不全、巨膀胱、膀胱重复畸形、膀胱外翻和膀胱憩室等。这些异常多伴有泌尿系统其它部位畸形。影像学检查能够发现这些异常及其程度和范围，有助于选择正确治疗方案。 膀胱缺如：少见，无膀胱，输尿管直接开口于尿道、阴道或腹壁。 膀胱发育不全：膀胱结构正常，仅体积明显小于正常。 巨膀胱：膀胱体积显著增大，但无尿道梗阻，肾盂输尿管可正常。 膀胱重复畸形：可以为双膀胱或膀胱分隔畸形，可并有尿道重复畸形。 膀胱外翻：为下腹壁和膀胱前壁缺如，致膀胱三角区和输尿管口暴露在外，平片显示耻骨联合分离。 膀胱憩室：先天性者少见，多为膀胱出口梗阻所致的假性憩室，影像学检查显示膀胱腔有单发或多发囊袋状突出。